摘要
目标：基于证据的心理疗法是治疗青少年抑郁症的一线治疗方法，然而其效果在过去三十年中一直较为有限且变化不大。目前仍存在一个关键性空白，即这些疗法如何以及对哪些人有效。现实主义试验通过在校正随机对照试验（RCTs）中迭代开发和测试“情境-机制-结果配置”（CMOCs）来填补这一空白。作为这一过程的初步步骤，本研究报道了在尼泊尔对抑郁青少年进行的团体人际疗法（IPT）的试点现实主义集群RCT中的定性研究。
方法
我们对来自四所学校的41名参与者进行了半结构化访谈和焦点小组讨论。数据分析遵循现实主义原则进行主题分析。
结果
研究发现的主要机制包括：情绪调节和问题解决能力的提高、人际冲突的减少、关系的改善以及自我效能感的增强。情境因素似乎与这些机制相互作用：来自较低社会经济背景的青少年由于动机更强而受益更多。逆境经历被认为改变了这些机制的作用方式。公开分享感受对于团体IPT的有效性至关重要。
结论
研究结果与先前的研究一致，表明不同群体可能涉及不同的机制。这些精细化的CMOCs将在即将进行的第三阶段现实主义RCT中进行定量测试。
关键词：抑郁症；认知行为疗法；儿童心理疗法；团体心理疗法；过程研究
本文的临床或方法学意义：在尼泊尔学校环境中实施的团体人际心理疗法（IPT）有助于青少年识别和表达情绪，提高沟通和问题解决能力，并增强自我效能感，从而减轻抑郁症状。该干预措施对女孩和来自较低社会经济背景的青少年尤其有益，因为他们通常面临更大的心理社会负担，并且可能更有动力参与治疗。对于那些经历过逆境或创伤的人来说，益处主要通过情绪处理和团体支持来实现。在团体中愿意分享个人困难似乎是治疗效果的重要因素。
引言
过去三十年中，全球青少年抑郁症的负担一直在增加，高收入国家和低收入国家之间的不平等也在扩大（Zhu等人，2025年）。基于证据的心理疗法，包括认知行为疗法（CBTs）和人际疗法（IPT），是治疗青少年抑郁症的一线治疗方法，但其效果在全球范围内从较小到中等不等，并且在过去二十年里没有显著改善（Alozkan-Sever等人，2023年；Eckshtain等人，2020年；Weisz等人，2017年）。此外，最近的元分析表明，超过60%的青少年对治疗没有反应（Cuijpers等人，2023年），且没有一种疗法被证明比其他疗法更有效（Eckshtain等人，2020年）。虽然提出了共同因素（如积极的治疗关系）来解释不同疗法之间的相似效果（Wampold，2010年），但由于方法学限制和其他解释（Cuijpers等人，2019年），证据仍然不明确。
人们越来越关注改进疗法以实现最佳效果并确保其在不同环境中的普遍适用性（Burchett等人，2020年）。这需要更深入地了解个体在何种条件下会对干预措施产生不同的反应。现实主义评估（Pawson & Tilley，1997年）为此类研究提供了一个有用的框架，认为结果是由干预引发的机制与特定情境条件相互作用产生的。结合这些元素的假设被称为“情境-机制-结果配置”（CMOCs）。现实主义方法已被整合到随机对照试验（RCTs）中，形成了“现实主义试验”设计（Bonell等人，2024年）。最初的CMOCs基于理论，但随后通过嵌套的定性研究进行完善，并使用定量试验数据进行测试。据我们所知，这种设计尚未应用于低收入环境中的心理疗法。在本研究中，我们试图基于来自尼泊尔抑郁青少年团体人际疗法（IPT）的定性数据，完善一套初步的CMOCs。
IPT是一种基于证据的、结构化的、时间有限的心理疗法，起源于美国（Weissman，2020年）。它已被适应于不同的年龄组和环境，包括低收入和中等收入国家（LMICs），可以以个体或团体形式进行（Weissman & Mootz，2024年）。针对抑郁青少年的IPT（IPT-A；Mufson等人，1994年）在多项元分析中显示出有效性（Mychailyszyn & Elson，2018年；Pu等人，2017年），并在一年的随访中显示出中等的效果大小（Duffy等人，2019年）。概念模型认为IPT通过增强社会支持、减少人际压力、促进情绪处理和改善人际技能等机制来减轻抑郁（Lipsitz & Markowitz，2013年）。