伊丽莎白·库西-阿皮亚 | 阿拉娜·萨利玛 | 奥莱克萨·雷瓦 | 卡梅尔·蒙哥马利 | 乔安妮·奥尔森 | 埃利萨维特·帕帕塔纳索格鲁
加拿大阿尔伯塔大学埃德蒙顿分校护理学院
**摘要**
引言
重症患者常常经历高度的心理困扰；然而，在重症监护病房（ICU）中，这种心理困扰的识别和管理仍然缺乏足够的探索。虽然对于某些患者群体已经存在心理困扰的概念分析，但重症监护领域尚未开展此类分析。本概念分析的目的是明确ICU患者心理困扰的背景特征，从而改进其识别和管理实践。
**方法**
罗杰斯的进化方法有助于深入探讨重症监护文献中的心理困扰，识别其替代术语、相关概念、属性、前因以及其对护理实践和学术研究的意义。搜索的数据库包括CINAHL、PsycINFO和MEDLINE。此外，还在Google Scholar中进行了额外搜索，并通过相关文章的引用链进行了扩展搜索。使用编码表对跨学科健康文献中的观点和短语进行整理，以进行归纳分析。
**结果**
根据数据饱和度，共有35篇文章被纳入分析。跨学科文献揭示了两个替代术语（情绪困扰和急性ICU心理压力）、一个相关概念（困扰）、四个前因（对压力源的适应能力受损、ICU护理环境、人口统计特征和应对技能以及社会支持系统），以及四个定义属性（创伤化与急性情感反应、认知评估扭曲、去人性化和疏离感，以及影响患者-家庭关系）。该概念的后果包括慢性或长期的心理困扰、重症监护后综合征、健康相关生活质量下降以及心理社会功能受损。
**结论**
重症监护中的心理困扰可能是由于ICU护理节奏加快所导致的社会和结构因素。可以对重症监护患者及其幸存者进行心理困扰评估，必要时将其转介给心理学家进行咨询。本文提供了对重症监护中心理困扰的新理解，强调了其独特特征以及采取跨学科方法实现患者情感安全的必要性。这些见解为未来重症监护领域的研究和政策制定奠定了基础。
**注册信息**
本研究无注册编号。
**1. 引言**
经过数十年的研究和概念构建，国际医疗文献已将心理困扰视为一个多维度的概念。然而，在定义参数和测量方法上仍缺乏共识。在癌症和初级医疗保健领域的文献中，心理困扰的概念已经得到了充分阐述。尽管有大量研究探讨了ICU患者的心理困扰，但尚未进行专门针对重症监护环境下的概念分析以揭示其独特特征和影响。
以ICU为例，该环境下的患者常常面临插管、镇静、固定等高强度治疗，以及ICU谵妄等急性神经精神综合征。多器官衰竭和血流动力学不稳定也可能发生，需要肾脏替代疗法等支持性治疗。这些经历可能与ICU幸存者的后续精神和认知障碍有关。鉴于ICU患者的特殊处境，有必要探讨ICU心理困扰是否具有特定于该环境的独特维度。在某些情况下，ICU心理困扰可能只有在患者出院后才能被识别。因此，需要更多的概念性工作来完善解释框架、理论模型和临床实践标准。
**2. 设计与方法**
本研究基于科学文献的回顾，对重症监护护理中的心理困扰进行了概念分析。概念分析旨在全面了解该概念，并识别其独特特征。我们采用了罗杰斯和克纳夫尔的进化方法，认为随着社会趋势和医疗技术的进步，概念可能会发生变化、扩展范围或重新定义，以提高其在不同情境下的适用性。具体步骤包括：(i) 确定替代术语和相关概念；(ii) 选择合适的数据收集范围；(iii) 收集与概念属性相关的数据，并识别其前因和后果；(iv) 根据概念属性分析数据；(v) 明确该概念对进一步发展的影响。
**2.1. 搜索策略**
在护理图书馆专家的指导下，我们于2024年8月在CINAHL、PsycINFO和MEDLINE等数据库中进行了系统性在线文献搜索。此外，还在Google Scholar中进行了额外搜索，并通过相关文章的引用链进行了扩展搜索。搜索关键词包括：((emotion∗ or psychologic∗ or mental∗) N2 (stress∗ or pressure∗ or tension∗ or distress∗ or strain∗ or pain∗ or suffer∗ or trauma∗ or anguish∗)) AND (“intensive care” or ICU or “critical care” or “critical∗ ill∗”) AND patient∗ AND (define∗ or defining or concept∗ or framework∗ or understand∗ or interpret∗ or associat∗)。使用Covidence软件（Veritas Health Innovation Ltd.，澳大利亚墨尔本）对文章标题和摘要进行筛选。最初由一位作者选择文章，随后由另一位作者审核以确保一致性。系统搜索的流程图见图1。
