凯莉·汤普森（Kelly Thompson）| 金伯利·海恩斯（Kimberley Haines）| 阿尼斯·查巴（Anis Chaba）| 亚历克西斯·P·普尔（Alexis P. Poole）| 车里诺多·贝洛莫（Rinaldo Bellomo）| 迈克尔·贝利（Michael Bailey）| 亚当·迪恩（Adam Deane）| 安东尼·德莱尼（Anthony Delaney）| 格伦·伊斯特伍德（Glenn Eastwood）| 西蒙·芬弗（Simon Finfer）| 娜奥米·哈蒙德（Naomi Hammond）| 阿丽莎·希金斯（Alisa Higgins）| 达里尔·琼斯（Daryl Jones）| 佐伊·麦基尔滕（Zoe McQuilten）| 钱普·门迪斯（Champ Mendis）| 阿里·塞尔帕·内托（Ary Serpa Neto）| 马诺杰·萨克塞纳（Manoj Saxena）| 大卫·皮尔彻（David Pilcher）| 基兰·谢卡尔（Kiran Shekar）| 保罗·J·杨（Paul J. Young）| 安德鲁·A·乌迪（Andrew A. Udy）
**澳大利亚新南威尔士大学乔治全球健康研究所医学院重症监护项目**
**摘要**
**目的**
本研究旨在探讨澳大利亚重症监护病房（ICU）入院患者的社会经济状况（SES）与脓毒症存活率之间的关系。
**方法**
我们采用回顾性队列研究方法，分析了2018年至2023年间因脓毒症入住ICU的成人患者数据，数据来源于ICU登记系统和全国死亡统计数据。社会经济状况通过澳大利亚统计局的相对社会经济优势与劣势指数（IRSAD）确定，并根据邮政编码分配至低、中、高三个类别。使用Kaplan–Meier估计值描述了180天调整后的存活率和住院30天存活率。Cox比例风险模型在调整了年龄、性别、器官衰竭、ICU入院原因、选择性手术情况、慢性疾病、入院年份、研究地点以及是否存在脓毒症休克等因素后，用于分析SES与存活率之间的关联。
**结果**
在794,756例入院患者中，有80,422例（10.1%）为脓毒症患者。低SES组患者的180天死亡率分别为31,528例中的7,570例（24.0%），而中SES组为22,262例中的5,109例（22.9%），高SES组为26,088例中的6,009例（23.0%）。住院30天死亡率分别为31,613例中的4,662例（14.7%），中SES组为22,348例中的3,079例（13.7%），高SES组为26,221例中的3,695例（14.1%）。经调整后的Cox回归模型显示，高SES与较高的180天和住院30天存活率相关（调整后的风险比分别为0.86，95%置信区间：0.83–0.90；0.88，95%置信区间：0.84–0.93；p < 0.001）。
**结论**
生活在社会经济劣势地区的人群在ICU因脓毒症入住后180天内的存活率低于其他地区的人群。
**引言**
脓毒症是机体对感染的异常反应，是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一。2021年全球估计有1.66亿例脓毒症病例，导致2,140万人死亡，占全球死亡总数的近三分之一。2000年至2020年间，澳大利亚和新西兰ICU的脓毒症救治效果显著改善，死亡率从28%降至11%。这一变化归因于对脓毒症病理生理机制的深入理解、临床实践指南的广泛实施以及 hospital-based 质量改进计划。虽然总体上ICU脓毒症患者的死亡率下降令人鼓舞，但不同社会经济群体之间的情况尚不明确。2019冠状病毒病（COVID-19）大流行清楚地表明了社会经济劣势与健康不良结果之间的联系。全球最贫困的社区，包括黑人及少数族裔群体、经济条件较差的人群、城市和农村贫困地区以及其他弱势群体，其死亡率和发病率均较高。这些差异凸显了社会经济决定因素在造成健康不平等中的作用。尽管有越来越多的证据表明某些人群的脓毒症结局存在差异，但目前关于社会经济状况（SES）与重症脓毒症成人患者存活率之间关联的研究仍有限。因此，本研究旨在探讨2018年至2023年间澳大利亚ICU因脓毒症入院的重症成人患者的SES与存活率之间是否存在关联。我们的假设是，生活在社会经济劣势地区的脓毒症患者其调整后的存活率较低。
