摘要
背景
先前的超声研究表明，在注射过程中可能会发生意外的填充物扩散。
目的
本研究调查了填充物在面部常见位置的扩散情况，以确定其基于特定解剖层的可预测性。特别是，作者关注了填充物扩散的方向，这是由浅层筋膜（retinacula superficialis，RS）和深层筋膜（retinacula profundus，RP）形成的模式所决定的。
方法
在这项观察性研究中，作者分析了由一名注射师对107名患者进行的440次填充物治疗（主要组），以及由另外4名注射师进行的22次治疗（参考组）。评估了两种类型的填充物：（1）2种体积膨胀型透明质酸填充物；（2）3种生物刺激型填充物。作者还评估了在颧弓处进行填充物测试的可行性。
结果
不同注射部位的填充物扩散模式存在差异，但在两组中都是一致的。填充物的扩散方向是可以预测的，并受到RS和RP纤维结构的影响。此外，不同填充物注射的剂量长度也有显著差异。
结论
在组织未受损的情况下，填充物的扩散仅限于注射的组织层，但其方向遵循RS和RP纤维的引导。虽然扩散的总体方向不受填充物流变学性质的影响，但注射剂量受到所使用填充物类型的影响。体积膨胀型填充物广泛用于美学治疗中，用于骨膜上平面和深层脂肪层的增强。传统上认为这些填充物在注射部位会形成局部团块。然而，超声研究显示，在注射过程中和之后，填充物的位置可能会发生显著移动。例如，当填充物注射到颧弓处时，它会扩散到颞部区域。这引发了担忧，通常被称为“迁移”，这意味着填充物的行为是不规则且不可预测的。根据作者的经验，当填充物注射到距离上颌骨边缘仅几毫米的位置时，它经常会向前移动到深层脸颊脂肪垫中。这表明某些解剖区域提供了填充物在注射过程中倾向于遵循的低阻力路径。这些路径可能因位置不同而不同，但仍然是可预测的。除了解剖学因素外，还有其他几个变量可能会影响注射过程中的填充物行为，包括流变学性质，如内聚性、弹性和交联。此外，填充物体积、注射深度、针头或套管厚度以及插入角度和方向（向上或向下倾斜）也可能影响结果。先前的研究主要使用体外测试或遗体捐赠者的检查。在这项研究中，作者使用实时超声成像来研究面部常见部位的填充物扩散情况。他们的目的是确定当填充物注射到适当的解剖层时，其扩散方向是否可以预测。作者假设扩散遵循浅层筋膜（RS）和深层筋膜（RP）所建立的模式。基于这种可预测性原则，作者旨在分析填充物放置情况，并为优化注射技术提供见解，以提高安全性和有效性。
研究设置
这项观察性研究包括三个不同的部分，所有部分都使用超声成像在多样化的患者群体中研究填充物的体内行为。
第一部分
在主要研究中，2022年8月至2024年8月期间，107名患者的440个面部区域接受了超声引导下的填充物注射（主要组）。面部区域被定义为皮肤-软组织腔室，通常使用真皮填充物进行治疗，并在注射过程中可以清晰地观察到填充物的行为。例如，深层颧骨脂肪腔室是一个边界清晰且被广泛接受的目标区域。尽管也可以将填充物注射到颧骨的表层脂肪层，但该层通常相对较薄，使得观察不太明显。因此，在表层中面部脂肪垫内获得的观察结果更为可靠。接受治疗的面部区域总结在表1中。所有程序和成像均由一位具有超过15年填充物注射和超声引导技术经验的作者（L.S.）在私人医疗机构中进行。
表1 - 患者数据
平均年龄：57.4岁
性别：女性
种族：I型皮肤：31人
II型皮肤：61人
III型皮肤：15人
之前的填充物治疗：
- 同一区域：30人
- 不同区域：37人
未接受过填充物治疗：40人