来自成人的定性证据支持这些机制在多种情境下的有效性，包括新西兰和美国等高收入国家（Crowe & Luty，2005年；Grote等人，2021年），以及南非（Petersen等人，2012年）、乌干达（Lewandowski等人，2016年）和塞内加尔（C. Bernard等人，2024年）等低收入和中等收入国家。在青少年中，定量研究确定同伴功能障碍、家庭冲突和恋爱功能是IPT对抑郁影响的显著中介因素（Jones等人，2021年；Reyes-Portillo等人，2017年）。关于调节因素，测试基线抑郁严重程度、共病焦虑、创伤暴露、母亲抑郁以及认知和情绪倾向的研究在美国、乌干达和南非得到了混合结果（例如，Betancourt等人，2012年；Horowitz等人，2007年；Thurman等人，2017年）。尽管人们对改进心理疗法的兴趣日益增加，但大多数证据来自高收入国家，对于低收入和中等收入环境中的机制仍存在关键性空白。尼泊尔位于南亚，是一个低收入国家，具有多元化的文化景观和由种姓等级制度塑造的父权社会结构（Furr，2005年）。在尼泊尔文化中，情绪困扰或“心智问题”（manko samasya）被认为与所有情绪、记忆和愿望一起存在于心智中（Kohrt等人，2012年）。一系列定性研究表明，IPT的原则与当地对心智问题的理解非常吻合（Rose-Clarke等人，2021年），并且在为尼泊尔青少年调整IPT时，特定策略和技术得到了保留（Rose-Clarke等人，2020年）。IPT的机制在尼泊尔或南亚地区尚未得到系统探索。我们团队对尼泊尔团体IPT可行性研究的过程评估数据进行的二次分析（Atmore等人，2025年）确定了问题解决、情绪调节和相互支持作为潜在的变化途径，以及人口统计和学校因素作为可能的情境变量。这些结果为形成初步的CMOCs提供了依据。然而，由于该研究的主要目的是评估实施情况，因此对CMOCs的深入探索超出了其范围。
当前研究旨在通过利用针对尼泊尔青少年团体IPT的试点集群RCT的定性数据来填补这一空白，以完善预先确定的CMOCs。这些假设将为即将进行的第三阶段现实主义集群RCT中的定量分析提供依据。我们探讨以下问题：团体IPT触发了哪些变化机制，从而产生了期望或不期望的结果？与参与者或环境相关的哪些情境因素可能与这些机制相互作用，影响其结果的产生？
方法与设计
试验于2023年11月至2024年9月进行。设计为平行双臂试点集群RCT，学校被1:1分配到干预组或对照组。我们在八所混合性别的政府中学进行了试验，这些学校被分为三个层次。第1层和第2层各包含两所学校，青少年从8年级、9年级和11年级招募。第3层包含四所学校，没有11年级，因此只招募8年级和9年级的青少年。试验注册编号为NCT06017700和ISRCTN14652885。协议的完整细节可在线获取（https://www.isrctn.com/ISRCTN14652885）。
研究地点是农村地区的Chitwan，主要经济活动是农业。Chitwan是尼泊尔的77个区之一，位于与印度接壤的低地地区。2021年全国人口普查显示，Chitwan的人口为719,859人，其中18%为10-19岁的青少年（国家统计局，2023年）。5岁及以上人口的识字率为84%，高于全国平均水平的76%。最主要的民族群体是Brahman（28%）、Kshetri（12%）、Tharu（10%）、Tamang（8%）、Dalit（7%）、Magar（6%）和Chepang/Praja（5%）。81%的人口是印度教徒，13%是佛教徒，4%是基督徒，1%是穆斯林。尼泊尔语是最常用的语言，其次是Tharu语、Tamang语、Chepang语、Magar语和Newari语。
干预措施
针对抑郁的尼泊尔在校青少年的团体IPT已被证明是可行且可接受的（Rose-Clarke等人，2022年）。调整后的干预措施包括两次预组会议（一次与青少年单独进行，一次与父母-青少年配对进行），随后是10次每周的团体会议，分为初始阶段（一次会议）、中间阶段（八次会议）和结束阶段（一次会议）。每个小组都有一名促进者和一名共同促进者。我们采用了培训促进者的模式，其中促进者在接受完成三个练习案例的培训后，由两名培训中的监督者进行每周监督，这些监督者又接受来自美国的主培训者的每周监督。
