摘要
目标：巴西的土著儿童长期面临健康和营养不平等的问题，但在流行病学研究中却代表性不足。本研究调查了巴西东北部5岁以下土著儿童营养状况的相关因素。
方法：
通过一项横断面家庭调查，收集了阿拉戈斯州13个土著社区中329名儿童的人口统计、社会经济、母亲相关、围产期及人体测量数据。使用世界卫生组织的生长标准计算了儿童的身高年龄比（HAZ）和体重年龄比（BAZ）Z分数。采用多元线性回归模型来估计与HAZ和BAZ相关的因素的系数（β）及95%置信区间（95%CI）。
结果：
在329名土著儿童中（52%为男孩，平均年龄[标准差，SD]：2.4 [1.4]岁），平均HAZ为-0.38（SD：1.09），BAZ为0.50（SD：1.10）。总体而言，6.1%的儿童发育迟缓（HAZ < -2），9.5%的儿童超重（BAZ > +2）。HAZ与中度或重度食物不安全呈负相关（β：-0.37；95%CI：-0.71, -0.03）。居住在砖石结构房屋中的儿童（β：0.71；95%CI：0.10, 1.32）以及母亲身高较高的儿童（β：0.54；95%CI：0.24, 0.85）的HAZ较高。就体重状况而言，母亲体重不足（β：-1.02；95%CI：-2.00, -0.03）和剖宫产（β：0.38；95%CI：0.14, 0.63）与BAZ显著相关。
实践结论：
监测土著儿童在生命早期的营养状况非常重要。加强土著地区的传统习俗对于改善其营养状况至关重要。
引言：
儿童生长是人口健康和福祉的关键决定因素，与2030年可持续发展目标直接相关。2022年的全球估计数据显示，21.3%（1.481亿）的5岁以下儿童存在发育迟缓问题，而6.7%（约3700万）儿童超重（联合国儿童基金会、世界卫生组织及世界银行，2023年）。在巴西，2006年至2019年的数据显示，发育迟缓的患病率持续存在（7%），同时超重率显著上升（从6%升至10.1%（Castro等人，2023a, 2023b））。
像巴西的土著社区这样的弱势群体更容易受到营养不良及相关健康不平等的影响，包括更高的婴儿死亡率和面临环境和领土危机的风险。这些社区历史上一直遭受边缘化、歧视，并且在流行病学研究中的参与度有限（Coimbra Jr. & Santos，2000）。全国性调查仍不足以充分代表土著儿童的情况。在2008-2009年进行的最全面的全国性调查中，113个巴西土著社区中有25.7%的5岁以下儿童存在发育迟缓问题（Horta等人，2013年）。最近的地方性研究表明，大约40%的沙万特族儿童（巴西中部）和超过80%的亚诺马米族儿童（巴西北部）存在生长缺陷（Ferreira等人，2016年；Orellana等人，2021年）。
尽管已有大量证据表明土著儿童的发育迟缓率高于普通人群，但关于超重的情况却很少。从综合征的角度来看，这一差距尤为重要，因为共享的社会和环境因素导致了多种形式的营养不良共存（Swinburn等人，2019年）。这些相互作用的条件可能对传统社区产生不成比例的影响，尤其是在气候危机和持续结构性不平等的背景下。
在巴西东北部，土著社区在与非土著社会的长期互动及种族抹除的历史背景下，经历了独特的文化重建和政治组织过程（Arruti，2013年），形成了复杂的领土动态。本研究旨在调查5岁以下土著儿童的营养状况相关因素。通过分析身高和体重指数（BMI）的国际标准分布，我们希望提供有关早期生长和体重状况决定因素的最新证据，从而为支持土著儿童的最佳发展制定有针对性的公共卫生策略。
研究设计、地点和人群：
本研究是阿拉戈斯州土著人民营养、健康和食品安全研究（ENSSAIA）的一部分。ENSSAIA是一项横断面家庭调查，于2022年8月至2023年11月期间进行，样本为阿拉戈斯州土著人口的概率代表性样本。该研究由阿拉戈斯联邦大学与土著领袖合作开展，旨在填补这些人群在食物和营养安全方面的流行病学数据空白（Dos Santos等人，2025年）。
