摘要
引言
在机器人辅助的单间室膝关节置换术（mUKA）中，可以定义术前对齐策略，并通过应力测试进行后续调整，以实现最佳的软组织平衡。然而，应用统一的规划原则并不一定能在所有患者中产生相同的平衡效果。本研究的目的是探讨根据患者性别和术前内翻畸形程度在术中平衡方面的差异。
材料与方法
本研究是一项单中心回顾性队列研究，包括254例使用MAKO®机器人辅助的单间室膝关节置换术（2018–2025年），采用统一的术中规划方案。在完全伸展和90°屈曲（F90）时测量间隙宽度，并将其分类为紧密（<0.5毫米和负值）、平衡（0.5–2毫米）或松弛（>2毫米）。患者按性别和术前内翻严重程度进行分层，然后对间隙进行定量和定性分析。评估了性别、内翻畸形和手术医生对伸展和屈曲间隙的独立影响。
结果
术前平均对齐角度为174.2±2.8°，基线内翻程度在性别之间没有差异（p=0.058）。女性患者的屈曲间隙显著更紧（p=0.0045）。女性患者中F90间隙紧密的比例比男性高17.2%（p=0.023），绝对平均差异为0.35毫米（95%置信区间-0.62至-0.11毫米）。多变量线性回归和多项式逻辑回归证实女性患者的F90间隙更紧密（β=-0.38；95%置信区间-0.63至-0.14；p=0.002；OR=2.25；95%置信区间1.30–3.88；p=0.0036）。患者性别对伸展间隙没有影响（p=0.686）。术前内翻程度增加与伸展间隙更紧密有关（ANOVA p=0.0064），但对屈曲平衡没有影响。手术医生对伸展和屈曲间隙有显著影响。
结论
在机器人辅助的单间室膝关节置换术中，女性患者在90°时的屈曲间隙倾向于更紧。尽管绝对差异较小，但可以测量到，这表明需要开展专注于临床结果的研究，以证明对女性患者执行mUKA时进行调整的必要性。手术医生的决策继续对结果产生可测量的影响。
引言
在机器人辅助的单间室膝关节置换术（mUKA）中，可以定义术前对齐策略，并通过应力测试进行后续调整，以实现最佳的软组织平衡。然而，应用统一的规划原则并不一定能在所有患者中产生相同的平衡效果。本研究的目的是探讨根据患者性别和术前内翻畸形程度在术中平衡方面的差异。
材料与方法
本研究是一项单中心回顾性队列研究，包括254例使用MAKO®机器人辅助的单间室膝关节置换术（2018–2025年），采用统一的术中规划方案。在完全伸展和90°屈曲（F90）时测量间隙宽度，并将其分类为紧密（<0.5毫米和负值）、平衡（0.5–2毫米）或松弛（>2毫米）。患者按性别和术前内翻严重程度进行分层，然后对间隙进行定量和定性分析。评估了性别、内翻畸形和手术医生对伸展和屈曲间隙的独立影响。
结果
术前平均对齐角度为174.2±2.8°，基线内翻程度在性别之间没有差异（p=0.058）。女性患者的屈曲间隙显著更紧（p=0.0045）。女性患者中F90间隙紧密的比例比男性高17.2%（p=0.023），绝对平均差异为0.35毫米（95%置信区间-0.62至-0.11毫米）。多变量线性回归和多项式逻辑回归证实女性患者的F90间隙更紧密（β=-0.38；95%置信区间-0.63至-0.14；p=0.002；OR=2.25；95%置信区间1.30–3.88；p=0.0036）。患者性别对伸展间隙没有影响（p=0.686）。术前内翻程度增加与伸展间隙更紧密有关（ANOVA p=0.0064），但对屈曲平衡没有影响。手术医生对伸展和屈曲间隙有显著影响。
结论
在机器人辅助的单间室膝关节置换术中，女性患者在90°时的屈曲间隙倾向于更紧。尽管绝对差异较小，但可以测量到，这表明需要开展专注于临床结果的研究，以证明对女性患者执行mUKA时进行调整的必要性。手术医生的决策继续对结果产生可测量的影响。
引言