使用了两种类型的填充物：（1）体积膨胀型透明质酸填充物；（2）生物刺激型填充物。体积膨胀型填充物包括两种配方：含有1,4-丁二醇二醚的透明质酸（HA-BDDE 20 mg/mL）和聚乙二醇中的透明质酸（HA-PEG 28 mg/mL）。生物刺激型填充物由三种不同的材料组成：聚L-乳酸（PLLA）、甲基纤维素中的羟基磷灰石（CaHA），以及透明质酸与羟基磷灰石的组合（HA-CaHA）。聚L-乳酸的制备方法是向瓶中的粉末中加入5毫升无菌水，摇晃后加入另外2毫升无菌水。注射前加入2毫升1%利多卡因。填充物的选择取决于每位患者的具体需求，要么是为了恢复体积，要么是为了改善皮肤质量。HA填充物用于体积恢复，并注射在骨膜水平。对于以改善皮肤质量为主要目标的情况，生物刺激型填充物被放置在表层脂肪层。当这些情况下存在轻度体积损失时，也使用生物刺激型填充物来提供额外的体积。由于HA-CaHA混合物未被批准用于深层脂肪注射，因此在后一种情况中未将其包括在内。
第二部分
为了验证结果，并评估不同注射师之间的填充物行为和扩散是否一致，2024年7月至2024年9月期间，另外4名熟练掌握面部超声解剖学和超声引导注射技术的医疗提供者使用相同的方法检查了2名或更多的患者（参考组）。该组包括22个治疗区域。
第三部分
第三部分定量评估了颧弓上的填充物扩散情况。这些测量的目的是确定该区域是否代表体内填充物行为的可预测部位。选择颧弓是因为其超声成像具有可重复性，因为水平的骨头和筋膜将眼轮匝肌外侧脂肪与颧骨前脂肪分隔开。在骨膜上注射可以产生可预测的回流，这可以通过超声轻松捕获。对于每种填充物类型，使用10个测量点测量了标准0.2毫升注射团块的水平扩散长度。HA-CaHA未包括在本次评估中，因为它不适用于深层脂肪层。使用卡方检验和Fisher精确检验进行统计分析，以比较不同注射填充物的扩散长度差异（SPSS 29.0；IBM，Armonk，NY）——双尾p值≤0.05表示统计显著。研究包括连续寻求作者（L.S.）诊所填充物治疗的患者。患者可以是首次接受治疗，或者是新的面部区域重复治疗，或者是在同一面部区域重复填充物治疗。在最后一类中，排除了在过去18个月内在该指定位置接受过填充物治疗或通过超声成像检测到先前注射填充物残留的患者。也排除了接受过面部拉皮或其他可能影响筋膜的面部手术的患者。没有预定义混淆因素；因此，没有将任何混淆因素纳入统计分析。所有参与者都提供了书面同意书，允许使用他们的数据，包括超声检查的视频和图像。该研究遵循《涉及人类受试者的医学研究法》和《赫尔辛基医学伦理原则》规定的原则。每位患者在接受研究之前都签署了知情同意书。
超声成像
面部的超声成像显示了真皮和骨头之间的三个主要层次：表层脂肪、深层脂肪以及将它们分隔开的纤维组织结构，这些结构在超声图像中表现为与皮肤表面平行的高回声线（图1）。这些纤维线代表表层肌肉-筋膜系统（SMAS），其间的低回声或无回声结构表示脂肪或肌肉纤维。
图1：正常皮肤、表层脂肪、SMAS和深层脂肪的超声图像，以及浅层筋膜（retinacula superficialis）和深层筋膜（retinacula profundus）。超声下，脂肪垫表现为由高回声线分隔的低回声/无回声区域，这些高回声线被认为是纤维组织。表层脂肪垫中的纤维结构称为RS，深层脂肪垫中的纤维结构称为RP。RP主要平行于皮肤表面分布，但在上颌骨脂肪垫中，它们呈斜向分布，将SMAS连接到骨膜或更深的纤维结构（图2和图3）。
图2：面部深层脂肪区域中高回声线的分布。绿色表示水平分布（A），红色表示斜向分布（B）。44岁的女性患者。
图3：面部表层脂肪区域中高回声线的分布。粉红色表示斜向分布（A），绿色表示水平分布（B）。44岁的女性患者。
相比之下，在中面部的表层脂肪层、颞部和额头区域，RS主要是斜向的（图4A），而在侧面和水平的下颌線区域，它们的方向主要是平行于皮肤表面（图3和图4）。
图4：浅层筋膜和深层筋膜不同面部模式的示意图。该图显示了纤维的总体方向，而不是特定的面部区域。
超声引导下的填充物注射