阿拉戈斯州位于巴西东北部，人口为3,127,683人，其中20,095人为自认为是土著的人。该州拥有1,694,836名土著居民（占巴西总人口的0.83%），是巴西第二大土著人口集中地区（IBGE，2023年）。
2022年，在阿拉戈斯的29个社区中识别出11个土著族群。根据食物不安全患病率为50%、抽样误差为2.5%及95%置信水平的要求，确定了1,113个家庭作为样本。如Dos Santos等人（2025年）所述，每个族群选取一个社区；对于分布在多个社区中的族群以及大型社区中居民超过1,500人的部分，采用简单随机抽样方法。最终样本包括以下土著社区：Aconã、Fazenda Nova Terra、Tingui-Botó、Lajedo do Couro、Baixa do Galo、Roçado、Baixa Fresca、Serra do Engenho、Tanque、Campinhos、Katokinn、Kariri-Xokó、Cocal和Mata da Cafurna（Dos Santos等人，2025年）。
研究团队在土著社区卫生工作者的支持下，共登记了1,696个有土著居民的家庭。排除拒绝参与的家庭（n=73）和访谈失败的家庭（n=223后，共有1,400个家庭参与了ENSSAIA（Dos Santos等人，2025年）。其中337个家庭有5岁以下的儿童，共计389人。由于出生日期、体重或身高信息不完整而被排除的双胞胎和儿童未被纳入分析，最终分析样本为329名土著儿童（占总数的85%）。这些信息缺失的儿童在社会人口统计特征上与信息完整的儿童没有显著差异。
本研究遵循了1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修订版的指导原则。所有程序均获得了阿拉戈斯联邦大学研究伦理委员会和国家研究伦理委员会的批准（意见编号：4.421.186，2020年11月25日）。在父母或监护人签署知情同意书后，参与是自愿的。
数据收集和管理：
通过半结构化电子问卷（Epicollect 5，牛津大学，英国）在家庭访问中收集了人口统计、社会经济、环境、营养和健康信息。利用主成分分析，根据家庭拥有的资产（汽车、洗衣机、电脑、DVD播放器、微波炉、冰箱、冷冻柜、摩托车和烘干机）及家政工人情况，计算家庭财富指数（分为低于或高于中位数），以反映家庭在研究环境中的相对社会经济地位（Filmer & Pritchett，2001）。第一个主成分解释了家庭间18.6%的差异，并用于为各项资产分配权重，这些权重汇总后得到财富指数：汽车（0.4163）、洗衣机（0.4570）、电脑（0.4356）、DVD播放器（0.0950）、微波炉（0.3799）、冰箱（0.2048）、冷冻柜（0.3098）、摩托车（0.2639）、烘干机（0.2030）和家政工人（-0.1615）。
食物不安全根据14项问题的巴西食物不安全量表（Fávaro等人，2007年）进行定义。家庭被分为食物安全（0分）、轻度食物不安全（1-5分）和中度或重度食物不安全（6-14分）。评估了母亲的工作情况（是或否）、婚姻状况（是否与伴侣同住）、是否参与Bolsa Família有条件现金转移计划以及住房类型（砖石结构或其他材料）。环境特征包括家庭人数（≤4人或>4人）、是否有处理过的水源以及是否有化粪设施。市镇区域被划分为农村或城市（IBGE，2017年）。
母亲和围产期特征包括母亲年龄（<20岁、20-35岁或>35岁）、产次（初产或多产）、产前检查次数（≤6次或>6次，基于巴西卫生部的最低推荐次数）、早产（妊娠期<37周）、分娩方式（阴道分娩或剖宫产）以及出生体重（<2500克、2500-4000克或>4000克，根据儿童健康手册记录）。除了儿童的性别和年龄外，还评估了近期健康状况（过去12个月的住院情况；过去6个月的维生素补充情况；过去2周内的腹泻、咳嗽和发热情况）。