定性研究
我们遵循Bonell等人（2024年）提出的步骤，在数据收集之前，我们根据（a）二次定性数据分析的发现（Atmore等人，2025年），（b）关于IPT的中介和调节因素的两篇独立综述（手稿准备中）以及（c）与全球25名IPT实践者的研讨会，制定了团体IPT的变化理论。然后我们制定了一套初步的CMOCs。接着我们使用访谈指南进行了半结构化访谈（SSIs），以探究机制和情境，从而修订CMOCs。我们从41名参与者那里收集了定性数据。我们对19名青少年、10名学校工作人员和5名母亲进行了半结构化访谈（SSIs），并对7名IPT促进者进行了焦点小组讨论（FGD）。由于我们想了解IPT的机制，因此只招募了来自干预组的青少年。参与者来自所有四所干预学校。根据CMOCs中的情境因素，我们有意抽样了13-19岁的男孩和女孩，来自8年级、9年级和11年级，以及来自不同经济状况的家庭（即IPT出席率低于30%和高于80%的家庭）。一旦根据抽样框架确定了潜在的青少年，我们就按随机顺序联系他们，直到每个类别都有足够的样本。在每所学校，我们根据可用性和兴趣情况抽样了一名校长或副校长以及一到两名教师。
在数据收集之前，我们制定了初步的CMOCs（见表I）。初步的CMOCs涉及四个情境因素：年龄、性别、社会经济背景和学校氛围，以及六个预期通过IPT减少抑郁的机制：（1）希望的增加，（2）团体凝聚力的增强，（3）情绪调节能力的提高，（4）人际冲突的减少，（5）感知到的社会支持的增加，（6）自我效能感的提高。我们还假设了潜在的伤害机制，即青少年参与IPT可能导致由于（1）被污名化，（2）缺勤或逃学，（3）过度思考问题，以及（4）采纳其他小组成员的有害行为而增加痛苦。表I. 初步的情境-机制-结果配置（CMOCs）。
我们直接询问了参与者关于IPT如何工作的看法，以及间接问题，以探讨参与IPT的条件和后果（Bonell等人，2022年）。在与青少年的SSIs中，我们询问了IPT的结果（例如，“在IPT之前你面临了哪些问题？”）、机制（例如，“IPT如何帮助或没有帮助？”）、情境和条件（例如，“你认为有些孩子比其他人受益更多吗？”）。我们鼓励参与者分享参与团体的任何结果，无论是积极的还是消极的，并探讨了假设的伤害机制。
在初步CMOCs的基础上，我们探讨了特定的机制和情境因素（年龄、性别、贫困、逆境和学校氛围），以确定它们是否未被自发提及。与促进者的FGD主题指南包括关于机制和情境含义的初步介绍，然后是更具体的问题（例如，“你能谈谈有创伤经历的孩子的变化机制吗？”）。与母亲和学校工作人员进行的结构性访谈（SSIs）中包含了更多开放式问题，而具体的追问较少，这是因为他们不熟悉IPT的内容或流程。每次SSI大约持续30-45分钟，由我们的当地研究助理（ST）在尼泊尔的学校或参与者家中进行。焦点小组讨论（FGD）则在提供IPT服务的慈善机构TPO Nepal的办公室内进行，共分为两次90分钟的会议，一次讨论机制，另一次讨论背景，讨论语言为尼泊尔语和英语混合，由两位临床心理学家研究人员（SS和CCS）主持。
SSIs和FGD都被录音并逐字转录，随后翻译成英语。我们对转录内容进行了主题分析。CCS、ST和KRC各自对三份转录文本进行了编码，并通过共识会议修订了编码框架。对编码框架进行了修改，以确保从英语正确解读尼泊尔语的含义，并且编码能够准确反映参与者实际使用的语言。其余的转录文本均由CCS编码，并在团队会议中定期讨论以达成共识。数据被多次阅读以熟悉内容，然后根据初始的CMOCs（概念模型操作代码）逐行进行演绎性编码，使用Nvivo编码软件，重点关注结果、关键干预要素、机制和背景，同时也允许归纳性编码的出现。随后，通过轴向编码确定了这些因素之间的相互关系，以进一步完善CMOCs。我们使用诸如持续比较、翻转技术以及寻找反例（Corbin & Strauss, 2008）等分析工具，探讨了在特定背景因素存在下每种机制的合理性。我们比较了不同参与者群体（青少年、看护者、教师和促进者）的解释，并仅在多个数据来源中得到多个群体支持的情况下才对CMOCs进行了修订。鉴于CCS在IPT和临床心理学方面的背景，她撰写了反思性备忘录以保持对数据的忠实度。初步发现与促进者和监督者分享，并根据他们的反馈进行了完善。
