凯伦·弗洛雷斯·罗萨里奥（Karen Flores Rosario）、梅尔纳·侯赛恩（Merna Hussien）、菲尼克斯·格罗弗（Phoenix Grover）、考特琳·维特（Courtlyn Witte）、里查·阿加瓦尔（Richa Agarwal）、詹娜·斯科沃隆斯基（Jenna Skowronski）、约翰娜·奎斯特-尼尔森（Johanna Quist-Nelson）、米歇尔·M·基特尔森（Michelle M. Kittleson）、雷切尔·佩拉加洛·乌鲁蒂亚（Rachel Peragallo Urrutia）、梅琳达·B·戴维斯（Melinda B. Davis）、乔安娜·M·乔利（Joanna M. Joly）、达娜·斯皮尔斯（Dana Spears）、朱莉娅·阿尔瓦伦加·法贡德斯·库托（Julia Alvarenga Fagundes Couto）、杰罗姆·杰弗里·费德西普尔（Jerome Jeffrey Federspiel）、梅利莎·A·道伯特（Melissa A. Daubert）
美国北卡罗来纳州达勒姆市杜克大学医院医学系心脏病科
**摘要**
对于心肌病和心律失常患者来说，基因检测变得越来越普遍，建议对携带致病或可能致病变异的一级亲属进行级联筛查。因此，越来越多的育龄女性被检测出携带与心肌病和心律失常相关的基因突变。了解基因型——尤其是那些有强烈家族史的女性——可能影响生育计划，并指导干预措施以降低妊娠相关风险。本文概述了当前的心肌病遗传情况，并讨论了受影响女性的妊娠相关问题。我们探讨了现有妊娠风险分层模型的局限性，并强调了多学科妊娠心脏团队在优化母婴结局中的作用。此外，我们还回顾了考虑妊娠的基因阳性女性的咨询要点，包括孕前计划、植入前基因检测、产前监测和分娩计划。最后，我们提出了产后管理的建议，并提供了相关案例以指导这一日益增长人群的临床护理。
由于现代测序技术成本大幅降低、保险覆盖范围扩大以及直接面向消费者的营销策略，基因检测在心血管疾病（CVD）患者中的可用性正在不断增加。同时，已知会导致心肌病的基因变异数量也在不断增加，比以往任何时候都有更多的患者知道可能导致未来疾病的变异。对特定表型的CVD进行基因检测以及对受影响个体的家族进行级联筛查，可以提供关于可能表型的信息，并成为基于家族的风险评估和预防工具。
1. 心血管疾病是美国可预防的孕产妇死亡的主要原因之一，其中高达40%的死亡与心肌病有关。
2. 妊娠是一种血液动力学压力较大的状态，具有心肌病遗传倾向的女性因此更容易发展出相关表型。
3. 鉴于越来越多的基因阳性个体被发现，以及妊娠期间因心血管疾病导致的孕产妇发病率和死亡率不断上升，提供明确的指导对于弥合这一差距和改善母婴结局至关重要。
随着对心血管疾病遗传因素了解的加深，育龄女性越来越多地接受针对心血管疾病的特定基因检测，无论是因为个人病史还是由于家族史阳性及已知家族变异。此外，之前经历过围产期心肌病（PPCM）并发症的女性也可能根据最新建议接受了基因咨询和检测。
在上述情况下，向患者解释计划或进行中的妊娠的潜在风险可能具有挑战性。目前可用于这些讨论的数据很少，基因检测结果也没有整合到现有的工具中，如妊娠期心脏病研究II（CARPREG II）评分系统或修改后的世界卫生组织（mWHO）分类系统。具体挑战包括如何管理意义不明确的变异（VUS）、何时重新检测，以及如何在妊娠期间对无症状的基因阳性/表型阴性（GP/PN）女性进行咨询和风险分层。妊娠心脏团队包括产科医生、母胎医学专家、心脏病学家、心血管遗传学家、麻醉师和遗传咨询师，在将家族史和遗传信息纳入全面的孕前咨询和护理计划中发挥着重要作用。
**心肌病的遗传机制和遗传方式**
遗传性心肌病通常以常染色体显性模式遗传，受影响个体的病理变异为杂合子状态，杂合性足以引发疾病。因此，一级亲属（包括父母、兄弟姐妹和孩子）有50%的概率携带相同的变异。尽管许多受影响个体有患病的父母，但病理变异也可能在患者新发。
