**摘要**
**目的：** 评估超声引导下穿刺引流在治疗儿童阑尾脓肿中的临床疗效，并总结手术经验。
**方法：** 本研究回顾性分析了2022年1月至2025年6月期间在北京儿童医院接受超声引导下经皮引流治疗的阑尾脓肿患儿的临床数据，分析了超声引导引流的安全性和有效性，以及不同类型阑尾脓肿的关键技术要点和经验。分类变量使用卡方检验（χ²）或Fisher精确检验进行比较，连续变量使用t检验或Mann-Whitney U检验进行分析。P值<0.05被认为具有统计学意义。
**结果：** 共有90名儿童接受了超声引导下的阑尾脓肿穿刺引流，对照组为同期接受保守治疗的41名阑尾脓肿患儿。接受超声引导引流的患儿在治疗后一周内白细胞计数（7.0±2.0 vs 11.0±3.0 × 10⁹/L；t=4.0，P<0.05）和C反应蛋白水平（7.3±2.1 vs 11.3±3.1 mg/L；t=−7.6，P<0.05）下降更快，腹痛持续时间更短（4.3±1.5 vs 5.8±1.3天；t=−5.7，P<0.05），且脓肿消退更快（11.3±1.2 vs 15.7±1.1天；t=−21.1，P<0.05）。超声引导引流导致的创伤最小，术后早期和晚期并发症发生率较低。对90名接受超声引导引流患儿的超声数据进行回顾性分析，显示该医院在处理各种复杂类型的阑尾脓肿引流方面具有丰富的手术经验。
**结论：** 对于能够配合局部麻醉的儿童，超声引导下的经皮引流是一种安全有效的微创治疗方法。医生必须掌握不同类型阑尾脓肿的引流适应症和特定穿刺技术。
**1 引言**
阑尾脓肿是儿童常见的急性腹部疾病，其特征是由于阑尾化脓或穿孔导致脓液积聚并周围组织受累。大网膜和肠管包裹并粘附在阑尾上，形成炎症肿块。对于病程较长的阑尾脓肿，由于严重粘连，手术干预变得困难，增加手术创伤。对于确诊为阑尾脓肿的儿童，超声引导下的脓肿穿刺引流具有侵入性小、无辐射暴露且无需全身麻醉的优点。然而，由于儿童群体的生理特性和手术操作复杂性，以往的超声引导穿刺技术主要依赖于临床医生的经验，经常采用静态超声定位（即在超声预定的位置进行穿刺），而非实时超声引导。现有文献主要集中在引流的必要性、干预的最佳时机或引流后的管理策略（如间隔性阑尾切除术）上，对穿刺技术本身的细节关注较少。本研究旨在通过回顾性分析，评估局部麻醉下超声引导经皮引流治疗儿童阑尾脓肿的安全性和有效性，并总结不同类型阑尾脓肿的手术经验，以促进其应用。
**2 材料与方法**
**2.1 研究对象**
本研究回顾性分析了2022年1月至2025年6月在北京儿童医院诊断为阑尾脓肿并接受超声引导经皮引流或单纯抗生素治疗的患儿的临床数据。研究对象的纳入标准包括：1）年龄≤18岁；2）确诊为阑尾脓肿且无手术指征（腹痛持续超过5天或7天，无弥漫性腹膜炎或败血症休克）；3）医疗记录完整、有引流手术记录和随访数据；4）随访时间至少三个月。排除标准包括：1）阑尾切除术后发生的脓肿；2）存在其他腹腔内感染源；3）治疗未完成；4）医疗记录不完整。
**2.2 仪器与操作方法**
所有接受超声引导阑尾脓肿引流或保守治疗的儿童都由经验丰富的临床医生评估，认为不适合立即手术。超声引导下的阑尾脓肿引流手术由熟练的超声医师使用Hitachi-vision Ascendus（日立，东京）和DIT-DD70（DIT，武汉）超声机进行，穿刺针选为16G/18G（Leapmed，江苏）。操作过程中，腹部超声凸阵探头频率为（3.5–5.0）MHz，L12-5高频探头频率为（5–12）MHz，L7-3中频探头频率为（3–7）MHz。所有患者均在局部麻醉下进行手术。