**方法**
1. **设计与参与者**
我们使用澳大利亚和新西兰重症监护学会（ANZICS）成人患者数据库及澳大利亚国家死亡指数数据进行了回顾性观察性队列研究。研究获得了阿尔弗雷德医院（维多利亚州墨尔本）人类研究伦理委员会的批准（项目编号710/23，无需个别参与者同意）。2018年1月1日至2023年12月31日期间入住澳大利亚ICU的所有年龄≥16岁的成年患者均符合纳入标准。参与研究的ICU需自愿加入登记系统并在研究期间提交完整的患者信息。同一医院内的再入院患者、从其他ICU转来的患者、仅接受临终关怀或潜在器官捐献的患者以及地址信息缺失的患者被排除在外。患者因脓毒症入院的标准是根据ICU入院前24小时内的诊断、生理和实验室指标确定的。
2. **感染、脓毒症和脓毒症休克的定义**
采用国际第三版脓毒症和脓毒症休克共识定义（Sepsis-3）来识别脓毒症患者。感染诊断依据澳大利亚和新西兰重症监护学会登记系统的APACHE-III-J诊断代码（急性生理与慢性健康评估），该版本在日本、澳大利亚和新西兰的ICU中广泛用于评估治疗效果（补充材料——表S1）。脓毒症定义为疑似感染且序贯器官功能评估（SOFA）评分≥2的情况。所有患者的基线SOFA评分为0。
3. **社会经济状况（SES）的定义**
SES根据澳大利亚统计局的相对社会经济优势与劣势指数（IRSAD）进行划分，2018年的数据基于2016年人口普查，之后的数据基于2021年人口普查。IRSAD是一种衡量经济和社会状况的综合指标，用于评估个人和家庭的经济与社会条件。得分较低的地区表示社会经济劣势较大（例如，低收入家庭比例高或受教育程度低的人口比例高）。得分较高的地区则表明社会经济优势较大（例如，高收入比例或技术职业人口比例高）。计算IRSAD的变量限于人口普查中收集的数据，包括收入、教育、就业、职业、住房、家庭结构以及地区本身的特征（如公共资源可用性、交通基础设施或污染程度）。我们将IRSAD视为连续变量，并根据样本人群中的三分位数分为三个SES组：低SES（第1三分位数）、中SES（第2三分位数）和高SES（第3三分位数）。
4. **结局指标**
主要结局指标是ICU因脓毒症入住后180天的存活率。次要结局指标包括住院30天存活率和脓毒症发病率的变化趋势。
5. **统计分析**
所有协变量的描述性统计数据显示为连续变量的均值（带标准差）或中位数（带四分位数范围），分类变量则显示为比例（带百分比）。脓毒症病例的年发生率计算基于ICU总入院数，并使用Agresti–Coull方法计算95%置信区间。Kaplan–Meier估计值用于描述不同SES组的180天存活率和住院30天存活率，并通过log-rank检验进行比较。住院30天存活率在患者死亡或住院30天后终止时停止统计。对于在30天内出院的患者，仍被视为存活到第30天。为避免偏差，我们还使用Aalen–Johansen估计器进行了竞争风险分析，将出院视为一项竞争事件。Cox比例风险模型用于分析SES对180天存活率的影响。多变量模型采用全临床预设方法构建，结果以调整后的风险比（aHRs）和95%置信区间形式呈现。模型调整了年龄、性别、SOFA评分、ICU入院原因、选择性手术情况、慢性疾病、入院年份及脓毒症休克等因素（这些因素可能影响SES与存活率的关联），并考虑了每个研究地点的随机截距（模型1）。我们还根据研究地点分层进行了Cox模型（模型2）和具有稳健 sandwiches 标准误差的Cox模型（模型3）。为探讨SES与研究地点之间的关系，我们检验了SES与研究地点之间的交互作用（将研究地点视为固定效应）。此外，我们还构建了包含研究地点随机截距和SES随机斜率的Cox模型（模型3）。关于模型构建的详细信息见补充材料——统计细节。
6. **结果可靠性**