其他遗传方式虽然较少见，也参与了心肌病的发生。常染色体隐性遗传发生在个体仅在双等位基因都为致病性时。例如，由JPH2和TNNI3变异引起的隐性扩张型心肌病（DCM），以及由Naxos病变异导致的纳克索斯病（Naxos disease），后者表现为致心律失常的右心室心肌病（ARVC），伴有掌跖角化症和羊毛样毛发。
心肌病罕见情况下遵循X连锁遗传，X染色体上的半合子致病性变异主要影响男性，而女性携带者可能表现出较轻的表型。例如，杜兴氏肌肉营养不良（Duchenne muscular dystrophy，DMD）由DMD变异引起，女性携带者的DCM风险增加。此外，线粒体基因组变异也可导致心肌病，但这受异质性的影响，即单个细胞或组织中存在多种线粒体基因变异。
遗传的复杂性还受到表达变异性和不完全外显率的影响。表达变异性是指具有相同致病变异的个体间临床表现的广泛差异，从无症状到严重疾病都有。不完全外显率可以解释为什么一些携带致病变异的个体从未发展成心肌病。这些特征因基因而异：例如，LMNA相关心肌病的外显率为90%至95%，而MYBPC3变异的终身外显率约为55%。
随着基因检测的普及，识别出患者体内的致病变异对家庭管理具有重要意义。对于已知的致病变异，美国医学遗传学和基因组学学院建议对一级亲属进行级联基因检测。级联检测有助于发现具有家族变异且可能罹患心肌病的亲属，这些人可以从早期监测和预防性护理中受益。
根据患者的具体表型，建议为每种遗传性心肌病类型提供孕前咨询、妊娠护理和产后护理，具体建议需根据患者的表型严重程度定制。
**妊娠期心肌病的临床表型和结局**
建议以下各亚型的遗传性心肌病患者接受妊娠心脏团队的孕前咨询、妊娠护理和产后护理：
**致心律失常性心肌病（ACM）**
ACM的命名从ARVC更改，以包括右心室心肌纤维脂肪化以外的左心室（LV）受累。这种纤维脂肪化使患者易发生室性心律失常、心室功能障碍和猝死。ACM的诊断基于一系列标准，包括临床表现和影像/组织特征。大多数ACM以常染色体显性模式遗传，约50%至60%的患者具有与心脏桥粒相关的致病变异。这些变异的外显率不完全（年龄相关的外显率在50%至60%之间），表达变异性也各不相同。最常见的致病变异位于桥粒基因（PKP2、DSP、DSG2、DSC2和JUP），其中PKP2变异最为常见。
**肥厚型心肌病（HCM）**
致病变异位于肌节基因（MYBPC3、MYH7I、TNNI3、TNNT2、TPM1、MYL2、MYL3、ACTC1）。
**扩张型心肌病（DCM）**
致病变异位于TTN、LMNA、BAG3、DES、FLNC、MYH7、PLN、RBM20、SCN5A、TNNC1、TNNT2、DSP。
**围产期心肌病（PPCM）**
对于未发现变异的情况，建议在后续妊娠中进行监测和基因检测。
**基因阳性、表型阴性（GP/PN）**
对于这类患者，建议进行常规的孕前咨询和随访。
**妊娠期间的管理建议**
妊娠期间的生理压力因素（包括肾上腺素活性增加和血液动力学负荷）可能增加心律失常的风险。因此，携带ACM的孕妇被认为更容易发生心律失常、心室功能障碍和妊娠耐受性较差。ACM通常被归类为mWHO II–III级，CARPREG 0至1评分根据心室功能障碍和既往心律失常情况进行评估。先前的研究指出，妊娠晚期和产后是室性心律失常的最高风险时期。
**遗传咨询和检测**
建议所有女性在考虑妊娠前接受遗传咨询和检测。
**结论**
根据患者的临床表型，对不同亚型的遗传性心肌病进行分类，考虑到某些基因变异的表型重叠。单个基因变异可能影响多个细胞通路，导致异质性的临床表现。例如，肌节基因中的致病变异与扩张型和致心律失常型心肌病的临床表现相关。