**2.2. 纳入与排除标准**
纳入和排除标准详见表1。为促进学科间的理解并了解概念使用的差异，我们纳入了来自护理学及其他健康领域的文章。这种跨学科方法有助于更全面地理解该概念，并为未来的护理研究指明方向。共有46篇文章符合纳入标准。罗杰斯和克纳夫尔建议至少选择20%的符合条件的文献以确保分析的可靠性和意义。其中7篇来自护理学领域，因为我们主要关注重症监护护理中心理困扰的概念化方式。其他健康领域的文章按学科分类以便阅读和数据分析。在从其他健康领域选出28篇文章后，达到了数据饱和度，确保了样本的多样性和代表性。根据罗杰斯的进化方法，样本量并非预先确定，而是根据数据分析的深度来决定。在纳入35篇文章后，发现概念化模式具有重复性，表明文献足以支持对该概念的全面理解。因此，最终从46篇候选文章中选择了35篇，占符合条件的76%。概念分析无需对纳入文章的质量进行严格评估。
**2.3. 数据分析**
正式的数据分析在所有文章被彻底阅读和重读后进行，以避免过早得出结论。根据罗杰斯和克纳夫尔的建议，制作了编码表来提取与替代术语、前因、属性、相关术语及后果相关的内容。两人共同提取数据，第三人对分歧进行协调。通过比较各研究的结果，归纳出数据中的共识，并将相似观点分类和归纳为主题。
**表2. 纳入的研究概述**
| 作者 | 学科 | 国家 | 文章类型 | ICU类型 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| McGiffin等人 | 心理学 | 美国 | 叙事文献综述 | 未指定 |
| Gil-Juliá等人 | 心理学 | 西班牙 | 定量描述性探索性研究 | 多功能ICU |
| Khalaila等人 | 跨学科 | 护理学与医学 | 以色列 | 横断面相关性研究 |
| Yuan等人 | 护理学 | 爱尔兰 | 概念分析 | 未指定 |
| Vlake, Wesselisius等人 | 医学 | 荷兰 | 定量观察性研究 | 医学ICU |
| Bannon等人 | 医学 | 美国 | 可行性随机对照试验 | 神经科学ICU |
| Coelho等人 | 护理学 | 巴西 | 横断面定量研究 | 心脏ICU |
| Agarwal等人 | 医学 | 美国 | 随机对照试验的二次数据分析 | 神经科学ICU |
| Vranceanu等人 | 跨学科 | 美国 | 试点随机临床试验 | 神经科学ICU |
| Myhren等人 | 医学 | 挪威 | 横断面研究 | 一般医学和冠状动脉护理 |
| Rawal等人 | 医学 | 印度 | 综述文章 | 未指定 |
| Hatch等人 | 医学 | 英国 | 前瞻性队列研究 | 一般ICU |
| McCurley等人 | 医学 | 美国 | 定性研究 | 神经科学ICU |
| Vlake等人 | 医学 | 荷兰 | 前瞻性观察性队列研究 | 混合内科-外科ICU |
| Fumis等人 | 心理学 | 巴西 | 定量研究 | 内科-外科ICU |
| Samuelson等人 | 护理学 | 瑞典 | 定量研究 | 一般ICU |
| Tøien等人 | 跨学科 | 挪威 | 定量研究 | 创伤ICU |
| Meyers等人 | 医学 | 美国 | 案例研究 | 神经科学ICU |
| Hupcey等人 | 护理学 | 美国 | 定性扎根理论 | 内科和外科ICU |
| Myhren等人 | 医学 | 挪威 | 定量横断面研究 | 一般医学和冠状动脉ICU |
| Ziadzko等人 | 医学 | 美国 | 定量描述性探索性研究 | 内科和外科ICU |
| Vester等人 | 护理学 | 丹麦 | 定性现象学研究 | 未指定 |
| Eddleston等人 | 医学 | 英国 | 定量前瞻性观察研究 | 未指定 |
| Poole等人 | 跨学科 | 英国 | 定量简要报告（探索性） | 心脏ICU |
| McKinley等人 | 跨学科 | 澳大利亚 | 定量观察性研究 | 混合内科/外科ICU |
| Kanmani等人 | 跨学科 | 印度 | 定量描述性研究 | 外科ICU |
| LaBuzetta等人 | 跨学科 | 美国 | 综述 | 神经科学ICU |
| Garrouste-Orgeas等人 | 医学 | 法国 | 定量前瞻性单中心研究 | 内科-外科ICU |
| Parker等人 | 护理学 | 美国 | 案例研究 | 未指定 |
| Russell等人 | 护理学 | 澳大利亚 | 混合方法 | 未指定 |
| Wade等人 | 心理学 | 英国 | 定量验证研究 | 一般外科/医学ICU |
| Ganz等人 | 跨学科 | 以色列 | 定量研究 | 心脏ICU |
