儿童与青少年精神病学：挑战、解决方案、机遇及未来发展方向

摘要

据估计，全球范围内，儿童和青少年中可诊断的精神障碍的平均患病率超过11%，大约一半的重度精神障碍病例在18岁之前就已出现。在儿童或青少年期发病的精神障碍对大脑、身体和个人身份的发展有着巨大影响，同时也会影响个体的短期和长期社会、教育以及功能能力。儿童和青少年精神病学作为一个学科、职业、学术领域以及临床服务网络，仍然相对年轻，其正式发展始于20世纪。因此，这一领域目前面临许多挑战，同时也存在机遇和预期的未来发展。本文我们识别并讨论了儿童和青少年精神病学面临的核心挑战、可能的解决方案、机遇以及未来发展方向。在第一部分，我们探讨了与诊断问题、污名化、就医渠道、心理健康专业人才短缺、基于证据的治疗方法、治疗依从性、家长参与/参与度、学校整合、数字影响和网络欺凌以及战争/强迫流离失所等相关的问题及可能的解决方案。在第二部分，我们讨论了与早期识别和干预、韧性、跨学科合作、与初级保健的整合、基于社区的方法、数字技术的应用、精准儿童和青少年精神病学、人工智能及相关伦理问题、文化多样性和能力发展等相关的机遇和发展趋势。尽管儿童和青少年中的精神障碍具有重要意义和影响，但在高收入国家，这些疾病的临床诊疗和研究的资金投入仍然不足且不够重视，临床服务和预防/早期干预研究获得的资金极少。解决儿童和青少年心理健康问题需要多层次的战略，包括解决结构性和社会经济障碍，并创造增强韧性和福祉的机会。一支训练有素的医疗团队、适当的政策以及提高公众意识至关重要。总体而言，目前的差距要求立即采取行动，并在全球范围内重新平衡资金分配，以更充分地满足受精神疾病影响的儿童和青少年的关键需求。根据《全球疾病负担》研究1的数据，2019年全球5至24岁的人群中，有2.516亿人患有至少一种精神障碍，意味着儿童和青少年的可诊断精神障碍平均患病率为11.63%。具体到不同年龄段，5-9岁儿童的患病率为6.80%，10-14岁儿童为12.40%，15-19岁青少年为13.96%。大约五分之一的疾病相关残疾可归因于儿童和青少年的精神障碍，其中24.85%的残疾年（YLDs）发生在25岁之前。此外，汇总了近两百项流行病学研究的元分析证据2表明，所有精神障碍的发病高峰年龄为14.5岁，其中三分之三（35%）在14岁之前发病，大约一半（48%）在18岁之前发病，大多数（63%）在25岁之前发病。具体来说，约83%的神经发育障碍在儿童或青少年期就有明显的临床表现。超过一半（52%）的焦虑和恐惧相关障碍、近一半（48%）的喂养和进食障碍以及约45%的强迫症及相关障碍在18岁之前发病。压力相关障碍在大约28%的病例中在18岁之前出现。物质使用和成瘾行为在大约15%的个体中表现出早期迹象，而精神分裂症谱系障碍和原发性精神病性障碍在大约12%的病例中在18岁之前发病。情绪障碍和人格障碍虽然不太可能在早期出现，但在分别约12%和10%的个体中仍会在18岁之前发病。基于这些数据，儿童和青少年精神病学在心理健康领域中的重要性显而易见。然而，尽管其重要性显著，这一学科、职业、学术领域和临床服务网络仍然相对年轻。直到19世纪，人们普遍认为儿童的心智尚未充分发育且不稳定，不足以表现出明显的心理病理迹象。尽管历史上一直承认儿童和青少年存在情绪和行为问题，但这些行为传统上不被视为医疗问题，而是更多地被视为道德缺陷，需要惩罚而非治疗。例如，在美国，被广泛认为是第一位美国精神病学家的B. Rush在其1812年出版的具有影响力的教科书《关于心理疾病的医学调查和观察》中并未提及儿童。然而，“青少年精神病”在19世纪逐渐获得了广泛认可。这一发展反映了人们对儿童作为临床关注对象的逐步兴趣，例如1802年在巴黎成立的Hôpital des Enfants-Malades（病童医院）就是这一趋势的体现。50年后，伦敦的Great Ormond Street医院也成立了类似机构。到了19世纪末，大多数精神病学教科书都包含了关于儿童的部分，青少年精神病开始与智力障碍和癫痫等状况区分开来。例如，在英国，Maudsley在1895年出版的《心灵的病理学》一书中有“早年精神病”一章；德国精神病学家Griesinger在1867年认识到躁狂症和忧郁症等状况也会影响儿童；1887年，另一位德国精神病学家H. Emminghaus出版了最早的儿童精神病学教科书《儿童期的心理障碍》。