营养状况评估：由受过培训的研究人员使用标准化技术对儿童及其母亲进行了人体测量（WHO，1995年）。2岁以上的儿童及其母亲使用容量为200公斤、精度为100克的便携式数字秤进行称重。2岁以下的儿童则通过儿童身高计（Seca，型号417）测量体重。2岁以上的儿童及其母亲的站立高度使用便携式身高计（Seca，型号213）测量。长度和站立高度均测量到最接近的1毫米。BMI通过将体重（公斤）除以身高（米）的平方计算得出。
根据世界卫生组织的儿童生长标准（WHO，2006年），使用WHO Anthro软件（Stata扩展版）按年龄和性别计算身高年龄比（HAZ）和体重年龄比（BAZ）Z分数。发育迟缓定义为HAZ < -2 Z分数，超重定义为BAZ > +2 Z分数。生物学上不合理的值（HAZ ±6 Z分数，BAZ ±5 Z分数）被排除（WHO，1995年）。母亲身高分为三个三分位数（第一三分位数：≤156厘米，第二三分位数：>156厘米≤161厘米，第三三分位数：>161厘米），母亲BMI分为体重不足（<18.5 kg/m²）、正常体重（≥18.5 kg/m²且<25 kg/m²）、超重（≥25 kg/m²）或肥胖（≥30 kg/m²）。对于青少年母亲（<19岁），使用WHO Anthro Plus（de Onis等人，2007年）按年龄和性别计算BAZ，并分类为体重不足（< -2 Z分数）、正常体重（≥ -2且< +1 Z分数）、超重（> +1 Z分数）或肥胖（> +2 Z分数）。
数据分析：
关注的结果是5岁以下儿童的HAZ和BAZ（连续变量，Z分数）。使用Shapiro-Wilk检验确认数据呈正态分布，并描述了平均值和标准差（SD）。
独立变量包括社会经济、环境、母亲相关、围产期、儿童健康和营养因素。首先，使用配对Student’s t检验比较不同独立变量类别下的HAZ和BAZ分布，对于具有三个或更多类别的变量则使用ANOVA和Scheffé事后检验。
通过线性回归模型分析影响人体测量结果的因素，最初调整了儿童年龄和性别（模型1），因为有证据表明这些特征与营养不良的分布存在差异（Benjamin-Chung等人，2023年）。对于每个结果，线性回归都根据文献综述（Victora等人，2021年）定义的层次概念模型进行了调整，该模型包括了远端（社会经济因素）、中间（环境、母亲和围产期因素）和近端（疾病和营养因素）层面的变量，以估计系数（β）和95%置信区间（95%CI）。在每个关联层面检查了变量，并将与结果显著相关的变量保留到最终模型（模型2）中。所有分析均使用Stata 13.0（Stata Corp.，美国德克萨斯州大学站）进行。
在纳入分析样本的329名土著儿童中，52%为男孩，平均（标准差）年龄为2.4（1.4）岁；39%的年龄在2岁或以下。大多数儿童（85.5%）来自受益于Bolsa Família计划的家庭，96%居住在砖石结构房屋中。关于母亲特征，平均母亲年龄为28.0（7.0）岁，大多数母亲报告与伴侣同居且不工作，62%的母亲超重。在儿童中，41.5%通过剖宫产出生，7%的出生体重偏低。发育迟缓和超重的发生率分别为6.1%和9.5%（表1）。
在控制了儿童年龄和性别的模型（模型1）中，社会经济和环境特征与身高发育迟缓（HAZ）相关，但与体重发育不良（BAZ）无关（表2和表3）。对于HAZ，观察到与财富指数和砖石结构房屋的正相关，而食物不安全与较低的HAZ相关。母亲的营养状况、剖宫产和出生体重与这两种人体测量结果都有关。
在调整后的HAZ模型（模型2，表2）中，来自食物不安全中度或严重程度的家庭的土著儿童，其HAZ比来自食物安全家庭的儿童低0.37个z分数（95%CI：-0.70，-0.03）。尽管只有4%的土著儿童居住在其他类型的住房中，但砖石结构房屋与HAZ高0.71个z分数相关（95%CI：0.10，1.32）。在母亲和围产期特征中，母亲身高与HAZ呈正相关（第三四分位数：0.54 z；95%CI：0.24，0.85，与第一四分位数相比）。此外，低出生体重与HAZ低0.52个z分数相关（95%CI：-0.99，-0.06）。