关于机制的编码，遵循了Doss（2004）的框架，区分了心理治疗中变化的三个连续组成部分：（1）治疗过程，即治疗中的具体干预措施；（2）客户过程，指的是客户行为或体验的直接变化；（3）变化机制，定义为“不受治疗师直接控制、但预期能改善治疗最终结果的客户特征或技能的变化”（Doss, 2004, p. 369）。
关于背景的编码借鉴了Walton和Yeager（2020）的研究，他们提出干预措施在心理脆弱性、可能破坏积极结果的风险因素以及心理可利用性（为人们提供采纳更适应性视角的机会）的交汇点最为有效。例如，如果干预措施针对的是来自弱势背景的学生，并且在学校环境中让他们感受到归属感，那么这种干预将最为有效。
伦理方面，已获得伦敦国王学院（HR/DP-22/23-37705）、伦敦大学学院（28093/001）和尼泊尔健康研究委员会（701）的伦理批准。所有成年参与者都签署了书面知情同意书。青少年参与者提供了书面同意，他们的看护者也提供了书面同意。在访谈过程中，没有青少年透露新的自杀行为或受虐待的经历，也没有人需要转介咨询。
**参与者特征**
19名青少年的特征见表II。五位母亲中，四位有八年级或九年级的儿子，一位有一名十一年级的女儿。十名学校工作人员参与了研究，代表了所有四所干预学校。
**IPT机制的主题**
关于IPT机制的主题主要由青少年和促进者提出，因为教师和母亲本身并未接受过IPT培训。然而，也纳入了后两组的相关观点。治疗过程、青少年变化过程和机制在表III中进行了阐述。
**“分享后感觉轻松”：更好地管理情绪**
所有十九名青少年都表示IPT帮助他们理解、表达和管理自己的情绪。大多数青少年提到他们第一次意识到自己的感受，特别是通过“内心与外在感受”的练习。青少年们说，尽管内心受伤，但由于害怕被评判，他们总是表现出快乐的面容，这让他们感到沉重（mann bhaari hune）。因此，最初在小组中公开分享感受很困难，但这带来了解脱感，并帮助这些感受变得正常化。许多人表示现在更能接受这些情绪，将困难的感受视为生活的自然部分。值得注意的是，青少年认为在小组中分享感受和问题是IPT发挥作用的关键条件。[在IPT之前]我们不知道自己内心发生了什么。即使发生了，也没有人分享这些事情。我们只是把它们藏在心里……和谁分享呢？感觉身体和头脑都很沉重，但在分享之后这种情况再也没有发生过。谈论内在感受和外在感受……我们开始理解自己内心的真实情况。（15岁男孩）
许多青少年还提到，一旦他们理解了自己的感受和原因，就更能管理自己的情绪。特别是管理愤怒方面，不同年龄和性别的青少年都提到了这一点。当被问及IPT如何帮助时，青少年谈到使用呼吸技巧后感到更加平静，学会在反应前等待，并通过沟通技巧（如换位思考）表达自己。一名15岁的女孩解释说，IPT首先帮助她正常化了情绪，然后她学会了如何控制愤怒。[假设]我的父亲说了让我生气的话。现在，生气是正常的，每个人都会生气。以前如果有人对我说那些话，我完全无法控制自己的愤怒。但在他们教我这些方法后，即使我不闭上眼睛，也会深呼吸然后慢慢通过鼻子呼气。
**“我们一起解决了问题”：小组在解决问题中的作用**
许多青少年谈到他们如何共同解决问题，集思广益寻找解决方案，并提供情感支持和实际帮助。一名青少年分享道：“当我们坐在一起时，我们会讨论其他人遇到的问题以及朋友面临的问题，并为他们寻找解决方案。如果一周内没有找到解决方案，我们就会继续思考。如果在那周内找到了解决方案，我们就会采取相应行动。”（15岁男孩）
**“我感到快乐”：获得帮助后能够解决问题**
一名青少年表示，由于得到了帮助，她现在能够识别并解决问题。“我很高兴。他们教会了我们。如果他们没有教我们，我们可能会哭泣。[假设]当我们受伤时，我们会感觉快要死了。但这非常有帮助。我们可以识别问题并解决它。我感到快乐，我从没想过会有人来到我的生活中帮我解决问题。”（16岁女孩）
**小组凝聚力的一个显著例子**
一名IPT促进者讲述了一个例子：一名男孩在IPT期间失去了父亲。除了悲痛之外，他还承受着父亲未完成的任务负担，这些任务落在了他身上，包括向guthi（一种传统的尼泊尔社区基金，为成员提供经济支持，Subedi & Shrestha, 2024）申请贷款。整个小组参与了一项活动，扮演guthi的不同成员，最终帮助男孩获得了贷款。促进者反思说，这提高了男孩的信心，小组成员还参加了他父亲的葬礼，小组之间建立了持久的联系。