使用高频MHz换能器进行填充物注射，可以是18 MHz的Philips Affinity 70线性探头（Philips Eindhoven，荷兰）或20 MHz的GE Venue Go/Venue Fit线性探头（GE Healthcare Venue Go，Chalfont St Giles，英国），同时进行超声可视化（超声引导）。对于使用27-G针头或25-G套管且与皮肤呈15-30至120°角度的注射，主要采用平面内可视化。对于与深层脂肪层呈90°角度的注射，则使用垂直于骨膜的27-G针头进行平面外可视化。在颧骨的深层脂肪中注射时，注射0.2毫升的HA填充物团块。HA-CaHA未在颧骨上使用，因为这不是其批准的用途。在表层脂肪层中，对于HA-BDDE、HA-PEG和所有类型的生物刺激型填充物注射，采用了逆行隧道技术。在超声引导下的填充物注射过程中，观察了填充物在深层和表层脂肪中的扩散情况。超声图像/视频被保存下来，为了避免解释偏差，由两位有经验的超声成像解读专家独立进行进一步评估。在注射过程中，使用针对每个解剖区域标准化的探头位置记录填充物流动情况。注射后立即通过向各个方向滑动探头并必要时旋转探头来评估填充物的主要流动方向，如表1所报告的。记录视频以捕捉针头或套管的尖端，以便观察注射过程中的填充物行为。图像中的任何差异都会导致数据被排除在研究之外。
结果
样本描述
在主要研究中，107名患者（均为女性）的440个面部区域（通常使用真皮填充物治疗的皮肤-软组织腔室）接受了治疗。大多数患者是重复治疗，18名患者是首次接受治疗。参与者的平均年龄为57.4岁（标准差6.9；范围43-73岁）。31名患者具有I型皮肤，61名患者具有II型皮肤，15名患者具有III型皮肤，没有患者具有IV型或V型皮肤（表1）。研究的第二部分，即参考研究，包括10名患者的22个面部区域（参考组）。结果总结在表1中。研究的第三部分分析了主要研究中20名患者的40个面部区域的填充物测量结果。所有患者均为女性，平均年龄为55.7岁（标准差9.7；范围43-84岁）。
填充物行为观察
注射的HA填充物旨在形成小团块。然而，当注射的体积超过最小量（例如>0.05毫升）时，观察到填充物会扩散，形成椭圆形或纵向的囊袋。这种填充物的扩散似乎受到浅层和深层脂肪垫中网状结构的引导（见图4和图5；补充数字内容1-3，视频1-3，https://links.lww.com/DSS/B853，https://links.lww.com/DSS/B854，以及https://links.lww.com/DSS/B855）。重要的是，扩散模式每个注射部位都是特定的，并且在所有患者中都是一致的（详细信息见表2）。诸如针头角度（30度、90度或120度）、选择针头还是套管，以及器械的大小等因素并未影响填充材料的流动模式。
图5：斜向深层皮肤网状结构之间的流动。标记物之间为低回声（黑色）的透明质酸（HA）。
表2：填充物扩散模式
| 位置（纤维线模式） | 面部区域数量 | 填充物类型 | 针头/套管/规格尺寸 | 注射角度（度） | 填充物移动方向 |
|------------------------|-----------|-----------|------------|-----------------|-----------
| 颧骨深层脂肪（水平RC模式） | 64 | HA | 25G | 30 | 侧向流动 |
| | | HA | 27G | 90 | 侧向流动 |
| | | HA | 25G | -30 | 侧向流动 |
| | | HA-PEG | 25G | 30 | 侧向流动 |
| | | HA-CaHA | 25G | 30 | 侧向流动 |
| | | PLLA | 25G | 30 | 侧向流动 |
| 上颌深层脂肪垫（斜向RC模式） | 20 | HA-PEG | 25G | 30 | 中线和尾侧流动 |
| | | HA | 25G | 30 | 中线和尾侧流动 |
| 瓣状空间（无RC） | 10 | HA | 27G | 30 | 头侧流动 |