总之，对于携带致病变异的孕妇，了解其家族史和基因状况对于制定合理的妊娠管理和护理计划至关重要。根据患者的具体表型严重程度，妊娠心脏团队可以提供个性化的建议。在LVEF降低、III/IV级心力衰竭或症状变化的患者中，可能需要更频繁的监测，可能每月一次，并使用24小时动态心电图（ECG）进行监测。**
**肥厚型心肌病（HCM）**
肥厚型心肌病（HCM）是一种以左心室（LV）壁任何部分肥大为特征的疾病，这种肥大不能由异常的心肌负荷状况或心肌梗死解释。大约70%的HCM患者存在主动脉下肌肉阻塞，这种阻塞可能由运动诱发或加重。HCM是最常见的单基因心脏疾病，在妊娠期间管理上存在独特挑战。从遗传学角度来看，HCM通常归因于肌节基因MYBPC3和MYH7的致病性变异，这两个基因占病例的大部分。其他肌节基因——包括TNNI3、TNNT2、TPM1、MYL2、MYL3和ACTC1——则导致较少比例的病例，通常占遗传负担的1%到5%。HCM的病理生理机制现在已更加清晰，针对肌节HCM的新疗法在临床护理中越来越普遍使用，这使得妊娠相关的考虑变得更加重要，因为越来越多的HCM患者身体状况良好，能够怀孕。妊娠期间的血液容量和每搏输出量增加会导致轻微的LV扩张，并降低流出道压力梯度，尽管全身血管阻力有所下降。然而，前负荷减少、心动过速或过度血管扩张可能会加重流出道阻塞，应予以避免。
一般来说，HCM患者能够较好地耐受妊娠，总体孕产妇死亡率为0.2%，非梗阻性和梗阻性HCM之间的结局没有差异。HCM属于WHO分类II-III级风险；尽管CARPREG II研究将LV流出道阻塞（LVOTO）和心室功能障碍确定为不良预测因素，但它没有纳入在专门妊娠队列中验证的HCM特异性风险因素。2025年的一项倾向匹配分析显示，有妊娠史和无妊娠史的HCM女性在10年内的全因死亡率没有显著差异。早期队列数据也支持这一结果。在一项涉及127名女性（共271次妊娠）的研究中，不到10%的女性出现症状恶化。然而，罕见的并发症可能发生，尤其是在那些有严重肥厚、高LV压力梯度（超过100 mm Hg）或有严重心律失常个人或家族史的女性中，这强调了个体化风险评估、多学科护理和有胎儿监测的计划分娩的必要性。
对于LVOTO患者，当前共识建议在必要时在妊娠前进行心肌切除术，维持正常的血容量，并避免使用可能具有致畸性的心脏肌球蛋白抑制剂。如果这些手术在妊娠前未进行或在妊娠期间发生LVOTO，则应在LVEF正常的孕妇中考虑使用β阻滞剂或钙通道阻滞剂。HCM患者的产时血流动力学管理重点在于及时使用血管加压素治疗低血压（首选苯福林）以及补充血容量以维持前负荷；对于LVOTO严重的患者，应考虑手术阴道分娩以减少长时间Valsalva动作带来的血流动力学影响。妊娠总体上可以被HCM患者良好耐受。
**扩张型心肌病（DCM）**
扩张型心肌病（DCM）定义为在无异常负荷状况或足以导致心室重塑的严重冠状动脉疾病的情况下，左心室或双心室出现扩张或收缩功能障碍。DCM的主要遗传因素包括TTN基因的截断变异（约占病例的15%到25%）和LMNA基因的致病性变异（约占4%到7%）。除了这些基因外，其他一些基因也有明确的或强有力的因果关系证据，包括BAG3、DES、FLNC、MYH7、PLN、RBM20、SCN5A、TNNC1和DSP（表1）。2023年欧洲心脏病学会（ESC）指南将非扩张性LV心肌病作为一个独立实体，包括非缺血性LV瘢痕形成、脂肪替代或无瘢痕的全球性LV运动迟缓。由于缺乏针对DCM的妊娠特异性数据，我们目前根据DCM的相关信息来推导妊娠相关的考虑。
妊娠期间，DCM患者的心力衰竭风险增加。由于妊娠期间血液容量的变化，DCM患者需要调整指南指导的药物治疗（GDMT），因为这些药物可能具有致畸性，这会进一步增加病情恶化的风险。与健康对照组和其他心脏疾病患者相比，DCM患者发生严重心血管事件（心力衰竭、心律失常和死亡）的比例显著更高。北美大型登记数据显示，在非PPCM（非扩张性LV心肌病）患者中，39%的妊娠出现重大不良心血管事件，高风险组的孕产妇死亡率达到7%。在这些登记中，妊娠前LVEF<50%是预后的最强预测因子，与更高的心力衰竭发生率、进一步的心室功能下降和孕产妇死亡率相关。