**穿刺步骤：**
手术前进行腹部超声检查以确定合适的穿刺位置。患儿取仰卧位（如需会阴入路则取膝胸位或 lithotomy 位置），然后进行常规消毒和铺巾。在超声引导下，从穿刺部位向腹腔层分层注射5 mL 1%利多卡因以确保麻醉效果。在实时超声引导下，将16/18G穿刺针插入阑尾脓肿的深部或中下部，缓慢抽出脓液，并根据需要调整针的位置。当脓腔明显缩小且无法进一步抽出脓液时即可拔出针头。穿刺后进行全面腹部超声检查，确认无出血或并发症，然后进行无菌局部压迫包扎。所有接受超声引导引流的患儿均对抽出的脓液进行了细菌培养。无论是否进行引流，所有阑尾脓肿患儿均需接受全程足量抗生素治疗。两组抗生素方案均为头孢哌酮-舒巴坦联合甲硝唑或厄他培南。若治疗过程中出现阳性微生物结果，需根据药敏结果调整抗生素。
**2.3 观察指标**
收集的数据包括患者年龄、性别、体重、治疗前后的实验室参数变化、临床症状消失时间、抗生素使用时长等。还记录了穿刺操作时间、超声影像信息、术后早期并发症（如出血、肠穿孔等）和长期并发症（如肠梗阻等）。
**2.4 统计分析**
数据分析使用SPSS 27.0统计软件。所有测量数据均进行了正态性检验和方差同质性检验。正态分布的测量数据以均值±标准差（Mean±SD）表示，两组独立样本间的比较使用独立样本t检验或t'-检验（根据方差是否同质）。非正态分布的测量数据以[M (P25, P75)]表示，组间比较使用Mann-Whitney U检验。P值<0.05被认为具有统计学意义。
**3 结果**
**3.1 两组的一般特征**
超声引导穿刺组与非穿刺组在性别构成上无显著差异。穿刺组的儿童年龄较大（t=2.4，P=0.02），体重也较重（Z=2.1，P=0.03），这表明年龄是评估儿童是否适合接受超声引导局部麻醉的重要因素，因为需要更好的患者配合。此外，还应考虑脓肿大小（t=6.1，P<0.05），因为较大脓肿的儿童可能更适合超声引导穿刺。具体数据见表1。
**3.2 两组主要结果的比较**
治疗1周后，超声引导穿刺组患儿的白细胞计数（WBC）和C反应蛋白（CRP）水平降低幅度显著大于非穿刺组（t=4.0，P<0.05；t=−7.6，P<0.05）。在临床症状消失时间方面，超声引导穿刺组也显著缩短（t=−5.7，P<0.05）。部分患儿的腹痛在穿刺当天即明显缓解。然而，两组在发热症状消失时间上无显著差异（t=−1.6，P=0.11）。超声引导穿刺组儿童腹腔内脓肿消退更快（t=−21.1，P<0.05），即使初始脓肿体积较大。具体数据见表2。
**4 结论**
超声引导下的经皮引流是适用于能够配合局部麻醉的儿童阑尾脓肿的安全有效微创治疗方法。医生必须掌握不同类型阑尾脓肿的引流适应症和穿刺技术。典型图像如图1所示。图1：(1) 超声波可以显示阑尾的大致外观，该界面展示了阑尾的长轴视图。阑尾的外径为0.97厘米。(2) 腹腔内可见游离的阑尾结石。(3) 多灶性阑尾脓肿，内部有多处点状气体回声。(4) 脓肿被包裹，内部的脓液呈粘稠状。