在调整后的模型（模型2，表3）中，社会经济和环境特征与儿童BAZ无显著关联。与母亲体重正常的土著儿童相比，母亲体重偏低的儿童BAZ低1.02个z分数（95%CI：-2.00，-0.03）。剖宫产与较高的BAZ相关（β：0.38 z；95%CI：0.14，0.63）。出生体重超过4000克的土著儿童，其BAZ显著高于出生体重低的儿童（β：0.69 z；95%CI：0.04，1.34；数据未在表中显示）。
讨论
本研究描述了巴西东北部社区5岁以下土著儿童的当前营养状况，其中超重（9.5%）比发育迟缓（6.1%）更为常见。虽然与HAZ相关的主要因素包括社会经济特征、母亲身高和出生体重，但BAZ主要受母亲营养状况和剖宫产的影响。
根据巴西全国儿童食品和营养调查（ENANI-2019），这是一项针对一般人群中5岁以下儿童的代表性家庭调查，发育迟缓的患病率为7.0%，平均HAZ为-0.30 z（Castro等人，2023a）。然而，这项全国性调查并未系统地包括土著人群。使用横断面人群方法，2008-2009年全国土著儿童健康和营养调查报告称，该国东北部的发育迟缓患病率为13.9%（Horta等人，2013）。这一估计高于ENSSAIA的观察结果。关于BAZ，一般人群中10.1%的巴西儿童超重（Castro等人，2023b）。2008-2009年全国土著健康和营养调查中没有提供土著儿童BAZ的类似估计。
ENANI-2019和ENSSAIA之间发育迟缓和超重的患病率相似，这是涉及土著人群研究的一个新发现，突显了营养转型的持续进展（Castro等人，2023b）。鉴于巴西东北部近几十年来观察到的种族复兴过程（Arruti，2013），这一模式具有重要意义，并强调了不同土著社区之间的多样性。在历史歧视和更大的食物不安全背景下，保护土著领土对于振兴传统食物系统和健康实践至关重要。
在这方面，低收入和中等收入国家的人口和健康调查显示，0-36个月平均HAZ的下降伴随着分布第5和第95百分位值的下降。因此，生命最初几年的次优生长模式可以被视为一种人群状况，有证据表明整个HAZ分布范围内的儿童都经历了营养状况的下降（Roth等人，2017）。除了使用标准阈值对营养不良形式进行分类外，检查与人体测量指数相关的因素在受社会和健康不平等影响的人群中尤为重要。
社会经济特征对儿童生长至关重要，并影响5岁之前的HAZ。在这项研究中，处于更不利社会经济条件下的儿童平均HAZ较低，而这种模式在BAZ中并未得到证实。2012至2022年的系统回顾研究了17个国家（主要是低收入和中等收入国家）中家庭食物不安全与5岁以下儿童发育迟缓之间的关联。生活在食物不安全家庭中的儿童更有可能出现发育迟缓，比值比（ORs）在1.13到6.70之间（Lye等人，2023）。
值得注意的是，25%的研究人群报告了中度或严重的食物不安全，这一比例与拉丁美洲（27.2%）相似，但远高于巴西最近的估计（9.4%）（FAO，2024；IBGE，2024）。严重食物不安全的特点是经历饥饿，而中度食物不安全则反映了食物数量和质量的不足。充足的食物是一项基本人权，对于满足儿童的生长需求至关重要，特别是在本分析中的土著儿童中。
额外的证据支持社会经济因素对儿童最佳生长的重要性。在巴西，1996年至2007年间，发育迟缓减少了约50%。其中，11.1%归因于家庭购买力的提高，13.2%归因于母亲教育水平的提高，5.9%归因于医疗保健的改善，2.2%归因于卫生条件的改善（Monteiro等人，2009）。像Bolsa Família这样的条件现金转移计划支持低收入家庭，并在改善社会经济条件方面发挥了重要作用。由于本研究中85.5%的儿童是该计划的受益者，这种广泛的覆盖可能对该地区的HAZ分布有关。2016至2022年的系统回顾发现，大多数研究在低收入和中等收入国家进行（81.8%），发现现金转移计划与HAZ衡量的营养不良减少有关（Lisboa等人，2023）。