目前WHO将LVEF介乎30%到45%之间的中度心室功能障碍的DCM患者归类为高风险组（III级）。在这种情况下，不推荐妊娠，需要妊娠心脏团队的密集监测。那些LVEF<30%或NYHA功能分级III/IV级症状的患者被视为WHO IV级，这意味着这些患者的孕产妇死亡风险和严重并发症风险极高，妊娠风险极高，不建议妊娠。如果擅自继续妊娠，建议在三级医疗机构进行妊娠心脏团队评估，并至少每月进行一次随访。
DCM孕妇的随访取决于心肌病的严重程度、症状和药物调整的需要。然而，2025年欧洲指南建议低风险患者每3个月进行一次NT-proBNP、ECG、超声心动图和24小时Holter监测。WHO II级患者每两个月进行一次临床评估，WHO III级患者每月进行一次。
**妊娠期间的DCM和临床心力衰竭治疗**
妊娠期间DCM和临床心力衰竭的治疗重点在于控制血容量（利尿剂）、减轻后负荷（如硝酸盐、肼苯哒嗪）、控制心律（如β阻滞剂、地高辛）以及必要时的抗凝治疗。
**围产期心肌病（PPCM）**
PPCM定义为在妊娠末期或分娩后数月内出现的心力衰竭（LVEF<45%），且之前没有已知的心脏功能障碍。PPCM在非洲裔美国女性中的发病率高于欧洲裔女性，在海地和尼日利亚人群中更是显著更高。大约15%的PPCM患者与DCM具有共同的遗传倾向，其DCM基因（如TTN、FLNC、DSP、MYH6、MYH7和BAG3）存在截断性功能丧失变异。一项针对469名PPCM患者的研究发现，超过10%的患者携带TTNtvs变异，这与较低的心射血分数相关，但在PPCM发生时间、合并先兆子痫或临床恢复率方面，不同截断变异之间没有显著差异。尽管对PPCM的遗传基础的认识日益增加，但最近的研究显示只有11%的PPCM患者接受了遗传学评估。目前建议所有PPCM患者接受遗传咨询和检测。2025年欧洲指南建议禁止PPCM且持续存在LV功能障碍（EF<50%）的女性再次妊娠；即使在LV功能恢复（EF≥50%）的女性中，仍存在复发性LV功能障碍、危及生命的心律失常和罕见的孕产妇死亡风险。因此，在下次妊娠前建议进行基线超声心动图检查、利钠肽水平检测和临床评估。
**妊娠期间的后续管理**
妊娠期间的PPCM患者随访取决于心肌病的严重程度、症状和药物调整的需要。欧洲指南建议低风险患者每3个月进行一次检查，包括NT-proBNP、ECG、超声心动图和24小时Holter监测。WHO II级患者每两个月进行一次临床评估，WHO III级患者每月进行一次。妊娠期间DCM和临床心力衰竭的治疗重点在于控制血容量状态（利尿剂）、减轻后负荷（如硝酸盐、肼苯哒嗪）、控制心律（如β阻滞剂、地高辛）以及必要时的抗凝治疗。
**结论**
越来越多的无症状女性在考虑妊娠时被发现携带与心血管疾病（CVD）相关的基因变异（GP/PN），这意味着她们通过基因检测被确定为具有潜在有害变异，但目前尚无与CVD一致的症状或体征。妊娠期间的血流动力学变化是否会暴露这些高风险女性的心脏功能障碍尚不明确。因此，这些患者可能会感到焦虑或因家族中有晚期心力衰竭的成员而担忧，从而可以从全面的妊娠心脏团队评估和充分的共同决策中受益。关于GP/PN个体的筛查和监测，大多数指导基于具体基因变异、家族史和初步临床评估。了解特定家族变异及初次心脏评估时的表型有助于指导未来的妊娠护理、心脏监测计划，以及决定是否在妊娠期间避免高强度运动（由于变异引起的心律失常风险）。最近的一项欧洲队列研究表明，大多数携带罕见DCM变异的无症状女性妊娠过程顺利，但10%的病例在妊娠期间或之后出现了临床显著的心脏并发症。不同地区PPCM和后续妊娠的结果存在显著差异。在美国的一项回顾性研究中，非恢复LV功能的非洲裔美国女性不良妊娠结局的发生率明显更高。因此，建议在妊娠期间密切监测，包括在第一、第二孕期及分娩前后、产后一个月再次进行超声心动图评估和利钠肽水平检测。