| Boehm等人 | 护理学 | 美国 | 定性元分析（系统综述） | 多种ICU |
| Chung等人 | 医学 | 韩国 | 观察性队列研究 | 医学、冠状动脉和外科ICU |
**表3. 概念分析编码表**
| 编码项 | 含义 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 替代术语 | 心理困扰的替代表达 |
| 前因 | 导致心理困扰的因素 |
| 属性 | 心理困扰的属性 |
| 相关概念 | 与心理困扰相关的概念 |
| 后果 | 心理困扰的后果 |婚姻与因与家人沟通困难而产生的更高水平的愤怒有关。焦虑、抑郁、恐惧和愤怒等情绪，以及压力。这些因素在研究中并未被充分捕捉到。Yuan等人（36）的研究中也没有涉及这些内容。护士与患者/家人之间的良好沟通可以预防心理困扰。无助感和焦虑感也未被记录在案。生活质量下降，出现PICS（Post-Intensive Care Syndrome，重症监护后综合征）。Vlake和Wesselisius等人（29）的研究中提到了这一点。ICU住院经历带来的创伤会导致焦虑和妄想记忆减少，以及对疾病严重性的认识降低。焦虑和抑郁的症状同样未被记录。健康相关生活质量较差，可能出现创伤后应激障碍（PTSD）。Bannon等人（17）的研究中也提到了这一点。情感困扰是ICU住院经历的共有体验，包括心理负担。PTSD、焦虑和抑郁的症状也未被记录。长期的情感困扰会对患者和护理者产生负面影响。Coelho等人（31）的研究中提到了这些情况。无法履行家庭角色、思念配偶、失去自我控制、对死亡的恐惧、经济担忧、不知道住院时间的长短，以及身体不适和ICU环境等因素都会增加患者的压力。Bannon等人（18）的研究指出，这些因素会导致压力水平上升，生活质量下降。情感困扰是ICU住院经历的共有体验，包括抑郁、焦虑和PTSD症状，这些症状会影响患者与家庭的关系。长期的情感困扰会影响幸存者和护理者的发病率、死亡率以及生活质量。Agarwal等人（16）的研究中提到了心脏骤停后的焦虑。家庭成员可能通过情感传染或社会传播等方式，在患者心中形成和巩固基于恐惧的记忆和心理困扰。健康相关生活质量较差，可能出现PTSD，药物依从性差，由于侵入性思维、回避行为、士气低落、缺乏信心以及社交活动减少等原因，患者难以重新融入社会。Vranceanu等人（44）的研究中提到了这些情况。ICU住院时间较长，急性、危及生命的疾病发作后可能导致长期的精神健康问题。抑郁、PTSD和焦虑也是常见症状。Myhren等人（26）的研究中提到了这些情况。疼痛、缺乏控制感、悲观情绪以及无法表达需求也是情感困扰的表现。急性应激反应，包括PTSD、焦虑和抑郁症状，在ICU出院后仍会持续。Rawal等人（28）的研究中提到了这些情况。女性性别和使用镇静剂/止痛药也与情感困扰有关。焦虑或抑郁的情绪在研究中也有体现。Hatch等人（10）的研究中提到了这些情况。既往的心理病理状况（如焦虑和抑郁）也会增加情感困扰。焦虑、压力和愤怒等情绪也与情感困扰相关。Gil-Juliá等人（38）的研究指出，ICU特有的压力源（如疼痛、卧床不起、持续噪音、强光、突然入住ICU、败血症诊断、出院不确定性等）会增加患者的心理困扰。单身者、离婚者和寡妇/鳏夫更容易出现心理困扰。焦虑、抑郁和主观压力感知也与情感困扰有关。McCurley等人（23）的研究中提到了这些情况。患者被诊断为中风并住院，对预后和康复的不确定性也会增加情感困扰。从家庭护理者角色转变为患者角色时，身份和角色的变化（如悲伤和沮丧）尤其对女性患者影响显著。焦虑、恐慌、内疚、悲伤以及PTSD症状在患者和护理者之间相互关联。长期的情感困扰会影响患者和护理者的发病率、死亡率以及生活质量。Cheng等人（16）的研究中提到了这些情况。与心脏骤停幸存者相关的心脏焦虑也是情感困扰的表现。家庭成员可能在患者心中形成和巩固基于恐惧的记忆和心理困扰过程中起关键作用。健康相关生活质量较差，药物依从性差，社交重新融入困难。Vranceanu等人（44）的研究中提到了这些情况。长期的情感困扰会增加患者和护理者的发病率和死亡率风险。Myhren等人（26）的研究中提到了这些情况。疼痛、缺乏控制感、悲观情绪以及无法表达需求也是情感困扰的表现。急性应激反应，包括PTSD、焦虑和抑郁症状，在ICU出院后仍会持续。Rawal等人（28）的研究中提到了这些情况。女性性别和使用镇静剂/止痛药也与情感困扰有关。焦虑或抑郁的情绪在研究中也有体现。Hatch等人（10）的研究中提到了这些情况。既往的心理病理状况（如焦虑和抑郁）也会增加情感困扰。焦虑、压力和愤怒等情绪可能与出院后前两年的死亡率增加有关。Gil-Juliá等人（38）的研究指出，ICU特有的压力源（如疼痛、卧床不起、持续噪音、强光、突然入住ICU、败血症诊断、出院不确定性等）会增加患者的心理困扰。