相比之下，Kraepelin在1883年引入的有影响力的精神病学分类系统完全忽略了儿童期发病的障碍。20世纪初的重大进展为儿童精神病学发展成为今天的成熟学科奠定了基础，关键进展包括：a) 测量技术的进步（例如，1905年发布了首个标准化的智力测试量表Binet-Simon测试）；b) 随着《儿童的心灵》一书的出版，发展心理学兴起，德国心理学家W. Preyer在其中记录了自己儿子从出生到三岁的成长过程；c) 心理分析学的兴起，A. Freud和M. Klein发挥了重要作用，他们都是儿童心理分析学的奠基人；d) 心理卫生运动的影响，该运动旨在促进心理健康、预防精神疾病，并通过将重点从监护护理转向主动支持来改善精神障碍患者的护理；e) 由神经学家W. Healy在1906年于芝加哥发起的儿童指导运动，旨在将关注点从青少年司法系统转向家庭、学校和社区，以支持适应不良的儿童，从而代表了一种“促进儿童心理福祉的预防医学”。此外，第一次世界大战后爆发的嗜睡性脑炎导致大量儿童出现行为问题，从而增加了服务需求，例如1920年纽约市Bellevue医院设立了专门的治疗单元。从学术角度来看，1923年阿根廷罗萨里奥成立了第一个儿童精神病学教席，由意大利神经精神病学家和心理分析师L. Ciampi担任。这一发展早于美国约翰霍普金斯医院1930年由L. Kanner成立的第一个儿童精神病学部门。20世纪下半叶，特别是在第二次世界大战之后，研究迅速增加，极大扩展了我们对儿童精神障碍的理解——包括其性质、诊断、分类和治疗。这一时期心理疗法（例如20世纪40年代末家庭疗法的兴起，60年代出现了多种方法，如米兰系统模型）和心理药理学（例如1944年合成了哌甲酯，这是在1937年偶然发现安非他明对后来称为注意力缺陷/多动障碍（ADHD）的有益效果之后）都做出了重要贡献。这些进展共同奠定了儿童和青少年精神病学作为公认医学专业的地位。在分类系统方面，1948年发布的ICD-6首次包含了专门针对精神障碍的部分，但未涉及儿童障碍。1952年发布的DSM-I并未专门讨论儿童心理健康障碍，尽管提到了“智力缺陷”。1968年发布的DSM-II则专门讨论了儿童和青少年的行为障碍，分类了各种类型的“反应”，包括退缩、过度焦虑、离家出走、反社会攻击和多动。在培训方面，一些国家（如德国和美国）已将儿童精神病学发展为独立医学学科；而在其他国家（包括澳大利亚、新西兰、英国和加拿大），它作为普通精神病学的一个亚专科存在。在另一些国家，儿童精神病学最近才被正式确立为独立专业（例如西班牙在2021年）。然而，在许多低收入和中等收入国家（LMICs），尽管儿童和青少年占人口的比例很高，儿童精神病学尚未被正式认可为独立专业。儿童和青少年精神病学还需要明确其与儿科的关系。历史上，存在两种不同的观点：一种认为儿童精神病学应与儿科分开；例如，在英国，1946年任命的伦敦新成立的精神病学研究所第一位主任A. Lewis强烈支持这一领域的独立性，强调需要专门的培训。这种观点显著影响了被视为现代儿童精神病学奠基人的M. Rutter选择从事这一领域的工作。相反，接受过心理分析培训的儿科医生D. Winnicott认为儿科医生也应该通过实践儿童心理分析来成为儿童精神病学专家。基于这些讨论，20世纪80年代，美国的一些机构建立了结合儿科、普通精神病学和儿童精神病学的五年培训项目，称为“三重认证”。我们还注意到，在一些国家（如奥地利和意大利），儿童精神病学培训与儿科神经病学相结合，为包括神经和精神症状在内的多种状况提供了更全面的管理。在临床服务方面，20世纪60-80年代，大部分服务由专门诊所提供或隶属于成人精神病机构，对青少年获得心理健康服务的协调有限，且常常存在污名化现象。到了20世纪90年代和21世纪，专门的儿童和青少年心理健康服务逐渐出现，相关政策和人才计划也逐渐发展起来。鉴于这段相对较短且多元化的历史，儿童和青少年精神病学目前面临许多挑战，同时也存在机遇和预期的未来发展。本文由欧洲神经精神药理学学会（ECNP）儿童和青少年精神病学网络以及ECNP精神障碍预防和心理健康促进网络的成员根据他们的专业知识参与讨论，内容按具体主题领域分组。本文旨在进行批判性回顾，而非系统性综述。在选择相关文献时，我们优先考虑了元分析或综合性综述，而非个别研究。