在机器人辅助的单间室膝关节置换术中，可以定义术前对齐策略，并通过应力测试进行后续调整，以实现最佳的软组织平衡。然而，应用统一的规划原则并不一定能在所有患者中产生相同的平衡效果。本研究的目的是探讨根据患者性别和术前内翻畸形程度在术中平衡方面的差异。
材料与方法
本研究是一项单中心回顾性队列研究，包括254例使用MAKO®机器人辅助的单间室膝关节置换术（2018–2025年），采用统一的术中规划方案。在完全伸展和90°屈曲（F90）时测量间隙宽度，并将其分类为紧密（<0.5毫米和负值）、平衡（0.5–2毫米）或松弛（>2毫米）。患者按性别和术前内翻严重程度进行分层，然后对间隙进行定量和定性分析。评估了性别、内翻畸形和手术医生对伸展和屈曲间隙的独立影响。
结果
术前平均对齐角度为174.2±2.8°，基线内翻程度在性别之间没有差异（p=0.058）。女性患者的屈曲间隙显著更紧（p=0.0045）。女性患者中F90间隙紧密的比例比男性高17.2%（p=0.023），绝对平均差异为0.35毫米（95%置信区间-0.62至-0.11毫米）。多变量线性回归和多项式逻辑回归证实女性患者的F90间隙更紧密（β=-0.38；95%置信区间-0.63至-0.14；p=0.002；OR=2.25；95%置信区间1.30–3.88；p=0.0036）。患者性别对伸展间隙没有影响（p=0.686）。术前内翻程度增加与伸展间隙更紧密有关（ANOVA p=0.0064），但对屈曲平衡没有影响。手术医生对伸展和屈曲间隙有显著影响。
结论
在机器人辅助的单间室膝关节置换术中，女性患者在90°时的屈曲间隙倾向于更紧。尽管绝对差异较小，但可以测量到，这表明需要开展专注于临床结果的研究，以证明对女性患者执行mUKA时进行调整的必要性。手术医生的决策继续对结果产生可测量的影响。
引言
在机器人辅助的单间室膝关节置换术中，手术医生可以根据预定义的对齐原则规划骨切除和植入物定位，然后进行术中应力测试，以微调组件定位，从而实现膝关节的适当平衡。在这种方法中，术前规划在患者之间保持一致，而术中调整则在预定义的范围内进行。因此，实现完全平衡的膝关节可能并不总是可行的，在某些情况下，需要接受一个位置良好的结构，即使软组织平衡不是理想的。即使临床结果令人满意[1]且没有表现出关键差异[2]，这也引发了关于哪种术中图形模型最能代表理想膝关节平衡的问题，以及是否存在适用于所有患者的普遍最佳平衡参数，或者是否应该个性化平衡参数[2]。患者性别是首先研究的参数。假体植入物设计和许多临床前研究历来主要基于男性人群，从而隐含地假设相同的平衡原则适用于两性。然而，两性的关节几何结构存在差异[3,4,5]，男性通常表现出更多的内翻对齐，而女性通常表现出更大的韧带松弛[6]。另一个研究的参数是冠状对齐。内翻畸形较严重的患者，髋-膝-踝角（HKA）<170°，内翻>10°，往往伴有更多的胫骨丢失和减少的机械性内侧胫骨近端角度（mMPTA<85°）[7, 8]，这通常排除了纯表面置换的方法。这些患者也可能表现出内侧副韧带（MCL）的紧张，可能改变屈曲和伸展间隙。选择患者性别和术前内翻畸形也是因为它们是即使在回顾性研究中也能容易获得的客观变量，并可能独立影响术中结果。其他参数，如体重指数（BMI）、膝关节大小和患者年龄，也可能对膝关节平衡产生影响；然而，它们单独的定量表达可能无法充分反映其对手术操作的实际影响。单独考虑这些参数并不能可靠地识别具有可重复和可预测术中效果的患者群体。例如，高BMI可能与男性体型相关，其特征是腹部脂肪分布为主，而不是下肢脂肪积累，因此不一定增加术中应力测试的难度。
研究的假设是，对所有患者应用相同的植入物定位原则可能不会必然导致理想的膝关节平衡。目的是评估术前内翻畸形和患者性别是否会导致术中平衡的定性和定量差异，以及这些效应是否彼此独立以及是否独立于手术医生。
方法
