摘要
引言与问题陈述
神经内科住院医师经常需要将即兴的医学生教学融入到他们的临床工作中，然而很少有资源能够以高效的形式结合内容和教学指导。住院医师本身也在学习中，可能会对教学感到焦虑，再加上识别和解决学生学习需求的额外认知负担，这种焦虑感会更加严重。我们开发了一种引导式工作表工具，使高效、有效的临床神经内科教学变得易于忙碌的住院医师使用。
目标
我们试用了4份关于核心神经内科主题的自我指导工作表，并考察了学生的学习情况和住院医师的教学体验。我们的目标是：（1）展示学生知识获取、保留和满意度的提升；（2）展示住院医师在住院服务中的教学舒适度、效能和/或效率的提高。
方法与课程设计
我们设计了4份工作表：缺血性中风基础、脑部磁共振成像解读、颅内出血和癫痫发作。住院医师被要求指导学生填写部分空白的工作表，同时参考已完成的“模板”，并在发现知识空白时提供针对性的教学。通过课前、课后以及课后两周的测验来评估学生的学习情况。通过对住院医师进行半结构化访谈，了解他们使用该工具的教学体验。
结果与评估数据
6名住院医师共为27名医学生提供了47次教学。学生的学习成绩在课后立即提高（课前平均分为1.24/3 ± 0.92，课后平均分为2.75/3 ± 0.49，p < 0.001），并且在两周后仍然保持这一水平（课前平均分为1.24/3 ± 0.92，课后平均分为2.47 ± 0.61，p < 0.001）。住院医师认为该工具提高了他们的临床教学效果，访谈中提到的主题包括减少即兴教学的压力、改善基础知识传授、微学习的有效性以及自我效能感的提升。
讨论与经验教训
引导式工作表提供了教学内容，可以帮助住院医师提供有效的临床教学，同时提高他们的教学舒适度和自我效能感。将这些工具扩展到其他高效率的教学主题上，可能为住院医师在临床环境中的教学提供更多支持。
引言与问题陈述
随着医学院入学人数的增加、班级规模的扩大以及教师可用时间的减少，住院医师在神经内科轮转期间作为教师的角色变得越来越重要，同时他们还要应对住院服务中患者数量增多和病例复杂性的挑战。因此，住院医师处于一个独特且可能引发焦虑的境地——他们需要教授自己尚未完全掌握的主题。培训生经常认为教学是他们工作的重要部分，但也表示感到被临床任务压得喘不过气来，且没有准备好担任教师。虽然有许多以学习者为中心的临床教学结构（如“一分钟导师”、“SNAPPS”和“SPICES”），但这些结构仅提供程序性指导。虽然有针对神经内科实习教师的内容指导，但从已经让学生感到复杂的领域中提取高效率的学习点对尚未理清自己知识框架的住院医师来说极具挑战性。我们假设开发一个简单、用户友好的教育工具，专注于易于理解的基本框架，可以有效地传递高效率的学习点。虽然填空式工作表在其他亚专业中已被证明有效，但据我们所知，它们在神经内科领域尚未被研究过。因此，我们设计了可以直接在住院神经内科服务中使用的引导式工作表，并考察这些工作表是否有助于住院医师教授核心内容，同时提高他们在即兴临床教学中的舒适度和自我效能感。
目标
我们试用了4份关于核心神经内科主题的自我指导工作表，并考察了学生的学习情况和住院医师的教学体验。我们的目标是：（1）展示学生的满意度和学习效果（即Kirkpatrick分类中的第1和第2级）；（2）评估这种教学工具对住院医师在繁忙临床环境中教学体验的影响。
方法与课程设计
我们定义“引导式工作表”为一个预先制作好的框架，用于教授神经内科轮转中的核心内容，其中包含预先填充的部分和供学习者填写的空白空间。住院医师可以使用这个框架指导学生完成学习过程，必要时可以参考已完成的答案键（见图1-4）。我们设计了4份工作表，涵盖医学生经常要求的内容，这些内容与耶鲁医学院的核心神经内科实习课程一致：（1）缺血性中风基础；（2）颅内出血；（3）脑部磁共振成像解读；（4）癫痫发作。内容来源于临床文献、当地专家意见和美国神经病学学会的连续性教学资源。工作表由一名四年级住院医师（C.M.L.）制作，并由神经内科实习主任（J.D.）审核，以确保内容的准确性和一致性。