关于母亲营养状况，本研究证实了母亲身高和BMI与儿童HAZ和BAZ之间的正相关。来自1990-2021年239次人口和健康调查的数据表明，母亲身高较矮的儿童出现发育迟缓的可能性是母亲身高较高的儿童的136%（OR：2.36；95%CI：2.24，2.47）（Büttner等人，2023）。1987至2014年在低收入和中等收入国家进行的队列研究的汇总分析进一步表明，母亲身高每增加1厘米，儿童在生命前两年的身高增加0.5至0.7厘米（Mertens等人，2023）。同样，BMI<18.5 kg/m2的母亲生下的儿童出现体重不足的可能性是其他母亲的90%（OR：1.90；95%CI：1.83，197）（Büttner等人，2023）。在巴西5岁以下的儿童中，母亲超重与儿童超重呈正相关，尽管这些数据不能代表该国的土著家庭（Farias等人，2023）。这些结果说明了一个循环：受营养不良影响的母亲更有可能生下也患有各种形式营养不良的儿童（Büttner等人，2023；Farias等人，2023），突显了贫困代际动态和共同家庭环境的作用，以及母亲营养不良自怀孕以来的影响。
在本研究中的土著儿童中，较高的BAZ与剖宫产相关，41.6%的参与者接受了剖宫产。2019至2020年间发表的九项队列研究的系统回顾和荟萃分析发现，剖宫产与学龄前儿童肥胖的发生有关（相对风险：1.12；95%CI：1.02，1.22）（Zhang等人，2022）。研究表明，剖宫产时缺乏母体微生物群可能是肥胖发展的潜在生物学机制（Masukume等人，2019；Neu & Rushing，2011）。然而，应仔细考虑高孕前BMI、妊娠期间体重增加和婴儿体型较大等因素，因为这些特征可能与剖宫产相关，并导致儿童BAZ较高（Quecke等人，2022）。
出生体重也被发现是影响5岁以下土著儿童HAZ和BAZ的重要因素。基于2000至2015年间低收入和中等收入国家人口和健康调查的数据的研究还发现，低出生体重与生长迟缓有关。同时经历低出生体重和较短身长的儿童死亡风险增加，特别是在出生后的前两年（Victora等人，2021）。相反，荟萃分析数据显示，高出生体重与2至18岁儿童和青少年肥胖的风险显著增加（OR：2.07；95%CI：1.91，2011）（Yu等人，2011）。在巴西亚马逊地区614名城市儿童的研究中，从出生到5岁期间，营养状况的适宜性在生长和体重增加方面都有显著的正向跟踪（Lourenço等人，2023）。考虑到低收入和中等收入地区出生至6个月内的发育迟缓发生率最高（Benjamin-Chung等人，2023），整合胎儿生长条件的影响对于优化产后生长过程至关重要。
这项研究有几个局限性。首先，虽然研究结果不能代表整个巴西土著人口，但它们提供了关于巴西东北部土著儿童营养不良动态的宝贵见解，尤其是在种族复兴的相关过程中。其次，横断面设计限制了对因果关系的解释。第三，后勤限制阻碍了收集家庭共享环境和食物摄入量的数据，限制了这些关联的分析。尽管如此，这项研究的优势包括标准化的人体测量评估程序、现场团队的全面培训以及土著社区领导者的积极参与和同意。这些因素增强了研究结果的可靠性，并支持未来的土著健康研究和数据更新。
总之，巴西东北部5岁以下土著儿童的营养状况反映了具有挑战性的情况，因为次优生长持续存在，同时超重的患病率也很高。社会经济特征与HAZ特别相关，而母亲营养状况和围产期特征影响了身高和体重状况。这些发现应在更广泛的背景下进行解读，即巴西原住民所面临的结构性不平等问题，以及加强原住民领地内的传统饮食和健康实践的重要性。这样做有助于改善儿童的营养状况。
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