我们进行了一项单中心回顾性研究，包括254例使用MAKO®机器人辅助系统的单间室膝关节置换术（RESTORIS MCK部分膝关节，Stryker，Mahwah，NJ，USA），这些手术由四位不同的医生在2018年至2025年间完成。符合条件的患者接受了机器人辅助的mUKA，诊断为孤立的内侧骨关节炎或内侧股骨髁的无血管性坏死，术前机械轴根据Oxford标准不低于165°，符合最近的共识声明[9]。有意纳入内翻畸形超过10°的患者，因为这种程度的畸形处于单间室膝关节置换术的常见适应症的上限。包括这些病例有助于我们更好地探索术前内翻对术中平衡的潜在影响。双侧病例（n=11例，同时或分阶段进行）被视为独立手术。需要纳入的数据包括完全伸展和90°屈曲（F90）时的冠状对齐术中数据，以及MAKO®记录的应力操作和植入物规划后的间隙测量值（以毫米为单位）。排除标准包括：(i) 涉及内侧和髌股间室的双间室置换术，(ii) 弯曲超过10°，(iii) 屈曲挛缩超过10°，(iv) 屈曲小于90°，或(v) 术中数据不完整。数据由两位独立的研究人员检查，任何不确定性由资深作者解决。患者在接受手术前获得了知情同意，符合赫尔辛基宣言的原则。该研究获得了当地伦理委员会的批准（30384_OSS）。
所有测量均在术中根据MAKO®方案进行。在放置股骨和胫骨阵列并获取活动范围（ROM）和解剖标志后，移除了任何骨赘。然后重新评估ROM，并在伸展、中屈曲和深屈曲时施加外翻应力。随后进行术中规划。尽管手术由四位不同的医生执行，但术中植入物规划始终遵循相同的标准[10, 11]。股骨准备采用纯表面置换方法，初始突出量为2–2.5毫米，而胫骨则根据冠状平面上的Cartier角度进行对齐，突出量为4毫米，并复制了天然的胫骨坡度[12]。设定内翻边界为5°和胫骨后倾角为7°。基于CT扫描测量的后髁标志，将胫骨组件的旋转设置为0°[11]。手动施加外翻应力，目标是尽可能恢复天然关节解剖结构，避免残余内翻>8°或过度矫正为外翻。如果对侧肢体无症状且没有骨关节炎的迹象，则使用其对侧肢体的HKA作为参考。在这些边界内，手术医生旨在实现植入物定位、对齐和间隙平衡之间的最佳折中。
在规划阶段结束时，记录了伸展（0°）和90°屈曲（F90）时的关节间隙（以毫米为单位）。根据这些测量值，将间隙分类为紧密（<0.5毫米和负值）、平衡（0.5–2毫米）或松弛（>2毫米）。这种分类分别应用于伸展和F90。对队列进行了描述性分析，包括评估术前内翻畸形程度。根据完全伸展时的术前机械对齐情况，将患者分为三组：中性对齐（HKA 180°–177°，0–3°内翻）、轻度内翻（HKA 176°–160°，4–10°内翻）和中度内翻（HKA<160°，>10°内翻）。内翻畸形类别的划分是基于内翻严重程度增加时MCL紧张和胫骨丢失的风险增加，中度内翻的膝关节可能更难以通过标准方案平衡[8]。术中平衡数据进行了定性和定量分析——将间隙分类为紧密（T）、平衡（B）或松弛（L）——并使用伸展和90°屈曲时测量的间隙值。采用这种双重方法是因为基于间隙阈值的“平衡”关节定义本质上是任意的，源自先前的文献，这些文献将0.5–2毫米的阈值确定为“平衡间隙”，并且外科医生普遍认为mUKA不应过度矫正，而应保持轻微的内翻。因此，0.5–2毫米的内侧松弛在外翻应力下被认为是可接受的，因为这种程度的松弛在临床膝关节检查中通常被认为是生理性的[2, 13]。由于“紧密”间隙的定义是主观的，因此使用替代阈值（<0.4毫米和<0.3毫米）进行了敏感性分析，以定义紧密的术中间隙，以评估观察到的关联的稳健性。详细结果见补充材料（补充材料表1和2）。首先对整个群体进行了间隙大小和平衡类别的描述性分析，然后按性别和术前内翻严重程度进行分层。随后评估了实现的间隙测量值和平衡分布是否存在与患者性别或术前畸形程度相关的显著差异。