随着对PPCM遗传基础的认知增加，建议对所有PPCM患者进行遗传咨询和检测。2025年欧洲指南建议禁止携带PPCM且持续存在LV功能障碍（EF<50%）的女性再次妊娠；即使在LV功能恢复（EF≥50%）的女性中，仍存在复发性LV功能障碍、危及生命的心律失常和孕产妇死亡的风险。基线超声心动图、利钠肽水平和临床评估以及调整药物治疗对于后续妊娠非常重要。最近的数据表明，携带PPCM变异但LV功能恢复的女性在经过仔细的多学科监测后可以考虑再次妊娠。然而，不同地区的PPCM和后续妊娠结果存在显著差异。在美国的一项回顾性研究中，大多数非洲裔美国女性的不良妊娠结局发生率较高。因此，妊娠期间建议密切监测，包括在第一、第二孕期及分娩后、产后一个月以及此后出现症状时进行超声心动图评估。
随着对PPCM遗传基础的进一步了解，越来越多的无症状携带者被发现携带与CVD相关的基因变异（GP/PN）。目前建议所有PPCM患者接受遗传咨询和检测。尽管如此，由于妊娠期间的生理压力因素，这些女性发生心力衰竭、心律失常或进展为明显心肌病的风险仍然存在。根据现有的有限信息，大多数GP/PN女性能够较好地耐受妊娠，但少数人仍有可能发展成心力衰竭、心律失常或进展为明显的心肌病。这些风险受涉及的具体基因变异、每种变异的 penetrance（外显率）和表达度以及临床表型出现率的影响，这使得制定统一的监测策略变得复杂。因此，妊娠前或第一孕期的超声心动图、ECG和24小时Holter监测可以帮助评估风险并指导未来的监测频率。在某些情况下，心脏磁共振成像（cMRI）和运动负荷测试可以帮助判断收缩储备和血流动力学稳定性。对于无症状的GP/PN患者，基因型可以用于预测妊娠期间的风险，包括 NYHA功能分级、心律失常负担和收缩功能的改变。一旦在家族中检测到致病性或可能致病的变异，其结果可用于生殖遗传学评估。如果在怀孕前已经知道遗传诊断，可以考虑结合体外受精（IVF）进行单基因疾病的产前遗传检测（PGT-M）。PGT-M的目的是识别具有家族遗传变异的胚胎，并确保不转移这些变异的胚胎。PGT-M有几个需要考虑的因素：必须为PGT-M开发诊断连锁分析方案，这需要多名基因型阳性的家庭成员，在新的病例中可能无法实现；由于对胚胎风险的不确定性，PGT-M不能用于绒毛取样（VUS）；目前，并非所有类型的变异都可以通过PGT-M检测到，某些变异（如小缺失、重复或复杂的染色体重排）也无法通过现有的分析方法检测到。PGT-M还需要进行咨询和知情同意。尽管PGT-M降低了将遗传差异传给下一代的可能性，但结合IVF的PGT-M过程可能会 cost 高且情绪上带来压力，并且并非没有风险，包括采样过程中的胚胎丢失风险以及由于胚胎嵌合现象导致的假阳性和假阴性结果。最后，与自然妊娠相比，IVF可能会增加妊娠期间发病率和死亡率的风险。
对于选择自然妊娠或在妊娠期间出现症状的患者，也可以进行产前诊断，以指导管理决策。可以通过绒毛取样（CVS）或羊膜穿刺术在妊娠期间获取胎儿细胞进行诊断测试。通常情况下，CVS的程序性损失率高于羊膜穿刺术（约为1/200 vs 1/1,000），其中较高比率部分可能是由于孕早期自然丢失率较高。由于CVS获取的是胎盘细胞，而羊膜穿刺术获取的是胎儿细胞，因此存在CVS导致的胎盘嵌合误诊风险。
对于有或有可能患有遗传性心肌病的女性，应在诊断后尽早开始关于生殖健康的个性化讨论，特别是在计划怀孕之前。当期望怀孕时，妊娠规划可以降低不良妊娠结局的风险。遗传性心肌病患者的孕前护理目标是提供个性化的妊娠风险分层，评估按年龄和家族倾向分层的 cardiac 风险，提供多学科教育及关于母体、胎儿和遗传传递结果的咨询，并基于共同决策来优化这些结果。遗传咨询师、心脏病专家和母胎医学专家的参与有助于根据家族史或已知的致病变异解释基因型信息。