为验证结果的可靠性，我们进行了两次敏感性分析：首次排除了手术入院患者（手术可能导致SOFA评分升高，且手术方式随时间变化可能引入偏差）；第二次排除了COVID-19患者（排除其潜在的间接混淆因素）。我们还进行了脓毒症患者与无休克脓毒症患者的亚组比较分析。统计分析使用R版本4.3.2（R Foundation for Statistical Computing，奥地利维也纳）进行。分析中未对多重性问题进行处理，所有比例均基于所有可用数据计算，未对缺失数据进行填补。
7. **资金来源**
医学研究未来基金在数据收集、分析、解释、报告撰写或论文发表决策方面均未发挥作用。
**结论**
最终共纳入794,756例患者，排除重复入院、主要以姑息治疗或器官捐献为目的的转入患者以及地址信息缺失的患者后，确认有80,422例（10.1%）为脓毒症患者。患者平均年龄为66岁（标准差：16岁），其中女性占34,498例（43%）。22,843例（28%）患者在ICU住院期间接受了有创机械通气。补充材料中的图S1、表S2和表S3分别报告了全 cohort及各SES组中手术和非手术诊断代码的比例、最常见的五种APACHE-III-J诊断结果以及死亡患者的主要诊断结果。
**图1. 患者筛选流程**
**表1. ICU患者信息**根据社会经济地位（SES）的分组基线特征。
变量
总体N = 80,422
低SES组N = 31,700
中等SES组N = 22,431
高SES组N = 26,291
人口统计
年龄（岁），平均值（标准差）：66（16）、65（16）、65（17）、67（17）
性别（女性，%）：34,498（43）、13,569（43）、9706（43）、11,223（43）
原住民比例（%）：36、51（5）、2243（7）、944（4）、464（2）
入院详情
ICU直接入院来源（%）：99（0）、41（0）、27（0）、31（0）
急诊科：36,670（46）、14,637（46）、10,079（45）、11,954（45）
手术室：15,937（20）、6094（19）、4467（20）、5376（20）
其他医院：6613（8）、3388（11）、1992（9）、1233（5）
病房：21,102（26）、7539（24）、5866（26）、7697（29）
合并症
呼吸系统（%）：7365（9）、3405（11）、2021（9）、1939（7）
肝脏（%）：2072（3）、845（3）、592（3）、635（2）
心血管系统（%）：7348（9）、3165（10）、1976（9）、2207（8）
慢性血液透析（%）：4018（5）、1749（6）、1084（5）、1185（5）
免疫抑制（%）：9420（12）、3283（10）、2710（12）、3427（13）
淋巴瘤（%）：1892（2）、601（2）、521（2）、770（3）
转移性癌症（%）：4410（5）、1551（5）、1229（5）、1630（6）
预后评分
白血病或骨髓瘤（%）：2917（4）、941（3）、809（4）、1167（4）
APACHE II评分，平均值（标准差）：20（7）、20（8）、20（7）
APACHE III评分，平均值（标准差）：66（24）、66（24）、66（24）、67（24）
APACHE III死亡风险，平均值（标准差）：25（22）、25（22）、25（22）、26（23）
ANZROD评分，平均值（标准差）：15（20）、15（20）、15（20）、16（20）
ICU入院当日SOFA评分，平均值（标准差）：5（3）、5（3）、5（3）、5（3）
动脉乳酸水平（mmol/L），平均值（标准差）：2.56（2.71）、2.58（2.77）、2.57（2.72）、2.54（2.63）
ICU住院期间
侵入性通气（%）：21,387（27）、8626（27）、6115（27）、6646（25）
非侵入性通气（%）：15,014（20）、6336（21）、4116（19）、4562（18）
血管加压药物或强心剂使用（%）：50,837（66）、19,727（64）、14,199（66）、16,911（67）
肾脏替代疗法（%）：6492（9）、2684（9）、1842（9）、1966（8）
ECMO使用（%）：173（0）、61（0）、47（0）、65（0）