此外，我们还评估了手术医生对伸展和屈曲平衡结果的影响。四位参与手术的医生都是经验丰富的置换术专家，他们都完成了机器人辅助UKA的认证培训，在年龄、经验水平和年手术量方面有所不同。我们首先确认每位医生治疗的患者群体在性别分布和术前畸形方面是可比的。最后，进行了多变量线性回归分析，以评估性别、术前内翻对齐和手术医生对伸展和90°屈曲时间隙大小（以毫米为单位）的影响。多项式多变量回归也被用来评估这些变量对平衡类别（紧密、平衡或松弛）的影响。所有统计分析均使用R软件（版本2025.09.1+401）进行。数据分布通过Shapiro-Wilk检验进行评估。正态分布的变量以平均值±标准差（SD）报告，而非正态分布的变量则以中位数和四分位数范围（IQR）总结。组间比较使用Wilcoxon秩和检验、Wilcoxon符号秩检验或Kruskal-Wallis检验（对于非参数数据），当满足正态性假设时使用带Tukey事后检验的单因素ANOVA。分类变量之间的关联通过卡方检验或Fisher精确检验进行评估，当预期单元计数<5时。多变量线性回归模型用于评估术中间隙尺寸（伸展和屈曲间隙）的预测因子，而多项式逻辑回归模型应用于分类结果（伸展和F90平衡）。分类预测因子作为因子变量输入，使用预定义的参考类别进行虚拟（指示）编码。手术医生作为分类变量包含在所有回归模型中，队列中手术经验最丰富且手术次数最多的医生被用作参考类别。回归诊断包括线性模型的残差图和Q-Q图评估，多项式模型的模型拟合度评估使用伪R²统计量和似然比检验（补充材料表3和图1），以及使用方差膨胀因子（VIF）评估多重共线性。鉴于中度内翻（>10°）的膝关节数量较少，进行了敏感性分析，并在减少的数据集中重复了所有回归模型（补充材料表4a-d）。还使用其他阈值（<0.4毫米和<0.3毫米）进行了额外的敏感性分析，以定义紧密间隙（补充材料表1和2）。所有检验均为双侧检验，p<0.05被视为统计显著。事后功效分析表明，根据性别的伸展间隙比较的效能约为80%，紧密伸展间隙与术前内翻类别之间的关联效能为78%。
在2018年至2025年间，我们的机构使用MAKO®机器人辅助系统共进行了413例部分膝关节置换术，其中383例为mUKA。在129例中，由于软件更新导致变量未记录，因此无法获得完整的术中数据。因此，最终分析包括了254例内侧单间室膝关节置换术。在这些病例中，155名患者（61%）为女性。术前平均HKA为174.2±2.8°（范围166.5°–183.5°）。男性（HKA 173.8±2.5°；内翻6.25±3.1°）和女性（HKA 174.5±3.0°；内翻5.5°）之间的术前平均机械轴没有统计学上的显著差异（p=0.058）。根据对齐情况，47名患者（18.5%）对齐为中立，202名（79.5%）有轻度内翻，5名（2%）有中度内翻畸形。尽管女性更常表现为对齐中立，但男性和女性之间内翻严重程度的分布没有统计学上的显著差异（卡方p=0.066；Fisher精确检验p=0.051）（表1）。组件定位后，术后平均机械轴为内翻3±2.4°。术前和术后测量之间的对齐变化为伸展2.8±2.3°，表明内翻畸形有统计学上的显著减少（Wilcoxon符号秩检验，p<0.001）。男性的矫正幅度略大，因为他们的基线内翻程度更高；然而，这种差异没有达到统计学显著性（男性3.1±2.28°；女性2.6±2.26°；平均差异≈0.5°，p=0.138）。
术后根据性别的平均伸展间隙为0.79±0.87毫米（中位数1.0毫米），而平均屈曲间隙为0.14±1.0毫米（中位数0.30毫米）。按性别分析结果时，男性的平均伸展间隙为0.91±0.88毫米，平均屈曲间隙为0.36±1.03毫米，而女性的平均伸展间隙为0.72±0.86毫米，平均屈曲间隙为0.01±0.96毫米。伸展间隙没有显著差异（p=0.686），而女性的屈曲间隙显著更紧（W=6055.5，p=0.0045，Z=-2.84，r=0.18）（图1）。