孕前护理还应包括对当前用药的全面审查，并评估患有遗传性心肌病的女性在怀孕前是否需要调整用药。这些调整可能包括停用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、伊伐布雷定和维库加特，替换为已知在妊娠期间更安全的药物，如β-阻断剂、氢氯噻嗪和硝酸酯类药物。如果可能的话，在怀孕前进行潜在致畸药物的基线评估有助于针对未来妊娠的风险提供咨询。
妊娠期间会出现许多生理变化，包括每搏输出量和母亲心率的增加以及血管阻力的降低。围产期和产后的体液变化会导致围产期血压不稳定。分娩期间，心输出量比分娩前增加50%至80%，这些变化需要48小时到2周才能恢复。分娩后立即，来自子宫胎盘循环的自体输血和因下腔静脉减压导致的静脉回流增加会使中心静脉压升高，可能导致围产期失代偿。对于患有遗传性心肌病的患者，妊娠心脏团队在处理特定的分娩考虑方面起着关键作用，以确保安全应对这些生理变化。具体的建议基于潜在的病理情况，但所有多学科护理计划都应解决几个基本的管理问题。
在妊娠期间，可以通过调整药物、进行系列心脏影像学检查和监测子痫前期来优化护理。对于开始妊娠时正在接受药物治疗的患者，调整药物以避免使用致畸药物至关重要。然而，药物转换可能会引起反射性高血压事件或心力衰竭失代偿。对于病情严重或有症状变化的患者，可能需要住院调整药物。携带起搏器或除颤器的女性应在分娩前被识别，以确保整个妊娠期间设备得到及时监测，并确定其对起搏的依赖程度或心律失常负担，以便优化分娩计划。妊娠期间应进行系列的影像学检查，通常使用经胸超声心动图。对于病情严重的患者或症状加重的患者，应更频繁地进行影像学检查。从妊娠12周开始推荐低剂量阿司匹林（通常为81毫克或162毫克），以降低子痫前期的风险，因为心肌病患者同时患有子痫前期时并发症和死亡率的风险更高。尽管妊娠期孕妇（GP/PN）的风险更高，但阿司匹林在降低子痫前期风险方面的益处尚未经过严格评估，需要进一步研究。这些建议反映了专家共识和有限的回顾性证据；需要前瞻性的基因型和表型信息队列研究来定义最佳的影像学检查和频率。
对于大多数患有心血管疾病（CVD）的孕妇，建议足月分娩（39周或以上）；延迟到这个时间点可以降低新生儿发病率的风险。然而，对于那些心脏功能恶化、心律失常负担加重或出现子痫前期的患者，可能需要提前分娩。除非存在血流动力学不稳定或产科指征，否则首选阴道分娩。大多数患者推荐使用神经轴阻滞麻醉（硬膜外或脊髓），不仅为了镇痛， also 为了限制儿茶酚胺的释放。
对于有心脏失代偿风险的患者，应有一个明确的初步管理计划，由妊娠心脏团队指导。病情容易导致心律失常的患者应在分娩期间和分娩后立即进行心脏遥测监测，并优化电解质水平。对于有分娩期失代偿高风险的患者， invasive 血流动力学监测很有价值。对于那些应避免Valsalva动作的患者，仍可以通过辅助第二产程进行阴道分娩。在这种情况下，患者自然分娩或通过引产直到完全扩张，然后允许其自然分娩至可以应用器械的地步，由医护人员帮助分娩胎儿头部和身体。
美国妇产科医师学会建议在妊娠早期识别心肌病，并建议患者在合适的医院分娩。转诊医生应评估特定医疗机构是否有能力照顾特定的心脏疾病（例如，妊娠心脏团队、产科麻醉技术、分娩期间的遥测能力和体外膜氧合能力）。