教学指导
教师被要求让学生选择教学主题并控制教学的节奏和方向。教育者被告知无需事先准备，因为该工具旨在灵活适应学习者的需求。鼓励教师让学生尝试自己填写工作表中的空白部分，只有在他们遇到困难时才提供帮助。建议教师鼓励学生提问，并利用这些问题来引导教学流程和结构。教师可以选择只关注引导式工作表的部分内容，或者完整完成整个工作表。学生可以在课后保留填写好的工作表以供参考和进一步个人学习。
住院医师招募
引导式工作表和答案键的纸质副本被放置在住院医师的工作室中。所有高级住院医师都通过电子邮件和每月的住院医师会议了解了这项研究和工作表的使用情况。参与是自愿的。C.M. Lambert随时可以回答疑问并进一步指导住院医师。当住院医师选择在教学中使用工作表时，鼓励他们邀请任何在场的学生参与；因此，有些课程可能会包括来自普通住院病房、神经科重症监护病房、中风病房和儿科病房的学生，每节课的学生人数通常在1-5人之间。课程没有预先安排，持续时间根据学生的学习需求和参与度来确定。课程主题由住院医师和学生共同决定。参与教学不提供任何报酬。
学生招募与数据收集
所有学生都被提供了参与数据收集的机会，尽管参与教学并不以同意研究为条件。如果学生通过二维码同意参与，他们会被引导至课前测验。参与的学生（根据我们机构的课程结构，通常是二年级或三年级医学生）需要完成课后测验和调查，如果愿意的话还可以提供电子邮件地址以参与两周后的学习效果评估测验。所有测验都链接到一个由学生生成的匿名唯一标识符。数据在Qualtrics平台上匿名存储。没有收集任何学生的个人信息。
学生满意度评估
课后测验完成后，参与学生被要求完成一份包含5个问题的李克特量表满意度调查，调查结果在Qualtrics中匿名记录。学生需要对以下5个陈述选择“同意”、“中立”或“不同意”：（1）我认为这个工具有效；（2）我喜欢填写这个框架；（3）这是一种高效的学习方式；（4）我未来可能会再次参考这个框架；（5）我希望未来能以这种格式学习其他主题。“同意”得1分，“中立”得0分，“不同意”得-1分，总分5分表示对所有陈述都同意，0分表示对所有陈述都持中立态度，-5分表示对所有陈述都不同意，表示满意度最低。
学生学习评估与数据分析
知识测验由作者根据引导式工作表的内容开发（见附录2-5）。为了便于在繁忙的服务中完成测验，每份测验限制在3个问题以内。使用Wilcoxon符号秩检验比较了课前（t1）和课后立即（t2）的分数，以及课前和课后两周（t3）的分数，因为后测分数和前后数据分布不均。对于t1与t2以及t1与t3的子组比较，α值为0.05。当存在多个比较时，使用了Bonferroni校正后的α值（α’ = αk = 0.017）。数据分析在R语言中进行。
教学后访谈与定性分析
在研究期间至少进行过一次教学的住院医师有机会接受由教育主管住院医师（C.M. Lambert）进行的半结构化访谈。访谈在预定的时间通过电话在私人场所进行。访谈者提出了4个核心问题，并根据需要提出澄清性问题以确保理解的准确性：（1）在使用这些框架之前，你对进行非结构化的即兴教学有何感受？；（2）教学在你的住院服务日中占什么位置？；（3）你觉得这些框架模板有用吗？如果有用，具体体现在哪里？；（4）你未来会对这些框架进行哪些改进，还有哪些主题你觉得用这种方式讲解会有帮助？访谈记录被转录、去标识化，并使用NVivo软件平台存储。每份访谈记录分别由两位作者独立编码，随后进行迭代审查以达成共识。在第四次和第五次访谈之间没有出现新的主题。鉴于两位作者都参与了工作表的开发，在主题分析中特别注意了潜在的偏见问题，尽管我们也认识到在进行访谈和分析时具有深厚的背景知识优势。此外，作为教育主管住院医师的C.M. Lambert在接收来自其他住院医师关于各种教育计划的反馈方面有丰富的经验。