儿童和青少年精神病学中的挑战及可能的解决方案

诊断过程

20世纪后期引入基于操作化标准的诊断类别，使得包括儿童和青少年在内的精神障碍能够得到标准化描述，促进了专业人员之间的有效沟通和基于证据的治疗实践。总体而言，DSM-5的现场试验显示，某些儿童和青少年类别诊断的评分者间可靠性较高（例如自闭症，kappa值为0.69；ADHD，0.61；双相I型障碍，0.52），但其他类别的评分者间可靠性较低（例如重度抑郁障碍，0.28；破坏性情绪调节障碍，0.25）。尽管这些试验的设计较为实用，标准化程度低于研究环境，可能导致可靠性降低。分类系统为（半）结构化访谈提供了基础，这些访谈有助于儿童和青少年精神病学的转变，使其不再依赖于纯粹的艺术形式评估（见表1，总结了三种关键半结构化访谈在儿童和青少年精神病学中的心理测量特性）。表1. 三种用于儿童和青少年精神病学的半结构化访谈的关键心理测量特性。

开发与福祉评估（DAWBA）
儿童和青少年迷你国际精神病学访谈（MINI-KID）
儿童情感障碍和精神分裂症检查表（K-SADS）

基于DAWBA的诊断与常规临床诊断之间有相当高的一致性（任何疾病的总体诊断一致性为74%）；
MINI-KID诊断与专家共识诊断之间也有相当高的一致性（任何疾病的总体诊断一致性为76.2%）；
筛查得分和诊断结果的评分者间一致性很高，范围在93%到100%之间；现存和/或终身诊断的测试-再测信度优异或良好。

尽管分类诊断方法提高了儿童和青少年诊断的可靠性，并且诊断标准也在不断发展，但一些学者认为这种方法已经达到了其临床应用的极限，尤其是在儿童和青少年心理健康领域，原因有几点：首先，当前分类诊断的有效性值得质疑，并且会因疾病类型和验证者的不同而有所差异。对于涉及智力障碍和严重神经发育问题的综合征（如雷特综合征），可以根据遗传异常的存在来完全定义，但大多数其他疾病则不然。值得注意的是，目前没有一种遗传诊断生物标志物具有足够的特异性和敏感性，可以用于儿童和青少年精神病学的临床实践（例如神经发育障碍）。尽管包括单核苷酸多态性或比较基因组杂交阵列在内的遗传分析方法可以在52-53%的自闭症谱系障碍和智力障碍病例中识别出异常，但这些方法仍无法广泛应用于临床。除了遗传学指标外，还有一些生物学指标可以准确验证某些睡眠障碍（如嗜睡症和睡眠呼吸障碍），但对于许多其他诊断类别的验证力度较弱。在认知验证方面，虽然这些指标是学习障碍的定义特征，但它们与其他诊断类别 only 部分相关。例如，在多动症（ADHD）中，没有一种神经心理学测试被认定为具有诊断价值；唯一获得美国食品药品监督管理局（FDA）和英国国家健康与护理优化研究所（NICE）认可的测试是量化行为（Qb）测试，它结合了绩效任务和运动追踪，旨在支持而不是替代临床分类诊断，尽管尚不清楚该测试如何具体支持临床评估。