单身者、离婚者和寡妇/鳏夫更容易出现心理困扰。焦虑、抑郁和主观压力感知也与情感困扰有关。McCurley等人（23）的研究中提到了这些情况。患者被诊断为中风并住院，对预后和康复的不确定性也会增加情感困扰。从家庭护理者角色转变为患者角色时，身份和角色的变化（如悲伤和沮丧）尤其对女性患者影响显著。焦虑、恐慌、内疚、悲伤以及PTSD症状在患者和护理者之间相互关联。长期的情感困扰会影响患者和护理者的生活质量。McKinley等人（46）的研究中提到了这些情况。睡眠问题和压力也与情感困扰有关。PTSD症状，如回避行为和侵入性思维，也会增加情感困扰。Kanmani等人（47）的研究中提到了这些情况。因创伤事件（如脑损伤）住院也会增加情感困扰。抑郁、焦虑和压力也与情感困扰有关。Vester等人（35）的研究中提到了这些情况。女性患者对ICU经历的痛苦回忆更为强烈。Eddleston等人（20）的研究中提到了这些情况。心理困扰是一个异质性概念，包括焦虑、抑郁和负面的疾病认知（包括后果、及时性、个人控制、身份认同等）。长期的情感困扰与生活质量下降有关。LaBuzetta等人（22）的研究中提到了这些情况。重症监护期间的心理压力与幸存者相关。患者和护理者的心理困扰相互关联。护理者的心理困扰也会影响患者的功能恢复和心理社会康复。Poole等人（45）的研究中提到了这些情况。女性性别与更大的心理困扰相关。睡眠问题和压力也与情感困扰有关。PTSD症状，如回避行为和侵入性思维，也会增加情感困扰。Kanmani等人（47）的研究中提到了这些情况。因创伤事件（如脑损伤）住院也会增加情感困扰。Garrouste-Orgeas等人（21）的研究中提到了这些情况。ICU住院期间的压力源（如疼痛、沟通困难、口渴、睡眠剥夺、持续光照、频繁唤醒等）也会增加情感困扰。负面情绪（如悲伤和恐惧）也与情感困扰有关。亲属也可能受到ICU心理和心理症状的影响。Parker等人（27）的研究中提到了这些情况。疾病的严重性和感觉丧失独立性也与情感困扰有关。沟通困难也会增加情感困扰。患者感到无力感和被惩罚的感觉。Russell等人（33）的研究中提到了这些情况。ICU环境的高压力和技术的复杂性也会增加情感困扰。长时间住院、使用机械通气、环境压力大等因素都会增加情感困扰。Wade等人（40）的研究中提到了这些情况。长期的心理困扰与未来发病率（包括PTSD）有关。Chung等人（51）的研究中提到了这些情况。婚姻状况和既往病史也会影响情感困扰。婚姻状况和既往病史会影响情感困扰的程度。Long等人（32）的研究中提到了这些情况。缺乏家庭支持和目睹家人因疾病而受到的情感影响也会增加情感困扰。患者认为护士冷漠、粗鲁、不回应呼叫或不诚实，这些感受也会增加情感困扰。患者可能觉得自己看起来很糟糕，家人可能隐瞒信息，这些因素也会增加家庭的心理困扰。患者感到不安全。Myhren等人（25）的研究中提到了这些情况。ICU环境的高压力和技术复杂性也会增加情感困扰。与护士的沟通质量越高，患者的心理困扰越低。Dziadzko等人（19）的研究中提到了这些情况。急性ICU心理压力与无法沟通环境因素（如噪音、警报、笑声、程序等）有关。家庭/朋友、工作人员或神职人员的心理支持、电视、照片、音乐以及物理治疗/散步等缓解因素也有帮助。患者会经历对死亡的恐惧、幻觉、对未来的不确定性以及心理创伤。Vester等人（35）的研究中提到了这些情况。伴侣因共同经历疾病而产生的心理困扰也是情感困扰的来源。Eddleston等人（20）的研究中提到了这些情况。重症监护期间的创伤和ICU住院也会增加情感困扰。女性患者对ICU经历的痛苦回忆更为强烈。Poole等人（45）的研究中提到了这些情况。心理困扰是一个异质性概念，包括焦虑、抑郁和负面的疾病认知（包括后果、及时性、个人控制、身份认同等）。Long等人（22）的研究中提到了这些情况。ICU住院时间较长也会增加情感困扰。LaBuzetta等人（22）的研究中提到了这些情况。重症监护期间的心理压力与幸存者相关。患者和护理者的心理困扰相互关联。护理者的心理困扰也会影响患者的功能恢复和心理社会康复。McKinley等人（46）的研究中提到了这些情况。女性性别与更大的心理困扰相关。睡眠问题和压力也与情感困扰有关。PTSD症状，如回避行为和侵入性思维，也会增加情感困扰。Kanmani等人（47）的研究中提到了这些情况。因创伤事件（如脑损伤）住院也会增加情感困扰。Garrouste-Orgeas等人（21）的研究中提到了这些情况。ICU住院期间的压力源（如疼痛、沟通困难、口渴、睡眠剥夺、持续光照等）也会增加情感困扰。负面情绪（如悲伤和恐惧）也与情感困扰有关。亲属也可能受到ICU心理和心理症状的影响。