标准协议批准与注册
该研究获得了耶鲁大学机构审查委员会的批准，并被认定为豁免项目（研究编号2000036183）。研究和学生同意书获得了耶鲁医学院审查学生参与研究的委员会的批准。本研究未获得资金支持。研究遵循了STROBE观察性研究检查清单。
结果与评估数据
2023年至2025年间，这些引导式工作表在神经内科实习期间被使用，24名神经内科和儿童神经内科住院医师（三年级至五年级，包括C.M.L.）中有6人使用了该工具，共为27名医学生提供了47次教学。除了C.M. Lambert外，还有5名住院医师接受了访谈。访谈中出现的代码/子主题被归纳为以下三类/父主题：（1）教学体验；（2）工具的实际应用；（3）工具反馈。主题、子主题和代表性引语列在表1中。
表1：住院医师访谈中的主题和示例引语
| 父主题 | 定义 | 示例引语 |
| --- | --- | --- |
| 教学体验 | 住院医师对教学工作的描述 | “我觉得不太自在。如果我要讲课，总是必须……提前计划。” |如果让我即兴进行教学，实际上我能够自如教授的主题非常有限。“……我在谈论一个主题时，有时会想起还有另一个概念应该在讲解过程中提到。”在使用这种教学辅助工具之前，很难了解每个学生的基础水平……比如，我应该讲到什么程度才合适？关于安排教学时间的挑战：“不幸的是，由于轮班要求，很多教学都是非正式的……我通常在下午尝试进行更正式的教学，但只有少数几天时间适合这样做。”
这种工具在实际使用中的表现，以及居民在使用后作为教师的能力提升情况。灵活使用该工具：“即使我没有时间解释每一个概念，学生们也可以保留这些表格用于自学，从这个角度来看，它确实很有帮助。”“有了这种辅助工具，我更容易偏离主题并提出有趣的观点。”将教学作为学习的一种方式：“有一个有用的指导框架可以帮助我教学，同时也能巩固我自己的知识。”“它让我想起了那些可能会忘记的具体要点。”提高自我效能感：“我已经使用这种辅助工具很多次了，现在即使没有它，我也能独立完成教学。”学生们从第二天或第三天开始就能熟练应用TOAST标准来进行查房。“首次癫痫发作……这个话题让我在讲解不同表现和需要注意的事项时容易显得杂乱无章，而这种辅助工具让我能够更加系统地讲解。”
针对学习者的个性化调整：“我认为它很有帮助，因为它为我提供了一个大纲，我可以根据学生的知识空白来填充内容。”“对于知识储备较多的学生来说，这个辅助工具提供的信息和结构足以让我进行大量的即兴教学；而对于神经学知识较少的人来说，它则是一个很好的背景介绍。”理解微学习的力量：“有些情况下，学生会说‘我希望我能学习关于神经影像学的内容’，但在新生儿重症监护室非常忙碌的日子里，我仍然可以给他们提供这份工作表。”“如果我们午餐前有一些时间，那么快速浏览一下这份中风工作表会很有帮助。”在查房开始前我有额外的10分钟，我会利用这段时间快速讲解一下……这样你可以集中注意力，高效地学习，不会忘记内容，而且能在短时间内学到很多东西。”