其次，儿童和青少年经常表现出多种症状，如睡眠障碍、动机变化以及行为或情绪波动，这些症状并不完全符合传统的分类诊断。这些症状往往跨越不同的诊断边界，可能导致多种临床结果。这体现在高水平的心理共病上：到7岁时，6.4%的儿童同时符合两种或更多种精神疾病诊断；到11-15岁时，32%的心理疾病儿童存在共病情况。共病不能完全归因于共享的症状，因为许多共病诊断没有共同的标准。第三，现有的分类系统（如ICD和DSM）并未充分反映发展的症状轨迹。它们的分类结构基于稳定的横断面诊断实体和明确的 symptom 集群，无法适应儿童和青少年精神病表现中的动态综合征变化。

为了克服这些挑战，人们提出了替代方法。维度方法虽然也受到批评，但确实取得了一定的进展。这些方法基于潜在的理论模型，其中一个突出的模型将精神障碍分为内化（如焦虑、抑郁）和外化（如ADHD、行为障碍）谱系。其他模型增加了思维障碍/精神病、神经发育问题（如注意力不集中和多动）以及脱离社会的维度。层次病理学分类（HiTOP）框架是维度方法的一个典型例子，它将心理健康问题视为与心理功能极端相关的嵌套维度。多年来，类似HiTOP的方法已在儿童和青少年精神病学中得到应用，例如基于优势与困难问卷（SDQ）、儿童行为检查表（CBCL）、儿童症状检查表（PCS）和安大略儿童健康研究情感行为量表（OCHS-EBS）的方法。这些维度方法提供了广泛的症状评估，可以将其归类为内化、外化和注意力问题领域，以及睡眠、思维、身体和同伴问题。另一种方法是将症状及其相关特征（如风险因素）视为相互强化的网络组成部分。网络模型在儿童和青少年精神病学研究中具有影响力，因为它通过建模时间网络来分析症状随发展的变化。纵向研究表明，抑郁情绪、注意力不集中和忧虑等症状可能增加未来出现其他症状的可能性。有研究指出，某些症状（如易怒、哭泣和孤独感）可能介于内化和外化谱系之间。

维度模型与分类模型之间存在张力，因为临床决策通常需要做出分类选择，例如是否进行治疗。然而，当分类得到适当验证时，可以从维度中推导出类别；同样，也可以通过缩放类别来构建维度。当症状严重程度超过某个阈值时，就可以做出诊断，类似于高血压或糖尿病等疾病的定义方式。例如，CBCL使用T分数，将总分标准化为平均值50，每增加10分代表一个标准差。得分超过70分表明需要临床关注。针对有心理健康挑战的儿童和青少年，进一步的维度工具正在开发中。例如，Stavros Niarchos基金会（SNF）全球儿童和青少年心理健康中心与国际儿童和青少年精神病及相关专业协会（IACAPAP）合作，正在开发一种文化敏感的测量工具，用于评估儿童和青少年的30多个心理健康领域。还有一些方法严重依赖神经科学构建。美国国家心理健康研究所（NIMH）的研究领域标准（RDoC）是这种方法的典型代表，它关注六个功能领域（唤醒/调节系统、积极和消极情绪、感觉运动、认知和社会过程），并在从分子到行为的多个层面进行测量。自2010年引入以来，RDoC框架已在许多儿童和青少年精神病学研究中得到应用，包括关于ADHD、自闭症和易怒性的研究。尽管科学进展迅速，但神经科学研究成果的临床应用尚未实现，导致RDoC类模型与日常临床实践脱节。临床分期框架强调了精神障碍的发展过程和进展，而不仅仅是个体当前的临床状态。目标是识别从低风险（阶段0）到轻度/亚阈值或非特异性症状（阶段1），再到具有某种功能损害的公认临床综合征（阶段2），再到不完全缓解或具有功能损害和认知衰退的复发综合征（阶段3），最后到严重的、对治疗无反应的综合征（阶段4）的概率。