3.5 不同位置的阑尾脓肿穿刺点选择
阑尾脓肿位于腹腔内的不同位置，因此针刺插入点的选择取决于脓肿的位置。最常见的位置是右下象限，经常向下延伸至盆腔，这使得McBurney点周围的区域成为最常使用的穿刺点。在某些儿童中，阑尾位置更接近中线或位于左侧腹部，导致脓肿集中在腹腔的左侧。在这种情况下，使用实时超声引导来选择左侧的合适穿刺点。当阑尾脓肿主要积聚在盆腔时，穿刺点会向下调整，针刺从膀胱上方的左侧或右侧进行，注意避免损伤膀胱、子宫或卵巢等重要结构。如果脓肿位于盆腔深处且无法通过腹部穿刺到达，患儿会被置于膝胸位或 lithotomy 位，以便通过直肠或会阴进行阑尾脓肿引流。典型图像如图2所示。图2：不同位置的阑尾脓肿及其穿刺点的选择。(1) 可以通过从右下腹部插入针头抽取脓液来引流右下腹部的单个脓肿腔。(2) 如果脓肿位于左下腹部，可以利用超声来定位并选择适当的穿刺点。(3) 脓肿位于膀胱后方，在超声下可见膀胱未肿大，而脓肿相对较大。(4) 对于位于直肠前方的脓肿，可以通过会阴途径进行穿刺。
3.6 复杂阑尾脓肿的超声引导穿刺技术要点
在进行复杂和特殊类型的阑尾脓肿的超声引导穿刺时，操作者必须具备丰富的经验和技术技能。阑尾脓肿有时会靠近血管（如下腹部动脉、髂血管等）、肠系膜或肠道，增加了手术难度。穿刺前需要仔细进行超声扫描，以确定血管和周围肠道结构的位置。应在实时超声引导下缓慢推进针头，确保其通过狭窄的可通路而不损伤其他重要组织。在许多情况下，阑尾脓肿不是单一腔室，可能包含多个不连通的脓肿灶，需要多次穿刺。然而，在一些儿科患者中，脓肿腔室可能以珠状模式相互连接，无论是水平还是垂直方向。对于这些情况，首先应通过超声引导将针头尖端定位到较远的脓肿中，然后进行抽吸以逐渐缩小远端脓肿，随后在持续吸力的同时实时超声引导下将针头尖端撤回近端腔室。这种方法可以最大限度地实现彻底引流，同时保持最佳的超声可视化效果。典型图像如图3所示。图3：复杂阑尾脓肿的处理。(1) 阑尾脓肿较大，靠近下腹部动脉和髂血管。(2) 在超声引导下，针头在避开髂血管和肠管等关键结构的同时前进。(3) 一系列纵向排列的阑尾脓肿，两个脓肿腔室之间有连通。(4) 来自图3中的同一患者，针头依次穿过所有脓肿区域，优先抽吸底部脓肿，然后再逐渐撤回针头。(5) 一系列横向排列且相互连接的珠状阑尾脓肿，此时针头的可视性较差；箭头指示针头位于脓肿腔室的远端。(6) 来自图5中的同一患者，完成远端脓肿的抽吸后，针头撤回，现在针对近端脓肿。
4 讨论
阑尾脓肿是由于阑尾炎症引起的腹腔内局部脓液积聚，表现为具有明确边界的独立炎性肿块（2）。在急性阑尾炎的儿童中，阑尾脓肿占病例的2%-10%（1）。一项全球疾病负担研究显示，2021年0-19岁儿童中新增阑尾炎病例450万例，其中复杂阑尾炎（包括脓肿）占了相当大比例，导致了更重的疾病负担（3）。一项芬兰多中心研究报道，有阑尾周脓肿的儿童中阑尾肿瘤的发病率高达14.3%，明显高于单纯阑尾炎（1.5%）（4）。早期诊断和治疗儿童急性阑尾炎对于减少阑尾脓肿的发生至关重要。然而，由于青少年的生理和发育特征以及他们表达症状的能力有限，脓肿往往在寻求医疗帮助时已经形成，因此需要安全有效的治疗方法来最小化疾病相关伤害。