关于辅助工作表的反馈：居民们认为这种结构有助于教授医学生基础知识，使他们能够有条理地做笔记和学习。这种工具还扩展了教学范围，并为未来的教学指明了方向。“有很多主题都可以通过它得到帮助。”学生们可以异步学习，并且可以提供答案。它给人一种安全感，因为它是一个已经被使用过的结构，我可以在此基础上添加自己的临床知识。不过，他们认为这种工具的可用性还有待提高，需要让更多人了解它的存在。有人提出了建设性的批评意见，比如关于时间安排的记忆法，但认为解释超急性MRI背后的原理会更有帮助。也有人建议改进某些内容的呈现方式，比如提前告诉学生关于高级中风检查的信息，让他们有所了解。
总体而言，居民们认为这些指导性工作表很有帮助，他们欣赏其提供的基本结构，并且学生也表现出较高的参与度。然而，他们指出人们对这种工具的了解不足，这可能是其广泛应用的一个障碍。在征求建设性反馈时，居民们提到一些内容可以通过预先填充的方式改进教学效果（例如，关于高级中风检查的信息）。学生满意度调查显示，平均满意度为4.49/5。参与调查的学生（n=27）完成了46次t1、41次t2和19次t3测试（分别涉及缺血性中风、癫痫和MRI）。数据显示，从t1到t2的分数有显著提高（n=41对，V=666，pα≤0.017 < 0.001），而在t2和t3之间的比较中，分数略有下降但仍然具有统计学意义（n=19对，V=165，pα≤0.017 < 0.001）。
讨论与经验教训：我们的研究结果提出了一种实用的方法，有助于填补繁忙的神经科住院医师在医学教育理论与实践之间的差距。指导性工作表对学生的学习效果显著，减轻了他们最初对即兴临床教学的焦虑和不安。此外，这些工作表通过针对实时发现的知识空白进行探究式教学，提高了居民在即兴教学中的信心，并影响了后续的教学行为。尽管没有与对照组直接比较，但这些工作表达到了令人满意的预期，对学生学习有效（Kirkpatrick等级1和2）。基于这些积极的初步结果，我们计划继续开发更多涵盖核心神经学内容的工作表，并根据反馈进一步完善这些工具。然而，尽管选择使用这些工作表的居民认为它们有效，但在整个研究期间它们的使用率相对较低。这可能与我们的项目主要招募了资深住院医师有关，因为他们通常负责指导医学生的住院临床教学。我们在早期设计研究时也调查了初级住院医师使用这种工具的意愿和感受，但未来如果能够对更多初级教师进行更全面的评估，将会有更多启示。此外，我们没有调查住院医师选择使用该工具的原因，也没有采访那些不使用它的医生，因此可能是因为对医学教育最感兴趣或对自己教学能力最不自信的医生选择了参与研究。
我们认识到这些结论存在方法学上的局限性。首先，用于引导半结构化访谈的脚本虽然简洁但信息丰富且具有探索性，但事先没有进行试点测试，因此不能确定所有住院医师都理解“即兴讲解”和“辅助工作表”等术语的含义。我们在访谈中使用了“辅助工具”一词来描述这种学习方法，但没有明确跟踪学生随着轮班进展对工作表的依赖程度。其次，我们没有记录访谈时长或工作表的完成情况，因为这些应该是根据学生需求灵活调整的，但这些数据本可以提供更多关于工作表适用性的信息。最后，我们在试点研究中只提供了4个核心神经学主题，这可能限制了教师解决其他学生学习需求的能力。未来，我们希望采访使用过该工具的学生，因为他们是关键的利益相关者。我们的初步积极发现指出了许多潜在的未来发展方向，例如建立一个更大的工作表库，以满足更广泛的学生需求，并根据美国神经病学学会的课程指南进行调整。进一步的纵向随访访谈可以明确住院医师是否已经改变了教学方法，以整合这些指导性工作表（Kirkpatrick 3级）。29 更广泛地说，我们希望最终能够了解提高临床神经学内容的可访问性是否能够显著提高学生的学习积极性。总之，我们的研究结果提出了一种方法，帮助教育者在繁忙的临床环境中有效地吸引学生，并增强他们作为教师的信心。这项概念验证研究为这些工具的进一步开发和验证奠定了基础，从而培养神经学领域最宝贵的资源——那些充满热情的临床教师。