在考虑所有这些替代分类诊断的模型时，应强调，为了成为ICD/DSM基于的诊断系统的可行替代方案，它们需要满足两个关键条件：a) 在不同环境和不同类型的专业人员中具有足够的实用性；b) 在指导治疗决策和预测患者结果方面具有更大的临床价值。目前，这样的支持证据尚未建立。有人指出，理想情况下，该领域需要比较分类诊断与替代方法的效益的试验。重要的是，替代分类诊断的模型不应取代分类框架，而应通过提供额外信息来补充它们，帮助描述个别病例的各种特征，包括相关的病理生理维度、疾病的当前发展阶段、家族精神疾病史、围产期和早期环境影响、心理运动发展、发病前的适应情况以及可能的多基因风险评分；以及同时存在的因素，如人格特征、认知和社会功能、神经学软指标、近期环境暴露，以及未来的潜在生物标志物。因此，替代方法有助于病例的制定，这应被视为儿童和青少年精神病学中的核心过程。

污名化——定义为“一种贬低属性，将一个完整且正常的人转变为有缺陷和被贬低的人”——可能与不可隐藏的属性（如身体残疾）或主要可隐藏的属性（如精神障碍）相关。污名化通常分为公众污名化和自我污名化：公众污名化指的是当社会刻板印象被普遍接受并强化时，精神疾病患者面临的偏见和歧视；自我污名化是指个体内化这些负面刻板印象后产生的羞耻感和自我价值感下降。虽然成人精神障碍的污名化影响已得到充分研究，但针对儿童和青少年精神健康领域的污名化研究较少。根据联合国儿童基金会（UNICEF）2025年发布的《青少年心理健康认知报告》，在七个国家中，14-25岁的10个人中有4个人认为在学校和工作场所存在精神健康污名化。也有证据表明，污名化在年龄较小的儿童中更为普遍，特别是在某些社会文化背景下。例如，在斯里兰卡对接受儿童和青少年心理健康服务的儿童父母的调查中，44%的父母报告他们的孩子在学校受到了歧视。与成人相比，青少年可能面临更大的污名化挑战，因为他们正处于强烈需要融入同龄人群体的生命阶段。患有精神障碍的儿童和青少年可能来自多种来源的污名化，包括同龄人、家庭、教师甚至医疗专业人员。与非精神疾病不同，寻求精神和治疗的动机可能是污名化的一个关键因素。对于自闭症青少年来说，他们可能担心失去社交关系、“搞砸事情”以及在社交场合感到“羞辱或尴尬”。

元分析研究了74项随机对照试验（RCT），评估了旨在减少儿童和年轻人（10-24岁）的精神健康污名化并提高求助行为的干预措施。主要结果涉及污名化相关的知识、态度和行为、总体污名化以及求助的态度、意图和行为——进一步分为正式来源（如医疗专业人员）和非正式来源（如朋友）。次要结果包括自我效能感和赋权。总体而言，涉及社交接触的干预措施在改变与污名化相关的行为方面似乎比教育方法更有效。虽然元分析没有对学龄儿童和青少年进行单独分析，但之前的证据表明，教育方法在学龄人群体中更有效，而社交接触干预在高等教育学生中更有效。长期随访显示效果大小的下降表明，维持污名化减少干预措施的益处具有挑战性。这表明，仅靠短期项目可能不足以产生持久的变化，可能需要持续的努力、巩固会议或后续活动来维持和加强初步的改善。鉴于涉及社交接触的干预措施往往在改变与污名化相关的行为方面更有效，未来的研究应包括与经历精神障碍的儿童和年轻人的直接个人互动。未来的RCT也可以采用混合方法设计，以更好地捕捉污名化和求助行为的复杂性。此外，到目前为止，在低收入和中等收入国家（LMICs）中，针对儿童和青少年的反污名化干预措施仍然很少实施，这表明这一领域存在全球性的迫切需求。扩展数字技术在这一领域的应用——虽然目前仍较为罕见——可能为世界各地的青少年提供可扩展且易于获取的解决方案。在评估儿童和青少年的污名化问题时，必须考虑到他们的父母或监护人也可能因为被认为要对孩子的症状负责而受到污名化。他们经常担心孩子能否适应社会并融入其中，同时还要应对在学校、医疗保健以及更广泛的社会环境中可能遇到的污名化和歧视问题。这些担忧可能导致他们感到极度孤立，而监护人则常常感到被排斥在社交活动之外。因此，应该将定期的心理健康筛查纳入儿童的医疗预约中，以识别监护人的压力，并确保即使那些没有主动寻求帮助的人也能得到及时的干预。总体而言，尽管在理解与儿童和青少年心理健康问题相关的公众污名化和自我污名化方面已经取得了显著进展，但仍然迫切需要基于证据的干预措施，这些措施应当适合儿童和青少年的发展阶段，具有文化敏感性，并能在不同的环境中实施。