Parker等人（27）的研究中提到了这些情况。疾病的严重性和感觉丧失独立性也与情感困扰有关。沟通困难也会增加情感困扰。患者感到无力感和被惩罚的感觉。Russell等人（33）的研究中提到了这些情况。ICU环境的高压力和技术的复杂性也会增加情感困扰。Boehm等人（30）的研究中提到了这些情况。ICU谵妄、环境因素（如噪音）和干预措施（如机械通气、氧气面罩、插管等）也会增加情感困扰。患者和护理者的心理困扰相互关联。Boehm等人（30）的研究中提到了这些情况。女性性别也与更大的心理困扰相关。焦虑和抑郁情绪也与情感困扰有关。Long等人（33）的研究中提到了这些情况。ICU环境的高压力和技术的复杂性也会增加情感困扰。Wade等人（40）的研究中提到了这些情况。急性心理压力与重症监护期间的经历（如幻觉、妄想等）有关。Long等人（41）的研究中提到了这些情况。单身者和有慢性病史（如心力衰竭）的患者，以及情绪消极的患者，其情感困扰程度更高。Chung等人（51）的研究中提到了这些情况。婚姻状况和既往病史也会影响情感困扰的程度。焦虑或恐慌在ICU住院期间也会增加情感困扰。Long等人（32）的研究中提到了这些情况。长期的心理困扰与生活质量下降有关。HRQOL（健康相关生活质量）；ICU（重症监护单元）；PICS（重症监护后综合征）；PTSD（创伤后应激障碍）。3.1. 替代术语替代术语是与心理困扰可以互换使用的术语。情感困扰是一个常用的替代术语，在医学、护理、心理学、神经重症监护和精神病学等领域的15项研究中都有出现。在两项研究中，急性ICU心理压力与心理困扰被互换使用。3.2. 相关概念“困扰”是心理困扰的相关概念。相关概念是与心理困扰有一定关联但并不完全相同的概念。心理困扰是ICU患者可能出现的一种困扰类型。情感困扰包括患者心理、生理、精神、身体和社会福祉的任何中断。它通常被进一步分类；例如，呼吸窘迫表示氧合的急性恶化；精神困扰表示信仰系统的中断，导致存在性痛苦；身体困扰包括剧烈疼痛和口渴。3.3. 心理困扰的属性心理困扰的属性是其特征，有助于明确其定义。我们通过分析作者对心理困扰的描述来确定这些属性，这种方法有助于识别其背景，并避免混淆概念或稀释支持这些属性的证据。根据文献回顾，重症监护中的心理困扰具有四个定义属性：（i）创伤化和急性情感反应；（ii）认知评估扭曲；（iii）去人性化和疏离感；（iv）二元性质。3.4. 创伤化和急性情感反应心理困扰患者会因心理、生理和高度紧张的救命干预措施而受到创伤。例如，听到医护人员讨论血压下降或考虑停止复苏等沟通内容是重要的创伤来源。创伤化还可能源于患者认为自己几乎死亡或经历谵妄。在创伤化阶段，常会出现急性情感反应症状，包括焦虑加剧、压力、悲伤、恐惧、烦躁、恐慌、空虚感以及无法入睡等。3.5.**认知评估的扭曲**
情绪状态的加剧往往会引发感知扭曲，阻碍理解能力，导致对声音和环境的误解，从而形成一个加剧心理痛苦的恶性循环。19,25,27,[30], [31], [32],42,45 机械呼吸机、血液透析机、静脉输液泵和持续心脏监测系统等关键技术支持着重要器官的功能，并有助于密切监测生理参数。11,30,31,33,37,39 因此，许多患者严重依赖这些医疗技术，认为它们对安全和生存至关重要。32,33 当他们处于心理痛苦中时，可能会将常规的蜂鸣声和警报误解为生命威胁信号，从而更加恐惧。27,31,32 同样，强烈的焦虑和恐慌也会使信息处理变得困难。27,30,40 例如，对死亡的恐惧与理解力下降和信息保留能力减弱有关。27,30 患者也可能在重新评估情绪和赋予其意义方面遇到问题，尤其是在那些出现神经精神症状（如ICU谵妄、幻觉和意识水平下降）的患者中。11,22,27,29,30,34,40,43 例如，谵妄患者可能会将工作人员的行为、声音、光线或阴影误解为有害的，从而变得具有攻击性和抗拒性。19,21,27,30,33,39,43
**非人化感和疏离感**
ICU患者使用诸如“被束缚”、“被关在笼子里”、“被锁链束缚”、“暴露无遮盖”、“受到监视”以及“被迫接受临床干预”等表述，来描述他们在心理痛苦状态下所经历的权力关系和非人化感。27,[30], [31], [32], [33],38 当护士似乎更关注机器而非患者时，或者当临床医生在患者插管或无意识状态下进行操作时，患者可能会感到被非人化。31,33 这种非人化感会加深患者与他人的疏离感，尤其是当患者无法表达自己或控制自己身体时。27,32,33,40,42