| 颏部突起（斜向RC模式） | 20 | HA | 25G | 30 | 侧向和更浅层 |
| 下颌深层脂肪（水平RC模式） | 10 | HA | 25G | 30 | 侧向流动 |
| 颌线表层脂肪（水平RC模式） | 64 | HA-CaHA | 25G | 90 | 侧向流动 |
| | | PLLA | 25G | 90 | 侧向流动 |
| 耳前区域（水平RC模式） | 10 | PLLA | 25G | 90 | 尾侧流动 |
| 前额隔膜脂肪（水平RC模式） | 10 | HA | 25G | 15 | 侧向流动 |
| 颞部间层（斜向RC） | 10 | HA | 27G | 90 | 尾侧流动 |
| 中面部表层脂肪（斜向RC） | 10 | HA | 25G | 90 | 尾侧流动 |
| 参照组 | 6 | HA | 22 & 23G | 无显著差异 | 侧向流动 |
| | | 25G | 无显著差异 |
| 上颌深层脂肪 | 10 | HA | 22&25G | 中线和尾侧流动 |
| | | 25 & 27G | 中线和尾侧流动 |
| 颊沟深层脂肪 | 1 | HA | 22G | 尾侧流动 |
| 下颌深层脂肪 | 2 | HA | 27G/25G | 侧向流动 |
| 颌线深层脂肪 | 1 | HA | 25G | 侧向流动 |
| 颞部间层 | 2 | HA | 23G | 尾侧流动 |
表2总结了主要研究（N=440）和参考组（N=22）中填充物注射技术和填充物行为的地点和细节。生物刺激填充物的移动模式与透明质酸填充物的移动模式没有差异。当填充物以注射剂的形式注入深层脂肪时，它会在一定程度上抬起其上的筋膜或深层网状结构。在最大提升后，根据该区域网状结构的具体模式，填充物会被观察到向后或向前流动（见图6）。在耳前区域的表层脂肪中使用线性逆行技术时，由于网状结构与皮肤平行，所有填充物（透明质酸、HA-CaHA和PLLA）似乎都填充并扩大了套管形成的注射通道。材料的进一步扩散受到浅层组织（RS）和浅表肌肉附着层（SMAS）的限制（见图7；补充数字内容4，视频4，https://links.lww.com/DSS/B856）。
相比之下，当填充物被注入中面部的表层脂肪时，就在真皮下方，那里的RS层呈倾斜状态，一些材料会从真皮下降到SMAS，沿着RS的倾斜方向流动（见图8；补充数字内容5，视频5，https://links.lww.com/DSS/B878）。值得注意的是，这种在表层脂肪层中的填充物扩散现象并不依赖于注射体积。
为了定量分析，基于组间观察到的显著差异进行了功效计算，效应量为1.5，Alpha错误概率为0.05，功效为0.90。使用SPSS 30.0进行了单向ANOVA测试，p<0.05被认为具有统计学意义（见图8）。
测量结果显示：0.2毫升注射剂填充物的长度如下：
- HA-BDDE交联（20毫克/毫升）：2.05厘米（标准差±0.25厘米）；
- HA-PEG交联（28毫克/毫升）：1.80厘米（标准差±0.11厘米）；
- CaHA：1.13厘米（标准差±0.24厘米）；
- PLLA：1.37厘米（标准差±0.21厘米）。
HA-BDDE交联和HA-PEG交联填充物的扩散距离明显大于CaHA和PLLA。然而，两种HA交联填充物之间（HA-BDDE vs HA-PEG，p=0.053）或生物刺激填充物之间（CaHA vs PLLA，p=0.066）没有显著差异（见图9）。