全球疾病负担研究的数据表明，1990年至2019年间，儿童和青少年因心理健康问题导致的残疾调整寿命年（DALYs）发生率从每10万人803.8年增加到833.2年。此外，一项荟萃分析显示，在COVID-19大流行的第一年，焦虑和抑郁的患病率比疫情前的水平增加了两倍以上，临床显著的抑郁和焦虑症状的合并患病率分别为25.2%和20.5%，而在年龄较大的青少年和女孩中这一比例更高。尽管需求增加了，但只有有限比例的儿童和青少年获得了心理健康服务，而在高收入国家中，接受基于证据的治疗的比例更低。例如，在美国，只有53%的3-17岁患有心理健康问题的青少年在过去一年中接受了心理健康专业人员的治疗或咨询。即使在拥有全民医疗保健的国家（如英国和加拿大），延误也很常见。例如，在2022-2023年期间，英国儿童接受心理健康服务的平均等待时间为108天，有些孩子甚至等待了两年以上。在低收入和中等收入国家，情况更加严峻，据估计有94%的儿童和青少年根本没有接受任何治疗。一项系统回顾分析了22项定量研究和30项定性研究，确定了儿童和青少年获得心理健康服务的四大主要障碍。几乎所有研究（96%）都报告了与年轻人个人因素相关的障碍，如有限的心理健康知识和寻求帮助的一般态度。第二常见的主题（92%）涉及社会因素，包括感知到的污名化和尴尬感。第三个主题（68%）涉及年轻人对与专业人士治疗关系的看法，包括保密性和信任不熟悉提供者的能力等问题。第四个主题（58%）涉及系统和结构性的障碍及促进因素，如心理健康服务的费用、物流挑战以及专业支持的可用性。此外，政策缺乏、儿童和青少年心理健康专家的短缺、用于儿童和青少年心理健康护理的财务资源不足以及文化适宜的评估工具的匮乏也被确定为接受护理的关键障碍。