**“我们相处得更好”：减少与重要他人的冲突**
许多青少年提到沟通技巧有助于减少与重要他人的冲突。大多数人提到使用“I陈述”来缓和冲突。一些人解释说，先倾听再平静地表达自己的感受可以减少争吵。例如：“当我总是责备你”时，[妈妈]会认为我总是责备她，这让她更加生气。当我用‘我’来说时，他们理解到我被责备时会感到受伤，所以就不再责备我了。（13岁男孩）
IPT促进者还提供了多个例子，说明与家庭成员解决纠纷可以减轻抑郁症状。在大多数情况下，青少年将父母之间的冲突与他们的愤怒情绪联系起来，这种情绪往往会加剧争吵。一名女孩分享说：“如果我们对某人生气，很可能也有我们的错。如果我们对妈妈生气，妈妈无缘无故地生气是没有道理的。所以我明白是我的错，所以我保持沉默。”（16岁女孩）
这些变化也得到了母亲的注意：“他现在说话声音轻了，会说‘爸爸是这样的’。他不再那么具有攻击性了。现在，在所有事情上，他都会轻声说话，分享一切。”（男孩的母亲）
**“我与其他人的关系更亲密了”**
除了减少冲突外，许多青少年还提到与家人、兄弟姐妹和同龄人之间的关系更加亲密，花更多时间分享感受。姐妹们提到应该做的事情，比如在小组中互动、与邻居交谈；这样做让他们自然地摆脱了孤独感。（13岁女孩）
**学校工作人员的观察**
学校工作人员表示，自从参与IPT后，他们观察到青少年在课堂上更加活跃，表达自己更好，与朋友相处的时间也更多。一位教师反思说，参加IPT的青少年“与同龄人建立了亲密感、亲近感和信任。”
**“我有内在的力量”：面对问题的信心**
除了在小组中集体讨论解决方案、学习管理情绪和解决冲突外，青少年还谈到另一个过程，即他们意识到解决方案来自内心（samasyakao samadhan aafusanga hunchha），并对自己的能力更有信心。“我们挖掘出了自己内在的知识。我们了解到如果有问题，我们内心就有解决办法。学到这些后，我有了参与的动力，每次都会参加所有会议。”（18岁男孩）
许多教师和几位母亲提到，学生变得更加自信和果断，更自由地表达意见，更积极地参与学校活动。“我以前没有太多信心。甚至在课堂上也不敢提问，需要老师重复讲解。但通过这些小组活动，我逐渐学会了与人交流，现在感觉好多了。”（16岁男孩）从情感上来说，[参与IPT的]青少年成长了许多，他们现在似乎明白生活不仅仅是忍受痛苦；他们需要采取行动，过上没有痛苦的生活。（学校校长）
我们的假设中有害机制并未得到数据的支持。即使我们询问了具体的有害机制，也没有参与者报告有害影响。一些青少年提到偶尔在会议中感到无聊，但促进者通过引入活动重新吸引小组成员的注意力来解决了这个问题。在讨论青少年决定参加IPT的原因时，也提到了污名化的问题。一些青少年提到最初被朋友嘲笑，但他们并没有太当回事。“当朋友说那些话时，我感到很难过。但[促进者]在第一次会议就赢得了我的信任。他们理解了我所说的一切。我能区分对错，所以不再在意朋友的意见。”（16岁女孩）
**关于背景因素的主题**
社会经济背景（如贫困）和不利条件（如创伤经历、父母饮酒）是最常被提及的影响IPT效果的背景因素。修订后的CMOCs列在表IV中。
**社会经济背景**
许多青少年和几乎所有教师都表示，来自更弱势背景（如经济贫困、父母受教育程度低）的青少年似乎从IPT中受益更多。大多数参与者认为这是一个有利因素，表明这些青少年更积极地参与并更有动力解决问题，在治疗过程中分享更多信息，并且比那些遇到较少困难的青少年更好地利用了治疗资源。一位教师提到了“sukumba¯si”家庭（非正式定居者，常被称为“非法占用者”；Kaplan & Shrestha, 1982），他们更需要IPT（人际心理治疗）。所有IPT治疗师都认同这一观点，他们观察到来自贫困家庭的青少年往往更积极参与治疗。我认为经济条件较差的人可能难以取得进步，但他们学习能力很强。那些在家里遇到困难的人会更加用脑思考；而如果家里没有困难，他们可能就不会动脑筋，因此学到的东西也就较少。（一位母亲）