图2显示了基于患者性别的屈曲和伸展平衡类别的分布。伸展平衡没有显著差异（卡方=1.0704，df=2，p=0.58），而女性的屈曲平衡显著更紧（卡方=7.49，df=2，p=0.023）。具体来说，女性患者中紧密F90间隙的比例比男性高17.2%，对应的男女比例为1.37，绝对平均差异为0.35毫米（95% CI -0.62至-0.11毫米）。
根据术前内翻畸形程度对患者进行分层时，中立膝关节的平均伸展间隙为0.61±0.86毫米，轻度内翻为0.86±0.84毫米，中度内翻为-0.22±1.53毫米。负的伸展间隙值表示测量的间隙略紧于参考中立间隙（0毫米），反映了相对过紧的情况，而不是真正的负物理距离。相应的屈曲间隙分别为0.13±0.97毫米、0.14±1.02毫米和0.40±0.70毫米。按内翻类别划分的平衡类别分布在表2中总结。术前内翻与伸展平衡之间存在可能的关联（卡方=10.21，df=2；p=0.037；Fisher精确检验p=0.052），而在屈曲中没有发现显著关联（卡方p=0.376；Fisher精确检验p=0.384）。ANOVA分析显示术前内翻与术中伸展间隙之间存在显著的非线性关系（F=5.15，p=0.0064），而在屈曲中没有发现显著关系（p=0.844）。然而，中度内翻亚组仅包括少量膝关节（n=5），因此这些发现应谨慎解释。当排除内翻>10°的膝关节时，Wilcoxon检验没有显示出统计学上的显著关联，尽管随着内翻严重程度的增加，伸展间隙有逐渐减小的趋势（p=0.0796）。
在四位不同外科医生之间，基线患者分布没有统计学上的显著差异，无论是性别（p=0.814）还是畸形程度（p=0.077）。在伸展间隙（毫米）的多变量线性回归分析中，手术医生是唯一的显著独立预测因子，两位医生的伸展间隙显著小于参考医生（β=-0.42；95% CI -0.70至-0.13；p=0.004和β=-0.51；95% CI -0.82至-0.21；p<0.001）。患者性别（β=0.20；95% CI -0.01至0.42；p=0.064）或术前内翻畸形程度（β=0.002；95% CI -0.04至0.04；p=0.916）都不是伸展间隙的显著预测因子。尽管回归模型达到统计显著性（p=0.0016），但解释的方差比例相对较低（R²=0.075），表明模型中包含的变量只能解释伸展间隙测量变异性的很小一部分。相比之下，对于屈曲间隙，术前内翻不是显著的独立预测因子（β=0.005；95% CI -0.04至0.05；p=0.823），相反，女性性别与更紧的屈曲间隙独立相关（β=-0.38；95% CI -0.63至-0.14；p=0.002）。手术医生也是显著的预测因子，三位医生的屈曲间隙显著小于参考医生（β=-0.47；95% CI -0.80至-0.15；p=0.004；β=-0.66；95% CI -0.98至-0.34；p<0.001；以及β=-0.66；95% CI -1.00至-0.32；p<0.001）。整体模型具有统计显著性（R²=0.11，p<0.001），解释的方差比例高于伸展模型，尽管解释的方差总体仍然较低。多项式逻辑回归分析以“平衡”膝关节作为参考分类结果。在伸展方面，手术医生是紧密伸展间隙的显著预测因子。特别是，一位医生实现紧密伸展间隙的可能性高于参考医生（OR=2.18；95% CI 1.00–4.74；p=0.049）。术前内翻畸形显示出倾向于增加紧密伸展间隙的可能性（OR=9.44；95% CI 0.93–95.57；p=0.057），尽管这没有达到统计显著性。患者性别与伸展平衡无关。预测概率模型（图3）表明，在中立和轻度内翻膝关节中实现平衡伸展间隙的概率较高，而中度内翻患者可能表现出更高的紧密伸展间隙概率。鉴于中度内翻病例数量较少，这些发现应谨慎解释。多项式逻辑回归分析显示，女性性别是与紧密屈曲间隙相关的独立预测因子（OR=2.25；95% CI 1.30–3.88；p=0.0036）。手术医生也是显著的预测因子，几位医生实现紧密屈曲间隙的可能性高于参考医生。相比之下，术前内翻畸形程度与屈曲平衡没有显著关联。预测概率模型（图4）显示，在调整了术前对齐和手术医生后，女性在不同对齐类别中一致表现出更高的紧密屈曲间隙概率。