**心理痛苦的二元性**
ICU患者和幸存者的心理痛苦经常与家庭关系功能在重症监护背景下的作用联系在一起进行讨论。19,21,22,25,31,37 “二元性”这一属性表明，通过关注患者-家庭这一整体来理解ICU患者的心理痛苦更为有效，而不仅仅是单独关注患者或幸存者。17,18,24,37 这是因为家庭通过情感和社会传递创造了基于恐惧的ICU记忆，从而导致患者的心理痛苦。16,25,26 因此，患者的心理痛苦可能是家庭成员因承受患者ICU护理带来的情感负担而产生的连锁反应。17,18,32 另一方面，由于评估重症患者心理痛苦的难度，许多文献主要集中在家庭经历上，这进一步强调了将家庭成员纳入评估的重要性。3.8
**心理痛苦的前因**
前因是患者心理痛苦发生的关键因素。14 对研究结果的分析揭示了四个心理痛苦的前因：(i) 应对压力的能力受损；(ii) ICU护理环境；(iii) 人口统计特征和应对技能；(iv) 社会支持系统。3.9
**应对压力的能力受损**
在护理学、医学和心理学中，心理痛苦被定义为无法应对ICU内外的多种压力。19,34,38,43,44,51 医学文献倾向于将心理痛苦与ICU特有的生理和环境压力联系起来，如ICU镇静、约束措施、噪音、插管操作、疾病的严重性以及睡眠剥夺。10,16,17,[19], [20], [21],24,25,29 心理学文献则关注与患者疾病经历及其对病情理解相关的压力因素。37], [38], [39], [40] 对于没有伴侣的患者（单身者、离婚者或丧偶者）来说，突然入住ICU、长期卧床不起以及不知道何时能出院等因素尤为重要。38 此外，有孩子的患者通常认为依赖他人和因ICU住院而导致的经济损失比没有孩子的患者更加令人压力重重。38 在护理学文献中，ICU的压力因素与护理行为相关，如沟通技巧、护理计划、消极态度以及镇静效果的影响。30], [31], [32], [33],35 患者报告称，当他们觉得护士冷漠、不关心、不听他们的意见或不诚实时，心理痛苦会增加。32 在护理学、医学、公共卫生和流行病学以及神经重症监护和精神病学等跨学科的合作项目中，从个人、环境和社会压力角度广泛探讨了这一概念。41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]
**ICU护理环境**
一些作者指出ICU护理与心理痛苦的发展之间存在因果关系。最常见的ICU特定原因包括：住院时间、镇静措施、疾病严重程度和并发症；疼痛、机械通气以及患者鼻腔或口腔中的导管；来自警报、强光、隔离和睡眠不足的心理压力；以及妄想记忆、沟通障碍、对康复的恐惧、极度恐惧、临终焦虑和噩梦。19,25,28,29,32,34,[37], [38], [39],42,43 一些研究还发现ICU谵妄和妄想记忆会导致引发焦虑的思维和幻觉。11,19,28,30 然而，并非所有作者都认同这些关联。11,23,34,37,46 例如，Vlake等人11指出，用于在机械通气期间保持舒适的深度镇静可以防止ICU患者产生引起心理痛苦的可怕记忆。在Vester等人的研究中，患者的配偶支持维持镇静水平，认为这种措施有助于保护患者免受不适。其他学者则认为深度镇静已不再是ICU的标准做法。最近的ICU指南建议使用轻度镇静以便能够评估患者的状况；因此，患者往往更加清醒。28 轻度镇静与改善临床结果相关，如降低谵妄和创伤后应激障碍（PTSD）的风险。39 然而，尚不清楚清醒的ICU患者是否更容易产生焦虑思维、更高的压力水平和谵妄。31 尽管如此，文献中的分歧表明，在重症监护背景下理解心理痛苦要复杂得多，需要跨学科的评估和多方面的预防策略。31,39
**人口统计特征和应对技能**
现有文献指出，女性性别是ICU住院期间及之后心理痛苦的预测因素。11,23,28,34,[37], [38], [39],42,43,46,51 但并未解释为什么女性更容易出现心理痛苦。在一项探讨患者整体ICU经历与心理痛苦关系的研究中，女性患者报告在ICU中感到更加恐惧，并且对ICU经历的回忆更多。34 除了对ICU经历的回忆外，她们也更可能出现负面闪回。20,34 Gil-Julia认为，女性身份可能是风险因素，因为这与ICU住院期间焦虑、抑郁和压力的增加有关。38 然而，女性在接受ICU护理时心理痛苦加剧的社会文化、性别/性别交叉因素仍有待澄清。三项研究指出，灵性是一种保护因素，可以提升患者的情绪安全感和存在感。23,32,37 对疾病后果、时间线和个人控制能力产生负面看法的患者更容易出现心理痛苦。24,31,43
**社会支持系统**
来自家人、朋友、医院工作人员和神职人员的感情支持可以防止心理痛苦。19,23,32,35,39,44 另一方面，有家人的患者可能会因为从照顾者角色转变为病人和依赖者的身份转变而经历心理痛苦。23,24,31 对孩子和配偶负有照顾责任的女性受到的影响更大。23,43 许多人表示希望为他人保持坚强，但可能会因感到自己是负担而感到内疚和担忧。23 在Coelho等人的研究中，患者表达了对自己无法履行家庭角色的担忧以及在ICU期间思念配偶的痛苦。Gil-Julia强调了配偶支持在预防心理痛苦中的重要性，指出没有伴侣的患者（单身者、离婚者或丧偶者）的整体压力更大。38 此外，促进患者了解自身状况和护理过程的护理行为、控制感、希望和信任感可以带来心理安全，从而防止痛苦。32