逆境成为一个新的重要背景因素。参与者描述了严重的贫困、父母忽视或虐待等问题并不一定会降低IPT的效果，但会影响其实施方式。治疗师指出，对于生活在不安全环境中或缺乏父母照顾的青少年来说，改变环境或减少冲突可能并不现实。然而，IPT提供的小组环境为他们提供了一个安全的空间，让他们逐渐学会信任他人、调节情绪、接受无法改变的事实，并学习新的应对技巧。有一位女孩的父亲酗酒，她没有机会使用“I陈述”（一种表达方式）或找到合适的谈话时间，也没有机会进行角色扮演。她意识到父亲的问题无法改变，因此首先需要自己变得情绪稳定。（IPT治疗师）
几位教师还指出，缺乏适当监护的青少年（由于父母忽视、外出工作或被嫁出）可能会从IPT中获益更多。
关于哪种性别能从IPT中获益更多，意见不一，但大多数参与者认为女孩比男孩受益更多。大多数女孩、女孩的母亲和教师都认为女孩会受益更多。许多人认为性别是一个脆弱因素：女孩通常面临更大的期望（例如平衡学业、工作和家务），权利较少（例如受到更严格的监督），并且得到的支持也较少（例如性骚扰问题被隐瞒），这使得她们更需要支持。也有人认为性别是一个有利因素，因为女孩往往更成熟，对自身问题有更深刻的认识。治疗师观察到，虽然男孩在分享问题时通常更开放，但他们也更容易分心，反思能力较弱，应用治疗技能的积极性也较低。相反，一些男孩和教师认为男孩会受益更多，因为他们更容易愤怒和产生冲突，因此性别对他们来说是一个脆弱因素。
大多数参与者认为年龄较大的青少年更能考虑不同的观点、学习技能和管理情绪。然而，治疗师指出年龄的影响因性别而异。对于女孩来说，年龄较大被视为一个脆弱因素，因为她们面临更高的期望和社会压力，这使她们更成熟，更能从IPT中获益。但对于男孩来说，年龄较大往往与叛逆和不愿意在小组中分享问题相关。治疗师描述年幼的男孩更“顺从”，这意味着年龄较小对男孩有利，但对女孩来说则是一个不利因素。
学校氛围与IPT的效果没有直接联系，但在实施过程中起到了重要作用。参与者普遍表示学校的支持影响了青少年参与和参加IPT的意愿。有趣的是，一些青少年提到IPT似乎影响了学校环境本身。在较小的学校里，青少年开始与同学分享他们在IPT中学到的知识，这提高了他们的受欢迎程度，并激发了其他同学的兴趣。有四名青少年报告说他们教其他学生所学的内容，一位教师指出：“青少年能够承担起管理项目的责任，现在他们几乎可以独立运作这个项目了。”
**讨论**
**关键发现总结**
基于定性数据，我们旨在完善先前的CMO假设，探讨IPT引发的机制以及这些机制如何与背景因素相互作用，从而对尼泊尔有抑郁症状的青少年产生积极影响。我们的发现包括几个关键机制：情绪调节、小组过程、人际功能和自我效能感。
**情绪调节**
情绪调节涉及四个方面：（1）意识；（2）接受；（3）对冲动的控制；（4）使用策略来改变情绪反应（Gratz & Roemer, 2004）。青少年描述了体现所有四个方面的经历。首先，他们表示IPT帮助他们更加意识到自己的感受。在小组中分享后，他们感到宽慰，感受到被接纳，尤其是负面情绪得到了更多的认可，在尼泊尔文化中这是一个重要的过程，因为接受是一种根植于佛教和印度教的文化价值观（IASC, 2015）。许多人还描述了使用各种策略来积极管理情绪，如呼吸技巧、换位思考和沟通技巧（尤其是处理愤怒时），以及与朋友共度时光，参考《Saathi日记》（其中列出了针对不同问题的具体技巧）。情绪意识和表达尤为重要。起初，许多青少年对自己内心的感受不确定，不愿意敞开心扉。这种模式与其他亚洲文化中的情绪压抑倾向一致（Song et al., 2024），而情绪压抑往往会导致较差的结果（Gross & John, 2003）。虽然在某些集体主义文化中，社会和谐等价值观可以缓解情绪压抑（Butler et al., 2007），但在尼泊尔，个人主义价值观日益盛行（Furr, 2005），因此情绪压抑可能不太适应。针对尼泊尔的文化调整包括“内外感受练习”（Bhitri-Bahiri Bhawana），旨在帮助青少年区分投射的情绪和真实情绪（Rose-Clarke et al., 2020）。几乎所有青少年都提到这种练习帮助他们理解了自己的感受。青少年还报告了他们用来表达情绪的不同方法，包括独自进行（如写作或绘画）、在小组讨论中，或使用适合文化的沟通技巧与重要他人交流。