结果
气管切开术（%）：1172（2）、463（2）、316（2）、393（2）
住院时间（天），中位数（Q1-Q3）：9（5–18）、9（5–17）、9（5–17）、10（5–19）
ICU住院时间（天），中位数（Q1-Q3）：2.9（1.6–5.4）、2.9（1.7–5.5）、2.8（1.6–5.3）、2.8（1.6–5.3）
ICU死亡（%）：7771（10）、3154（10）、2124（9）、2493（9）
180天死亡率：7570（24）、5109（23）、6009（23）
医院结局（%）：
医院内死亡：12,444（16）、5000（16）、3374（15）、4070（16）
回家：48,449（60）、18,415（58）、13,654（61）、16,380（62）
其他：348（0）、145（0）、97（0）、106（0）
其他急性住院治疗：8726（11）、4564（14）、2386（11）、1776（7）
其他医院-ICU转诊：1478（2）、764（2）、415（2）、299（1）
康复：8804（11）、2746（9）、2444（11）、3614（14）
缩写：
ANZROD：澳大利亚和新西兰死亡风险；APACHE：急性生理学和慢性健康评估；ECMO：体外膜氧合；ICU：重症监护室；SD：标准差；SOFA：序贯器官衰竭评估。
连续变量以平均值（标准差）或中位数（Q1-Q3）表示。分类变量以数量（%）表示。
低SES组患者的180天死亡率（低SES：24.0% [31,528/31,700] vs 中等SES：22.9% [22,262/22,431] vs 高SES：23.0% [26,088/26,291]）和住院30天死亡率（低SES：14.7% [31,613/31,613] vs 中等SES：13.7% [22,348/22,348] vs 高SES：14.1% [26,221/26,221]）均较高。
Kaplan–Meier估计显示，低SES组的180天和住院30天生存率较低（log-rank p = 0.0021 和 p = 0.0034，分别见图2和图3）。
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图2. 根据社会经济地位的180天生存率Kaplan-Meier估计。
图3. 根据社会经济地位的30天住院生存率Kaplan-Meier估计。
在调整了年龄、性别、SOFA评分、ICU入院来源、选择性手术状态、慢性疾病、入院时是否存在脓毒性休克以及研究地点后，Cox回归模型显示，高SES与较长的180天生存率相关（aHR: 0.86, 95% CI: 0.83–0.90, p < 0.001，表2）。同样，高SES也与较长的住院30天生存率相关（aHR: 0.88, 95% CI: 0.84–0.93, p < 0.001，表S4）。
补充材料：
- 图S2：Cox模型中对比例风险假设的评估。
- 图S3：根据SES的住院30天死亡率和出院率的累积发病率。
其他讨论内容：
- 灵敏性分析显示，排除外科手术患者和COVID-19患者后的结果与主要分析一致（补充材料，图S5–S6）。
- 分组分析显示，有脓毒性休克的患者与无休克的患者相比生存率较低（补充材料，图S9）。
本研究探讨了多个可能导致这些结果的机制，主要包括患者因素、地理区域因素和卫生系统因素。例如，来自社会经济不利地区的患者可能具有较差的健康行为、更多的合并症、较低的教育水平和较少的就业机会。地理因素影响患者获取医疗服务的便利性和可及性，尤其是三级和四级重症监护服务通常集中在大城市地区。卫生系统因素包括医疗服务的可用性、可及性和可负担性。
**结论：**
本研究发现，社会经济最不利的群体的长期调整后生存率最低。应利用这些数据改进脓毒症护理系统和流程，以改善弱势群体的健康结果。未来的研究需要进一步探讨社会经济因素对患者结局的影响，并确定哪些因素是可改变的，以便在干预措施中加以针对。
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