**后果**
重症监护患者的心理痛苦往往变得慢性化，增加了发病率和死亡率的风险。10,11,19,[22], [23], [24],34,[37], [38], [39],43 许多经历心理痛苦的ICU幸存者出现了不同程度的焦虑、抑郁和PTSD症状。16,17,46 重症监护后的幸存者中，有47%在出院后两年内死亡。10 在某些情况下，PTSD与焦虑和抑郁同时发生，导致极度疲劳、失眠和康复延迟。10,17,36 心理痛苦还可能导致重症监护后综合征（PICS），尤其是在ICU出院后出现PTSD的患者中。19,36 PICS指的是重症监护后持续存在的认知、身体和心理功能的新的或恶化的障碍。28,35,36 PICS的影响，如ICU获得的神经肌肉无力、思维和判断力障碍以及神经心理和功能障碍，是ICU幸存者面临的重大公共卫生问题。19,28,35,36 这些影响可能影响患者的健康相关生活质量、长期身体健康和心理社会功能。16,17,22,23 例如，患者可能会因为侵入性思维、回避行为、沮丧和缺乏信心而难以遵守药物治疗计划，难以重新融入社会生活。16,[22], [23], [24]
**概念的应用**
作者们普遍批评的一个问题是，尽管医疗技术的进步和在ICU挽救生命的努力取得了显著成果，但并未伴随改善患者心理结果的方法。20,31,37,39,41 作者认为，应该更加以人为本，将人文关怀融入科学和技术的进步中。20,38 因此，在重症监护患者中应用这一概念意味着需要改善更广泛的健康系统因素，如影响ICU患者心理健康的ICU政策。20,31,39,45
**讨论**
本研究将重症监护患者的心理痛苦概念化，以便更好地识别和管理。根据这一概念分析，重症监护中的心理痛苦是一系列负面情绪和认知反应的统称，其特征包括创伤化、急性情感反应、认知评估的扭曲以及非人化感和疏离感，这些通常发生在患者-家庭这一整体中。这些经历是由患者的年龄特征、社会支持、家庭关系功能、生理状况以及ICU内的压力因素之间的复杂相互作用造成的。当前的研究结果与之前将心理痛苦视为理想自我与现实自我之间不平衡所引发的存在主义危机的概念有所不同。52 这一概念化未能涵盖可能导致患者心理痛苦的多种因素。在癌症护理中，心理痛苦包括抑郁、焦虑、恐惧和沮丧，代表了患者对癌症诊断的反应。2 这种概念化可能过于简化，因为癌症患者需要接受复杂的治疗并经历多种症状，如疼痛、恶心和呕吐。尽管当前研究反对本质主义和绝对主义的描述，而是认为心理痛苦是情境化的，但它指出心理痛苦可能不仅仅是诊断的结果。
与其进化性质一致，重症监护中心理痛苦的概念自20世纪90年代末和21世纪初被认识以来已经发生了变化。20,27,[32], [33], [34],[53], [54], [55] 早期的文献主要从环境和生理压力的角度来定义心理痛苦。34,43,[53], [54], [55] 自2011年以来，研究逐渐扩展了心理痛苦的概念，包括其关系、认知和长期维度。16], [17], [18], [19],[23], [24], [25],[37], [38], [39],44 对潜在因素的认识也扩展到了结构性条件对非人化的影响以及患者的心理社会风险因素，如精神疾病史、性别、婚姻状况和社会支持、家庭关系动态，从而更全面地理解这一概念。23,31,38,39,41,42,51 这种演变反映了重症监护向以患者为中心和关系导向的护理模式的转变。
此外，概念分析还表明，重症监护中的心理痛苦是一个跨学科概念，用于保护护理的道德价值，防止现代护理带来的负面影响。在这个领域，重症监护室（ICU）可能被视为医疗保健非人化的一个例子，部分原因是环境因素和技术的过度使用影响了护理的优先级和护理模式。由于心理压力评估和管理很少成为当前护理协议的一部分，护士未能及时处理患者的心理反应，这可能会加剧患者的心理压力，并影响他们对护理服务的看法。这意味着重症监护中的心理压力在很大程度上是护理速度加快所带来的社会和结构后果。Sandelowski认为，技术改变了护士对时间、空间和社会关系的理解。这并不是说医疗技术阻碍了护士在护理过程中的批判性思维，而是指自动化护理协议和算法给护理工作和患者关系带来了挑战。此外，当代医疗系统越来越受到以效率为导向的护理模式的影响，这些模式优先考虑资源优化、成本节约和及时出院。在重症监护中，这种趋势可能导致临床工作更加关注生理稳定和生存，留给护士识别和处理患者心理压力的时间有限。