心脏手术后急性肝损伤：一项回顾性队列研究

达尼埃莱·马里阿内洛（Daniele Marianello）|弗朗切斯科·洛伦佐·德·马泰伊斯（Francesco Lorenzo De Matteis）|菲利波·桑菲利波（Filippo Sanfilippo）|切萨雷·比乌齐（Cesare Biuzzi）|卢克雷齐娅·加拉索（Lucrezia Galasso）|弗朗切斯科·吉内蒂（Francesco Ginetti）|詹弗兰科·蒙特塞西（Gianfranco Montesi）|玛蒂娜·里佐（Martina Rizzo）|亚历山德拉·卡尔托奇（Alessandra Cartocci）|索菲亚·孔特（Sofia Conte）|安东内拉·普杜（Antonella Puddu）|法比奥·西尔维奥·塔科内（Fabio Silvio Taccone）|萨比诺·斯科莱塔（Sabino Scolletta）|费德里科·弗兰基（Federico Franchi）

意大利锡耶纳大学医院医学科学、外科与神经科学系，心胸血管麻醉及重症监护科，53100 锡耶纳

摘要

目的

根据最常用的诊断标准，评估使用心肺旁路（CPB）进行心脏手术后急性肝损伤（ALI）的发生率，并评估其与术后并发症和预后的关系。

设计

回顾性观察性队列研究。

研究环境

三级心脏外科中心。

参与者

共有2,038名接受心肺旁路心脏手术的成年患者。

干预措施

未进行任何干预措施；干预内容仅包括接受心肺旁路心脏手术。肝损伤根据三种既定标准进行分类：严重缺血性肝损伤（SIELI，定义为ALT > 500 IU/L）、缺氧性肝炎（HH，定义为AST或ALT超过正常上限的20倍）以及急性肝衰竭（ALF，定义为血清胆红素 > 1.5 mg/dL，同时INR > 1.5和/或AST/ALT超过正常上限的10倍）。

测量方法与主要结果

SIELI发生在19名患者（0.9%）中，HH发生在26名患者（1.3%）中，ALF发生在544名患者（26.7%）中。与没有肝损伤的患者相比，出现HH或SIELI的患者再手术率、出血并发症的发生率以及红细胞、新鲜冷冻血浆和血小板输注需求显著增加。相比之下，根据所采用的定义，ALF并未表现出不良的预后影响。

结论

术后肝损伤的发生率和预后价值很大程度上取决于所采用的诊断标准。HH和SIELI识别出一小部分发病率显著增加的患者群体，而目前定义的ALF在这种手术环境中似乎缺乏预后意义。需要前瞻性研究来明确心脏手术后围手术期肝损伤的风险因素和病理生理机制。

引言

肝脏同时通过门脉血管和肝动脉获得氧气供应，这使得它对缺氧具有很高的抵抗力[1]。然而，在心脏手术期间仍可能发生急性肝损伤（ALI）。值得注意的是，在心肺旁路（CPB）过程中，通常会观察到肝脏代谢功能下降[1]和肝脏氧气摄取量增加[2,3]。虽然术后肝酶升高相对常见，但急性肝衰竭（ALF）是心脏手术后的罕见并发症，通常发生在多器官功能障碍和并发休克的情况下，而不是孤立发生的[4, 5]。很少有研究专门探讨心脏手术后的ALI和ALF；此外，由于不同研究中使用不同的定义，ALF与术后结果之间的相关性较为复杂[4, 5, 6]。

尽管大多数ALI或ALF的定义都涉及常规检测氨基转移酶水平，但对于天冬氨酸氨基转移酶（AST）和/或丙氨酸氨基转移酶（ALT）的具体临界值，以及这些指标在诊断心脏手术后ALF时的升高时间框架，目前尚无共识。重要的是，并非所有ALI患者都会发展为ALF，ALF的特征是临床或实验室指标显示肝脏合成功能受损，例如由于凝血因子生成减少导致的国际标准化比率（INR）升高，或血浆胆红素浓度增加。此外，最严重的肝脏低灌注形式最初会导致AST/ALT显著升高，从而定义为缺氧性肝炎（HH）[7]。

急性肝损伤常与心脏手术期间或术后立即出现的低心输出量综合征相关[5]。为此，提出了严重缺血性早期肝损伤（SIELI）的概念。拉曼（Raman）及其同事将SIELI定义为心脏手术后48小时内ALT水平升高超过500 U/L[7]。尽管SIELI的发生率非常低（<2%），但其死亡率很高（65%）。作者发现SIELI与低心输出量、右心房压升高和肺动脉阻塞压升高之间存在强烈关联[5]。

因此，本研究的目的是评估使用不同的心肺旁路心脏手术后术后肝损伤定义是否与不同的临床结果相关。我们假设反映严重缺血性肝细胞损伤的定义将与术后并发症和重症监护病房死亡率有更强的关联。

部分摘要

研究设计

我们进行了一项为期六年的单中心回顾性研究（2016年1月1日至2021年12月31日）。该研究于2024年10月21日获得了当地伦理委员会的批准（协议编号25938）。

研究对象

所有在研究期间（2016年1月1日至2021年12月31日）接受选择性心肺旁路心脏手术的成年患者（>18岁）且有入住心脏重症监护病房（ICU）资格的患者均符合研究条件。排除标准包括急诊或紧急手术、数据缺失的情况

研究对象

在研究期间，共有2,259名患者接受了心脏手术；其中207名（9%）患者为急诊或紧急手术。此外，14名患者因缺乏结果数据而被排除。没有患者在ICU入住后24小时内死亡。因此，最终分析纳入了2,038名患者（图1）。在这些患者中，325名（16%）接受了单例或多例冠状动脉旁路移植术（CABG），999名（49%）患者接受了单纯

讨论

在一项大型单中心回顾性研究中，我们发现心脏手术后的ALI发生率为约1%；特别是当肝损伤定义为HH或SIELI时，发生率分别为1.3%和0.9%。发展为ALF的肝功能障碍患者占整个研究人群的四分之一以上（26.7%）。输血是唯一与三种肝损伤类型（ALF、SIELI和HH）均独立的因素。

结论

使用三种不同的定义来探讨心脏手术后的早期肝损伤，发现ALF是最常见的类型，发生率为四分之一的患者。这一发现可能受到心脏手术后非肝源性原因（包括输血）导致的高胆红素血症发病率的影响。相反，其他定义（HH和SIELI）的发生率约为1%。心脏手术后的肝损伤与较高的肌力药物使用相关

CRediT作者贡献声明

达尼埃莱·马里阿内洛（Daniele Marianello）：撰写初稿、研究设计、数据管理。弗朗切斯科·洛伦佐·德·马泰伊斯（Francesco Lorenzo De Matteis）：撰写初稿、研究设计、数据管理。菲利波·桑菲利波（Filippo Sanfilippo）：撰写、审稿与编辑、方法学分析。切萨雷·比乌齐（Cesare Biuzzi）：撰写、审稿与编辑、数据管理。卢克雷齐娅·加拉索（Lucrezia Galasso）：研究、数据管理。弗朗切斯科·吉内蒂（Francesco Ginetti）：数据管理。詹弗兰科·蒙特塞西（Gianfranco Montesi）：撰写、审稿与编辑、监督。玛蒂娜·里佐（Martina Rizzo）：数据管理。亚历山德拉·卡尔托奇（Alessandra Cartocci）：正式分析、数据处理

利益冲突声明

无