全球疾病负担研究的数据表明，1990年至2019年间，儿童和青少年因心理健康问题导致的残疾调整寿命年（DALYs）发生率从每10万人803.8年增加到833.2年。一项荟萃分析显示，在COVID-19大流行的第一年，焦虑和抑郁的患病率比疫情前的水平增加了两倍以上，临床显著的抑郁和焦虑症状的合并患病率分别为25.2%和20.5%，而在年龄较大的青少年和女孩中这一比例更高。尽管需求增加了，但只有有限比例的儿童和青少年获得了心理健康服务，而在高收入国家中，接受基于证据的治疗的比例更低。例如，在美国，只有53%的3-17岁患有心理健康问题的青少年在过去一年中接受了心理健康专业人员的治疗或咨询。即使在拥有全民医疗保健的国家（如英国和加拿大），延误也很常见。例如，在2022-2023年期间，英国儿童接受心理健康服务的平均等待时间为108天，有些孩子甚至等待了两年以上。在低收入和中等收入国家，情况更为严峻，据估计有94%的儿童和青少年根本没有接受任何治疗。一项系统回顾分析了22项定量研究和30项定性研究，确定了儿童和青少年获得心理健康服务的四大主要障碍。几乎所有研究（96%）都报告了与年轻人个人因素相关的障碍，如有限的心理健康知识和寻求帮助的一般态度。第二常见的主题（92%）涉及社会因素，包括感知到的污名化和尴尬感。第三个主题（68%）涉及年轻人对与专业人士治疗关系的看法，包括保密性和信任不熟悉提供者的能力等问题。第四个主题（58%）涉及系统和结构性的障碍及促进因素，如心理健康服务的费用、物流挑战以及专业支持的可用性。此外，政策缺乏、儿童和青少年心理健康专家的短缺、用于儿童和青少年心理健康护理的财务资源不足以及文化适宜的评估工具的匮乏也被确定为接受护理的关键障碍。改善儿童和青少年获得和利用适当心理健康服务需要多方面的努力。如一项综合回顾所示，关键要素应包括：a) 提高对专业人士的信任感（个人层面）；b) 家人或监护人对治疗的支持（人际层面）；c) 费用（制度层面）；d) 服务的可用性（社区层面）；e) 保险（公共政策层面）。用户对服务满意度的相关因素包括服务的可用性，包括自我推荐的可能性、从业人员的素质和专业知识、关系的连续性、根据实际需求提供的个性化支持，以及培养父母和儿童的自我护理技能和心理健康素养。一项荟萃分析评估了34项随机对照试验（RCTs），这些试验旨在改善服务的供应方要素（例如，可及性、可用性或可负担性）或个人的需求方能力（例如，认识到需求的能力、支付服务费用或参与治疗的能力），发现针对普通人群的普遍学校干预措施显著提高了获得服务的早期步骤，80%的试验对知识有影响，67%对态度有影响，但对寻求帮助（22%）或采取行动（20%）的影响较小。针对医疗系统已识别出的高风险儿童的干预措施效果更显著：71%的试验改善了护理的可及性，80%的试验提高了对护理的满意度。因此，为了在群体层面广泛改善护理的可及性，可能需要采取分阶段或两步的方法——首先识别需要帮助的年轻人，然后确保他们能够有效地连接到适当的服务。然而，目前关于这种模式的证据基础仍然非常有限。鉴于现有研究尚不足以证明对儿童进行大规模心理健康筛查的必要性，还需要进行严谨的随机对照试验来评估筛查策略，并权衡其潜在的好处与可能的危害。重要的是，越来越多的人意识到结构和环境变化（如政策改革、服务基础设施和融资系统的改进）可能比教育举措本身对寻求帮助的行为产生更大的影响，这突显了需要更多针对护理障碍的研究。关键的是，如果与可用性、可及性或可接受性相关的问题仍未解决，仅尝试消除单一障碍（例如降低费用）可能是不够的。提供快速评估的新模式，包括通过电话提供的危机或咨询服务，显示出支持向更主动和基于需求的护理转变的潜力。还需要更长的随访期来确定护理可及性的改善是否能够持续。在低收入和中等收入国家，如服务基础设施有限、污名化更为普遍和检测率较低等问题表明，高收入环境中有效的策略不能简单移植。因此，进一步的研究对于确定适合这些环境的改善心理健康服务的方法至关重要。