在MAKO辅助mUKA中，内侧间室的间隙宽度可以直接在屏幕上量化，医生可以平衡伸展和屈曲。最佳平衡对应于伸展0.5–2毫米和屈曲0.5–2毫米，中间屈曲时有轻微的松弛（图5）。该协议假设MCL功能正常且患者之间的关节几何结构相似。
研究的最显著结果是，使用机器人辅助规划在mUKA期间获得的术中间隙测量可能受到患者性别、术前内翻畸形和手术医生的影响。
患者性别的影响：定量、定性和回归分析一致显示女性患者在90°时的屈曲间隙更紧。女性与男性之间紧密屈曲间隙的比例为1.37，紧密屈曲间隙的比值比为2.25。这一发现与先前的研究一致，这些研究报道由于解剖学和组织顺应性的差异，女性膝关节的韧带松弛度更大，特别是涉及内侧副韧带[5, 6]。性别之间的膝关节负荷模式差异也可能起作用。Obrebska [14] 表明，男性在步态中表现出更高的膝关节内力矩，而女性更多依赖于外部力矩和神经肌肉控制，这表明肌肉和韧带在稳定女性膝关节中起更大的作用。另一个可能的解释与软骨厚度有关。关于全膝关节置换术中的运动学对齐的研究显示，通过MRI和术中测量评估的软骨厚度存在显著的个体间差异[15,16,17]，尸体研究表明男性通常比女性具有更厚的关节软骨[3, 4]。由于MAKO系统依赖于基于CT的骨骼解剖结构，因此没有直接考虑软骨厚度。如果在规划期间假设软骨厚度相似，这可能会增加女性获得相对更紧的关节空间的可能性。有趣的是，这种差异仅在屈曲时观察到，而在伸展时没有观察到。因为接受mUKA（单间室膝关节置换术）的患者通常具有完整的前交叉韧带（ACL）并且主要表现为前内侧骨关节炎[18]，因此原有的伸展平衡可能得以保持；然而，植入物的厚度可能会相对增加关节在屈曲状态下的紧致度。实验研究还表明，内侧填充不足能够更好地再现膝关节的自然运动学特征，而填充过多则会增加内侧副韧带（MCL）的张力并改变膝关节的力学结构[19]。尽管存在统计学上的显著性，但间隙大小的平均差异很小（0.35毫米；95%置信区间为-0.62至-0.11毫米）。机器人系统能够让外科医生检测到即便是微小的关节平衡变化，但这种差异是否具有临床意义仍不确定。这引发了是否需要采取更加个性化的方法的问题，以期实现男性和女性患者之间相似的屈曲空间特性。需要进一步的临床研究来评估功能结果，以确定是否应该为女性患者考虑稍微更大的屈曲松弛度。
**术前内翻的影响**
关于术前内翻对伸展间隙平衡的影响，研究结果并不一致。在中性和轻度内翻的膝关节中，间隙大小以及伸展平衡和紧致膝关节的比例没有差异，而中度内翻似乎与伸展间隙紧致的概率较高相关。然而，由于中度内翻病例数量非常少，这一发现的可靠性受到限制。排除这一亚组后，Wilcoxon检验中伸展间隙大小的差异不再具有统计学意义。多变量线性回归未显示出术前内翻对伸展间隙平衡的显著影响，而多项逻辑回归则提示存在伸展间隙紧致的潜在风险（OR = 9.44）。尽管如此，线性模型的解释能力较低（R² = 0.075），表明只有少量的伸展间隙平衡变异可以由所考虑的变量解释。目前的指南中包含了术前内翻程度作为选择UKA（单间室膝关节置换术）的依据，但相关限制较为有限[10]。在内翻畸形不超过10°的膝关节中，无论是伸展还是屈曲都能达到良好的平衡效果，这表明标准机器人目标参数适用于大多数mUKA手术候选人。然而，在中度内翻畸形（>10°）的情况下，术中平衡的结果似乎更难以预测。避免术后残留内翻或减少2毫米以上的关节线可能有助于降低伸展空间紧致的风险，从而可能带来更理想的临床结果。因此，仔细选择患者仍然是必要的。