宣泄，即释放先前被压抑的情绪，是一种常见的治疗因素（Grencavage & Norcross, 1990），但每种治疗方法处理情绪的方式不同。经典CBT旨在通过改变潜在的非理性思维来调整情绪，而第三代CBT方法则侧重于接受负面情绪，并鼓励基于价值观的行动以过上有意义的生活（Hayes et al., 2006）。IPT则侧重于在人际背景下探索情绪，帮助个体理解人际事件如何影响我们的感受，这可能导致长期理解情绪及其功能的能力（Lipsitz & Markowitz, 2013）。
**小组凝聚力和集体问题解决**
大多数青少年强调感受到小组的支持非常重要，描述了一种强烈的团结感和共同目标。小组成员参与愉快的活动，讨论问题，提供建议，并互相借鉴建议。问题解决被视为个体和集体过程（“我们共同解决了问题”），反映了相互依存的自我观（Watkins & Regmi, 1996）。一些小组在正式会议之外继续会面，复习遗漏的内容或在社交活动中互相支持。虽然在西方文化中这种联系常因保密问题而不被鼓励（H. Bernard et al., 2008），但在非西方文化中更为普遍（Bass et al., 2006）。治疗师认为这些非正式会议是小组凝聚力强的表现。这些发现与小组治疗文献一致，表明一个团结和支持性的小组环境是改变的关键机制（Borek et al., 2019）。
**人际功能**
青少年表示沟通技巧对于管理愤怒和减少与父母及同龄人的冲突特别有帮助。这一发现与IPT理论和现有证据一致，研究表明减少家庭和同伴冲突可以调节IPT对青少年抑郁的影响（例如在美国的拉丁裔青少年群体中（Reyes-Portillo et al., 2017）。虽然在美国的另一项IPT-AST试验中，只有浪漫关系得到了改善（Jones et al., 2021），但在我们的访谈中并未发现这种改善，这可能反映了集体主义文化价值观（Kodish et al., 2021）。在人际支持方面，青少年表示与家人关系更亲密，花费更多时间在一起，这减少了他们的孤独感。有趣的是，在美国的一项研究中，人际支持并未调节IPT对亚临床青少年的影响（Jones et al., 2021）。在尼泊尔背景下，社会支持可能是一个更重要的中介因素，需要进一步研究。
**自我效能感**
另一个机制是自信、智慧和内在力量的增强。青少年表示能够独立解决问题，即使需要寻求帮助，这也让他们感到更强大和更有能力。在南非的一项小组IPT研究中也观察到了类似现象，女性表达了接受教育或创业的愿望，这被视为自主性的表现（Petersen et al., 2012）。这与自我效能感的概念一致，即相信自己能够实现目标，Bandura（1977）认为这是行为改变的核心机制。自我效能感由掌握经验、模仿、鼓励和情绪调节塑造，这些都在小组IPT中得到体现。尽管证据有限，但有一项研究发现IPT提高了土耳其精神分裂症成年人的自我效能感（Durmaz & Okanli, 2021）。
总体而言，我们的结果支持情绪调节和减少人际困扰是IPT改变的关键机制（Lipsitz & Markowitz, 2013），并强调了情绪意识和表达在尼泊尔背景下的重要性。虽然小组支持在解决问题中也很重要，但学习如何独立解决问题可能与自我效能感的提高有关。有趣的是，我们在初步CMOCs中提到的希望感（IPT早期的一个机制）在访谈中并未出现。虽然青少年在治疗初期开始更好地理解IPT的作用，但希望事情会好转与减少心理问题之间没有明确的联系。
**结合机制和背景：完善的CMOCs**
与预期相反，参与者一致认为来自低社会经济背景的青少年从IPT中获益更多。贫困被视为增强他们参与项目的动力，因为这通常是他们唯一可获得的支持。治疗师指出，即使这些青少年错过了某些会议，他们也非常渴望赶上进度。贫困作为青少年治疗结果的调节因素的研究很少。根据一项综述，只有四项研究探讨了贫困作为调节因素的作用，结果并不一致（Courtney et al., 2022）。同样，大多数参与者认为女孩从IPT中获益更多，因为性别规范不平等、责任更大且得到的支持较少，使她们更成熟和更积极参与。