伴有阑尾周脓肿的急性复杂阑尾炎在治疗上更具挑战性，通常需要更综合的治疗方案。根据患者的具体情况，可以选择保守治疗或手术治疗，但最佳干预时机仍有争议（2）。2017年的一项系统评价分析了早期与延迟阑尾切除术对于阑尾脓肿的死亡率和并发症的影响，但该研究由于样本量只有40例而未能得出明确结论（1）。一般来说，早期急性复杂阑尾炎（症状持续时间≤72小时）更适合手术干预。相反，晚期急性复杂阑尾炎（症状持续时间>72小时）或伴有阑尾周脓肿的情况通常采用保守治疗，包括经皮脓肿引流和抗生素治疗。这种方法主要是基于长期存在的阑尾脓肿常常导致肠粘连和包膜形成的事实。在这种情况下，手术干预可能导致无法控制的出血、肠道损伤、术后腹腔内感染、粘连性肠梗阻的发生率增加，甚至肠瘘，给患者带来更大的痛苦（5, 6）。
对于无法早期进行阑尾切除术的儿童，充分的脓肿引流至关重要。可以通过手术清除脓肿或导管引流，但这需要患儿接受全身麻醉，这对父母和患儿都带来了更大的疾病负担。因此，如何以更微创的方式实施脓肿引流成为临床医生的关键关注点，已经尝试了许多方法。近年来多次报道了用于阑尾周脓肿的内镜逆行阑尾炎疗法（ERAT），但大多数病例均为个案报告，缺乏大规模数据（7, 8）。在内镜超声（EUS）引导下，可以对盆腔脓肿进行引流。Li等人（9）报告了使用这种技术成功治疗六名阑尾脓肿患者，穿刺点选在结肠或直肠。然而，需要注意的是，目前没有关于这些方法用于儿童阑尾脓肿治疗的大规模病例报告。此外，这些方法可能带来即时或长期的肠道穿孔风险，需要积极的临床监测（10）。
经皮引流技术（包括CT或超声引导）已成为治疗腹盆腔脓肿的一种微创替代方法，与传统手术相比具有更低的死亡率和并发症发生率，并且比内镜超声更易于实施（1, 11）。这种技术最初用于成人，逐渐扩展到儿童复杂阑尾炎的治疗（如阑尾脓肿或蜂窝织炎）。对于这一特殊儿科群体，在选择治疗方法时应考虑CT的辐射暴露问题，而超声引导下的阑尾脓肿引流对儿童来说创伤较小。关于儿童超声引导引流阑尾脓肿的先前报道较少，可能是由于患者配合度低、超声成像标准化困难或超声技师仅进行定位而不进行穿刺操作等原因。在我们医院的超声科，我们进行实时超声引导下的阑尾脓肿引流，由同一医生负责引导和穿刺。所有操作均在局部麻醉下完成，取得了满意的结果，并缩短了儿科患者的总体保守治疗时间。
从我们的经验中得到的关键教训如下：① 术前的全面评估：患儿必须能够配合局部麻醉，并有合适的穿刺通路。② 超声引导下的局部浸润麻醉：麻醉应延伸至腹膜层，以减少穿刺过程中的疼痛。③ 灵活的穿刺点选择：穿刺点不限于右下腹部。④ 实时超声引导：在整个过程中针头应始终可见，以避免附带损伤并确保充分抽吸脓液。⑤ 对于复杂阑尾脓肿：遵循“先远端再近端”的穿刺原则，以确保最佳的可视化和效果。
本研究是一个回顾性的单中心分析，本质上受到潜在的选择偏倚和数据完整性限制的影响。此外，由于实际临床入院模式的影响，保守治疗组和穿刺组之间的样本量分布不平衡，可能导致结果出现偏倚。鉴于这些限制，我们中心随后启动了一项大样本前瞻性随机对照试验，以进一步验证当前的研究结果，旨在提高证据水平并增强临床适用性。总之，对于能够配合局部麻醉的儿科患者，超声引导下的脓肿抽吸是一种安全有效的微创治疗方法。医生必须熟练掌握不同类型阑尾脓肿的引流指征和具体的穿刺技术。然而，需要注意的是，全程充足的抗生素治疗对于控制感染也是必不可少的，因为这种联合治疗可以显著缩短儿科患者的恢复时间（12）。