因此，这种概念分析强调了将患者的情绪安全视为高质量重症监护核心组成部分的重要性。重症监护患者和幸存者可以接受心理压力评估，必要时可以转介给心理学家进行咨询。心理学家也可以加入重症监护后的门诊，帮助幸存者处理痛苦的经历。目前的发现还指出，需要更多的跨学科合作来塑造重症监护的未来。虽然政府经常咨询医疗保健领导者来制定政策方向，但护士在政府和组织医疗规划中的参与度较低。因此，这样的决策过程可能会忽略护理知识的宝贵贡献，特别是在建立治疗关系和确保患者情绪安全方面。这并不是说护士不参与医疗政策的制定，而是承认护士在影响医疗保健方向的政治领域中的参与度较低。整合护理价值观和其他健康学科视角的协作式医疗领导可以促进支持全面患者护理和情绪健康的政策和实践的发展。
在推进重症监护患者心理压力解释模型方面，仍存在显著差距。主要研究的作者将女性性别确定为风险因素，但尚不清楚为什么女性性别会成为风险因素。需要更多的工作来解释和验证这一观察结果。未来的研究还可以探讨患者的精神关系如何影响对重症监护中心理压力的理解。
从更广泛的角度来看，这项概念分析的结果支持将心理压力评估和管理、心理健康转诊途径以及有针对性的临床教育纳入重症监护标准和质量指标中。在临床医生与患者的互动中，重症监护室可以在患者入院期间和出院后定期评估其心理压力，以便更早地识别问题并制定更全面的护理计划。在医疗系统规划层面，需要有针对性的教育和持续的支持，以使重症监护医生具备识别心理压力的技能，包括创伤迹象、急性情绪反应、认知评估扭曲以及非人化和疏离感，从而及时转诊给专家进行干预。从概念分析和研究的角度来看，这种逐步分析产生的概念清晰度为进一步的实证评估提供了基础。鼓励研究人员探讨现有的和新兴的重症监护心理压力评估工具是否能够捕捉到本分析中确定的核心特征，这可能是工具构建有效性和理论基础的一部分。随着重症监护环境的不断演变，这一点对于持续改进这些工具至关重要。
**局限性：** 本文的发现应在其局限性范围内进行解读。由于仅使用了英文发表的同行评审文章，可能遗漏了一些重要的研究。从46篇文章中选择35篇可能遗漏了一些观点。然而，使用了超过70%的符合条件的研究，确保了概念化的深度。此外，所包含的研究涵盖了多种重症监护环境，包括外科、创伤、内科、神经科和混合型重症监护室。不同环境和重症监护人群的多样性增强了这一概念分析的概念包容性。然而，这种方法也引入了需要仔细考虑的情境差异。鉴于不同重症监护室在镇静措施、患者病情严重程度、疾病预后和护理常规方面的差异，当前的分析可能无法完全捕捉到特定重症监护环境中患者体验和表达心理压力的细微差别。未来的概念研究可以探讨不同重症监护单元中心理压力的具体差异。最后，与疫情相关的重症监护实践变化可能影响了心理压力严重程度的描述。然而，我们分析中确定的核心特征、前因和后果并非COVID-19疫情所特有，在疫情前的时代也有充分的记录。因此，疫情相关条件可能增加了患者心理压力体验的严重性和识别度，但似乎并没有从根本上改变这一概念的界限。随着疫情成为重症监护历史背景的一部分，只有随着更多证据的积累，才能更清晰地区分疫情前后的心理压力概念。尽管这项概念分析的发现对当代重症监护实践仍然具有相关性，但其适用性应在考虑疫情后重症监护实践变化的基础上进行解读。
**结论：** 重症监护中的心理压力具有与癌症和初级护理不同的特点。心理压力的前因和后果被确定为多因素的，有助于发展针对重症监护中心理压力的预防和管理的解释框架和理论。本文的发现有助于开发理论驱动的干预措施，以预防、评估和管理重症监护患者的心理压力。护士识别和支持处于心理压力中的患者的能力可以提高患者的满意度和护理效果。
**作者贡献声明：**
Elizabeth Kusi-Appiah：概念化；数据整理；正式分析、方法论；项目管理、验证、初稿撰写；审阅与编辑。
Allana Saleema（注册护士，博士）：概念化、方法论、验证、撰写；审阅与编辑、监督。
Oleksa Rewa（医学博士，理学硕士）：概念化、资源管理、验证、撰写；审阅与编辑、监督。
Carmel Montgomery（博士，注册护士）：概念化、资源管理、验证、撰写；审阅与编辑、监督。
Joanne Olson（博士，注册护士）：概念化、方法论、撰写；审阅与编辑、监督。
Elisavet Papathanassoglou（博士，注册护士）：概念化、方法论、数据整理；正式分析、方法论；资源管理、项目管理。
**数据可用性声明：**
这项概念分析使用了已发表的文章进行分析，因此没有原始数据可供提供。作者确认支持本研究发现的数据均包含在文章中。
**财务支持声明：**
本研究未获得公共部门、商业部门或非营利组织的任何特定资助。
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