在治疗师FGD中，出现了年龄、性别和治疗之间的潜在三重交互作用：对于年龄较大的男孩（更叛逆），IPT的效果可能不如年龄较小的男孩（更顺从）；而对于年龄较大的女孩（面临更多的性别不平等规范且更成熟），IPT的效果可能更好；而对于年龄较小的女孩（对问题的认识较少），IPT的效果可能不如年龄较大的女孩。在一项综述中，女孩在13项研究中有4项显示出更好的效果；其余研究结果不明确（Courtney et al., 2022）。在乌干达的一项小组IPT研究中，女孩受益更多（Betancourt et al., 2012），但在南非的一项小组IPT试验中，性别并不是显著调节因素（Thurman et al., 2017），这表明需要进一步研究。
面临额外逆境（如创伤、暴力或父母酗酒）的青少年也可能受益，但可能是通过不同的机制。对于这些机会有限的青少年来说，情绪调节和小组支持可能起着更重要的作用。在乌干达，被绑架的青少年从IPT中获益最多，因为IPT提供了稀缺的社会支持和指导（Betancourt et al., 2012）。
**局限性**
本研究存在一些局限性。干预措施由同性引导者在学校环境中对同性别、同年级的学生群体实施，以提高其可接受性。因此，参与者没有接触到来自不同性别或年龄段的同伴的经历，这限制了我们全面探索情境差异的能力。选择偏差也可能影响了我们的研究结果。在试验参与方面，所有四所学校都提供了高度支持性的环境，这使得我们难以评估学校氛围的影响。在参与定性研究方面，那些认为IPT效果不佳的人可能没有被纳入样本：在试验初期，一位教师的歧视性言论导致了几名青少年退出了IPT项目。由于我们研究的是IPT的机制，因此在IPT早期退出的参与者没有被纳入访谈范围。我们还未能达到预定的照顾者访谈目标；只有五位母亲参与了调查，这可能是由于收获季节的农业工作需求，可能排除了来自更贫困家庭的母亲。此外，由于我们希望了解IPT的机制，我们只纳入了接受干预的参与者，这使得我们难以区分这些机制是否是IPT特有的。例如，我们不清楚对照组中的一些青少年是否也因为其他外部原因解决了人际冲突而有所改善。最后，接受治疗的人可能并不总是能够准确报告改变的机制，或者他们对这些机制并没有完全的理解（Doss, 2004）。例如，虽然教师和家长注意到社交参与度的提高，但尚不清楚这些是结果还是改变过程的一部分。总体而言，这些发现为基于先验理论和专家意见的假设提供了定性支持，但它们不能提供因果关系的确凿证据，需要通过定量研究来验证。
**对研究的启示**
我们的研究表明了现实主义框架在定性评估IPT如何发挥作用以及适用于哪些人群方面的有效性。这些结果是基于IPT试点试验得出的证据之一。结合定量研究结果以及与当地临床专家和政策制定者的讨论，我们将形成可检验的假设，并在后续的有效性试验中进行定量评估。我们将在该有效性试验中收集定性数据，以进行后续的过程评估，这些数据将基于最终确定的CMOCs。为了确保多样性，我们将努力纳入更多退出或参加较少IPT次数的青少年，并对对照组参与者进行抽样，以探讨改进是否与IPT之外的因素有关，如果有关，具体是如何相关的。
**结论**
我们的发现与Lipsitz和Markowitz（2013）的IPT模型一致，强调了社会支持、减少人际压力和情绪处理作为改变的机制。特别是情绪意识、表达和管理、群体支持以及减少冲突显得尤为重要。青少年还报告了自信心和解决问题能力的提升，这表明自我效能可能是一个新的改变机制。出乎意料的是，面临贫困、性别不平等或逆境的青少年似乎受益更多或同样多，这可能是由于他们具有更高的动机和更少的替代资源。此外，我们发现对于这些青少年群体来说，IPT可能通过不同的途径发挥作用。这些发现将为我们的下一个现实主义RCT阶段提供信息，旨在更系统地测试这些机制。
**作者贡献**
研究概念化：KRC、CCS、CB、HV和NL。调查和数据管理：KRC、CCS、SS、ST和BL。监督：KRC和CB。方法学：CB、KRC、CCS、SS、HV、MJ和NL。正式分析：CCS、KRC和ST。初稿撰写：CCS和KRC。审阅和编辑：SS、ST、BL、CB、HV、MJ和NL。
**数据可用性声明**
定性数据无法共享。
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