讨论：本研究在440个面部区域（主要组）考察了在超声波引导下的填充物治疗情况，参考组由5位经验丰富的医生对22个面部区域进行了注射。注意确保注射是在表层或深层脂肪层进行，避免插入表示SMAS或筋膜的平行高回声线之间。值得注意的是，填充物的移动模式在各个位置都表现出一致性，这表明组织阻力和周围网状结构是决定填充物行为的关键因素，这些因素在不同个体之间似乎基本相同。脂肪层中的高回声线代表纤维组织，形成了称为表层网状结构（retinacula superficialis）和深层网状结构（retinacula profundus）的三维结构。虽然超声波成像提供了二维表示，但高回声线可能描绘出一条线、一层薄膜或更广阔的片状结构。这些结构与SMAS相连，RP（RP）在深层连接到骨膜，RS在表层连接到真皮。
这项研究的发现表明，填充物的扩散遵循明确的方向路径——即侧向、内侧、头侧或尾侧——但始终保持在同一平面内，无论是位于SMAS的表层还是深层。例如，在颧骨弓的骨膜上注射填充剂时，当周围组织的压力累积并超过某个阈值时，填充物会向侧面扩散。当该特定区域的注射量超过0.2至0.3毫升时，填充物会从颧骨扩散到颞部尾部。在中面部，颧骨和上颌的交界处注射会导致填充物向内侧和尾侧扩散。在下颌的深层脂肪垫中，深层网状结构表现出不同的解剖特征，脂肪和纤维组织更加混合（形成了该区域的纤维脂肪组织）。这里的填充物扩散倾向于侧向和表层，可能穿过颏肌的纤维间隙。在表层脂肪垫中，网状结构可能与皮肤表面平行或倾斜。当网状结构平行时，填充物的分布沿着这些纤维间隔流动。当表层网状结构倾斜时，填充物会沿着这些纤维结构向下流动。根据目前的理解，填充物被注入深层或表层脂肪；然而，这些脂肪层中密集排列着纤维结构。这些纤维结构不仅塑造了脂肪的分布，还引导填充物朝特定方向扩散。需要进一步的研究来理解其对临床结果的影响。未来的研究应该探索网状结构的解剖学映射。此外，纵向研究可以探讨重复治疗如何随时间影响组织结构和填充物行为，从而提供关于长期美学结果的宝贵见解。两种HA交联填充物长度的差异（p=0.05）接近统计学显著性。更大的样本可能会揭示出显著差异。研究发现，注射HA-PEG所需的力比注射HA-BDDE更大。研究不同填充物特性和流变特性对扩散动态的影响也是必要的。
填充物随时间的行为对于持续的治疗策略至关重要。随着填充物的逐渐降解，了解可预测的扩散模式可以促进有效维护协议的开发，从而延长所需效果的质量。这也有助于在多次治疗过程中获得更一致的美学结果。这项研究存在一些局限性。 convenience sample 可能引入了选择偏倚。之前的填充物治疗可能会改变组织特性并影响填充物的扩散。然而，他们的未发表观察结果表明，尽管之前的治疗可能会影响扩散的速度和体积，但方向和模式大体上保持一致。尽管所有填充物在每个面部位置都遵循相似的方向路径，但移动程度似乎取决于所使用的填充物类型。虽然测量扩散长度可以提供关于填充物特性的见解，但重要的是要注意SMAS和周围筋膜是三维结构。因此，除了长度之外，还需要更准确的评估方法——如体积测量、监测填充物随时间的扩散情况以及评估流变特性。此外，本研究未考虑解剖学变化，包括网状结构的差异。本研究仅对女性进行了治疗。研究表明，个体之间以及性别之间存在网状结构密度的差异。开发详细的3D网状结构图对于未来的研究将是有益的。与年龄相关的因素也可能影响填充物的扩散。进一步研究年龄、性别和种族相关变量对于更好地理解填充物行为和优化注射技术至关重要。在确定注射策略时，应更加重视评估个体解剖学差异。识别每个患者的独特网状结构和组织特征可以进一步提高治疗效果和患者满意度。例如，不同填充物的有效性可能根据解剖学环境和个体患者特征而有所不同。
结论：研究表明，在超声波引导下的填充物扩散是可预测的，并且紧密遵循解剖结构，特别是表层网状结构（retinacula superficialis）和深层网状结构（retinacula profundus）的模式，这些结构似乎是注射期间和之后填充物扩散的主要决定因素。在每个检查的面部位置，填充物都表现出一致且可预测的扩散模式。在未受损（健康、未受干扰）的组织中，扩散仅限于注射的组织层，不受填充物流变特性的影响。