对于患有遗传性心肌病的女性，母乳喂养的决定需要根据她的母体血流动力学状况、表型严重程度和用药情况个性化决定。大多数一线心力衰竭药物——包括β-阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂、大多数血管紧张素受体阻滞剂（坎地沙坦除外）和盐皮质激素受体拮抗剂——根据现有的药代动力学和安全性数据与母乳喂养兼容。虽然动物数据显示血管紧张素受体脑肽酶抑制剂在哺乳期间可能对人类有害，但在没有更多证据的情况下建议谨慎使用。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂在哺乳期间不推荐使用，因为可能存在新生儿肾毒性的理论风险。对于有显著心脏功能障碍的症状患者，需要个性化地讨论母乳喂养的风险和益处，以支持共同决策。妊娠期孕妇没有主要的母乳喂养禁忌症，尽管这方面缺乏专门的数据。
产后和长期随访：产后立即是失代偿风险最高的时期，建议密切监测心力衰竭的迹象和症状。实际上，大多数患有PPCM的女性在产后第一个月会出现心力衰竭，并有发生心源性休克、心律失常和静脉血栓栓塞等并发症的风险。尽管常规的BNP或NT-proBNP生物标志物监测可以提供临床信息，但目前指南缺乏基于心肌病亚型的最佳监测频率的共识。尽管妊娠期间的血流动力学变化很大，但已建立的BNP和NT-proBNP阈值在妊娠和产后早期仍然适用。这一时期也是重新开始心力衰竭治疗的重要机会，应根据患者的哺乳目标进行。此外，这也是讨论未来妊娠风险、避孕措施、制定个性化随访计划以及开始基因评估的关键时刻。
**案例示例和结论：**
**案例1：**
一位36岁的女性在第二孕期的第三个月寻求基因评估，她的父亲患有非缺血性心肌病并接受过心脏移植，她被发现携带一个致病的FLNC变异。进一步筛查显示她携带一个失功能FLNC变异（FLNC c.7443del [p.Lys2481Asnfs∗48]）。考虑到FLNC变异的渗透率为70%，她开始接受妊娠心脏团队的护理。她在第一次妊娠期间没有出现分娩期间、围产期或产后的并发症，在第二次妊娠期间也保持无症状。心脏评估显示NT-proBNP正常，双心室功能正常，仅有轻度（2%）的早发性室性收缩负担。她在妊娠39周时引产，分娩了一个健康的婴儿，没有出现重大并发症。分娩期间和产后24小时的遥测均未显示心律失常。产后MRI显示LVEF为47%，存在7%的晚期钆增强（图1）。由于FLNC变异增加了心律失常的风险，并且存在症状，她被转诊到电生理科考虑植入ICD。
**案例2：**
一位33岁的女性有突然心脏死亡的家族史，在第二次妊娠后5个月出现了新的心力衰竭症状，这次妊娠伴有子痫前期。超声心动图显示LVEF为20%，左心室舒张期末径为5.4厘米，心壁厚度正常。心脏MRI显示LVEF为33%，心尖下壁有小的（1%）心内膜下疤痕，由栓塞性梗死引起。她选择不母乳喂养，并开始接受最大耐受量的药物治疗。她的家族史中有母亲祖母在45岁、母亲姑姑在30岁时突然死亡。鉴于她的低LVEF和家族史，她佩戴了心脏骤停预防装置，并被转诊进行基因评估。基因检测显示她携带TNNT2基因的致病变异（c.416G>A；p. Arg139His）。她的两个小孩也被转诊进行基因评估。最近的一次随访显示，她的LVEF在接受药物治疗后改善至45%。鉴于LVEF的改善，ICD治疗被推迟。她被建议今后不要怀孕，并接受了输卵管结扎术。
**结论：**
遗传性心肌病与妊娠的结合代表了一个快速发展的临床领域。早期引入多学科妊娠心脏团队对于优化已知或疑似遗传性心肌病患者的母婴结局至关重要。本综述进一步指出，妊娠期孕妇（GP/PN）是一个新兴且尚未充分研究的亚群，建议为这一群体建立涵盖孕前、产前和产后的结构化监测框架。本文所展示的案例凸显了将遗传信息整合到妊娠管理中的重要性——案例1通过孕前规划就体现了这一点——同时也强调了在受影响的家庭中将遗传诊断纳入级联筛查和风险分层策略中的必要性。为填补妊娠与遗传性心肌病之间的研究空白，需要建立前瞻性的多中心登记系统、基于基因型结果的研究项目，尤其是针对全科医生/执业护士群体的研究，以便将专家共识转化为实际证据，并实现基于精准医学的诊疗服务。
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