**主刀医生的影响**
尽管不同手术组之间的术前对齐情况和性别分布没有显著差异，但主刀医生仍然是伸展和屈曲间隙的独立预测因素。近期文献一致报告称，机器人辅助的mUKA手术比传统技术具有更高的准确性和精确度[21,22,23]，降低了异常结果的风险，并可能降低翻修率[24,25]。虽然机器人系统能够精确执行术前计划[26]，甚至减少了资深医生和初级医生之间的精度差异[27]，但实现最佳的韧带平衡仍取决于手术医生的术中决策。这表明，即使在机器人手术中，手术经验以及根据个体患者调整标准化计划的能力仍可能影响最终结果。如果骨切割具有可重复性[22]，那么外翻应力的测量仍然具有主观性，因为术中施加在膝关节上的应力无法以确切的力量来量化，并且难以控制关节面在活动范围内的相对位置和旋转。不同医生在实际操作中的影响程度存在差异：在伸展过程中，有一位医生始终显示出更紧的间隙，而模型仅能解释一小部分伸展间隙平衡的变异（R² = 0.075）。相比之下，在屈曲过程中，不同医生之间的差异更大，模型解释能力稍高（R² = 0.11）。因此，屈曲过程中观察到的较大变异可能反映了外翻应力测试的可重复性低于伸展间隙评估。在没有真正的韧带张力调节装置的情况下，医生之间的差异性仍然可能存在。
从临床角度来看，这些结果可能具有几个意义：首先，它们强调了医生在确定最终术中平衡中的关键作用，即使使用了机器人系统也是如此；其次，它们突显了机器人平台的价值，这些平台使医生能够检测到临床上可能被忽略的细微间隙平衡差异；最后，机器人系统可能使医生能够更精确地针对个体患者调整手术策略。此外，这些发现提示在单间室膝关节置换术中采用基于性别的个性化方法的可能性，这一方面也可能值得在全膝关节置换术中进行进一步研究，因为全膝关节置换术的功能结果仍然存在变异性。
**研究的局限性**
本研究有几个优点，包括相对较大的样本量、统一的外科技术、使用精确的术中机器人数据以及纳入了混合的人口统计学和生物力学预测因素。然而，它也存在一些局限性：首先，分析基于回顾性数据，必须排除信息不完整的患者，这可能会降低统计效力；其次，由于软件更新导致数据丢失，有129名患者被排除在外，这可能引入了选择偏差；此外，这些缺失的数据涉及所有医生的患者，且与性别或内翻程度无关，可能减少了这种偏差的影响。此外，缺乏临床结果数据。间隙大小是使用预定义的阈值进行量化和分类的，但目前尚不清楚这些分类是否对应于具有临床意义的差异。未来结合临床结果的研究可能有助于完善和验证这些平衡阈值。另一个主要局限性是中度内翻畸形患者亚组的样本量较少，这反映了单间室膝关节置换术的典型临床适应症。尽管进行了敏感性分析，但该亚组的结果应谨慎解读。最后，已知胫骨后倾角会影响屈曲间隙。虽然参与手术的医生采用了通用的倾斜校正策略，但缺乏个体差异的详细数据。其他可能影响术中间隙平衡的因素（如BMI、手术侧和软骨厚度）未被分析，这些因素可能部分解释了模型解释能力较低的原因（R²）。
**结论**
女性患者在机器人辅助的单间室膝关节置换术中90°时的屈曲间隙往往更紧。尽管绝对差异很小，但仍然是可测量的，需要更多的临床数据来确定是否需要针对性别进行特定的间隙平衡调整。使用当前技术，中性和轻度内翻膝关节的间隙平衡似乎令人满意，但由于亚组规模较小，中度内翻的结果应谨慎解读。最后，主刀医生仍然是决定术中平衡的关键因素，这表明采用更客观的术中应力施加方法可能有助于减少医生之间的差异性。
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