资金和保险限制是全球范围内儿童和青少年心理健康服务可及性和质量的重大障碍。这些挑战影响高收入国家和低收入和中等收入国家，尽管在不同地区的规模和性质上有所不同。例如，在英国，虽然国家卫生系统（NHS）中30%的心理健康需求与儿童有关，但儿童心理健康服务仅获得总预算的约8%。至于低收入和中等收入国家，一项针对西太平洋地区15个国家的分析发现，儿童和青少年心理健康方面的支出占卫生总支出的比例从柬埔寨的0.01%到蒙古的1.06%不等，其中有7个国家的支出低于1%。值得注意的是，在2007年至2015年间，全球发展援助中仅有约0.1%用于儿童和青少年心理健康。在2016年至2021年间，青少年心理健康方面的资金仅略有增加到0.32%。然而，投资儿童和青少年心理健康的经济合理性正变得越来越明显。事实上，有强有力的证据表明，支持儿童和青少年的心理健康不仅能够提高他们的生活质量，还能带来长期的经济效益。这些效益包括降低医疗保健和公共服务成本，以及提高未来的生产力和收入。例如，一项在36个国家进行的经济分析发现，为青少年实施一系列心理健康干预措施，在80年的时间里每避免一个残疾调整寿命年（DALY）的成本为102.9美元，回报率达到了23.6%。解决当前的系统性障碍在高收入国家和低收入和中等收入国家需要不同的策略。在前者中，尽管医疗保健系统更为先进，保险政策往往将心理健康服务，特别是针对儿童和青少年的服务，置于其他医疗需求之后。此外，保险政策可能限制覆盖的次数或要求较高的自付费用，使得家庭难以获得持续、长期的健康护理。对于来自较低社会经济背景的家庭来说，这个问题尤为紧迫，即使在公共医疗保险的背景下他们也面临财务障碍。因此，高收入国家必须扩大保险覆盖范围，以完全包括儿童和青少年心理健康服务，并促进其融入初级医疗保健。尽管存在一些注意事项，但鼓励成功的举措还是有的。例如，在美国，近年来通过扩大公共医疗保险（即州儿童健康保险计划），儿童获得心理健康服务的机会得到了增加。有证据表明，这些计划提高了较大年龄组儿童的心理健康覆盖率，包括那些家庭收入低于联邦贫困线300%的儿童。低收入和中等收入国家应优先发展心理健康服务基础设施、员工培训和政策整合。在全球范围内与政府、非政府组织和研究机构合作可以提供关键支持。例如，在波斯尼亚和黑塞哥维那，持续的财务和技术合作有助于加强和扩大现有的心理健康服务。2010年至2022年间，瑞士发展与合作机构通过一个旨在增强和扩大服务而无需建立平行结构的计划发挥了关键作用。然而，与全球合作伙伴的合作需要谨慎对待潜在的挑战：短期、基于项目的资金可能会阻碍长期规划； Focus过于狭窄的举措可能会将稀缺的国家资源从建设全面服务中转移开；限制当地专业人士和政策制定者参与的方法可能会限制他们塑造和监督自己系统的能力。总之，克服资金和保险限制对于推进全球范围内公平、可持续和有效的儿童和青少年心理健康护理至关重要，需要协调的政策改革、长期投资和国际合作。

儿童和青少年精神科医生的数量在不同国家之间存在显著差异，全球范围内每10万人中这一数字在0.1到3.4人之间，尽管许多国家的数据并不容易获得。一项英国劳动力调查显示，2023年，儿童和青少年精神科的空缺职位比例在所有精神科亚专业中最高（34.8%）。在美国，2007年至2016年间，每10万儿童中的儿童和青少年精神科医生比例增加了20%以上，但地区分布不均，尤其是收入和教育水平较低的县，完全没有儿童精神科医生。此外，2018年，在美国，只有足够的儿童精神科医生能够治疗17%的患有严重心理健康问题的儿童。预计到2030年这一数字仅增加到27%。英国和美国的情况代表了全球趋势。值得注意的是，在低收入和中等收入国家，每10万人口中的儿童精神科医生中位数仅为0.1-2人。重要的是，即使有医护人员，其中相当一部分人也可能经历过职业倦怠和幸福感低下，这由于工作负担过重、持续面临紧急情况、病例复杂性的增加以及数字化带来的各种挑战而加剧。儿童和青少年心理健康专业人员的短缺与许多不良后果有关，其中最重要的是儿童和青少年自杀事件的增加。培训项目的资金不足和心理健康专业人员的低薪进一步加剧了这一问题，阻碍了新一代医生进入这一领域。已经提出了多种策略来解决这一劳动力危机。一些成功的举措包括：夏季沉浸式项目为医学生提供了早期接触儿童和青少年精神科的机会，培养他们的兴趣并鼓励他们从事这一亚专业。对这些项目的评估显示，它们成功吸引了学生进入儿童和青少年精神病学领域，高达80%的参与者表达了对这一领域的兴趣增加，超过60%的人随后继续攻读精神病学住院医师课程。导师网络是为医学生设计的结构化导师计划，已被证明可以通过提供指导、专业支持和接触亚专业实践来增加进入儿童和青少年精神病学领域的吸引力。一项基于对美国14所医学院的9位项目负责人和29名医学生或毕业生的定性访谈的研究表明，参与导师计划可以将进入儿童和青少年精神病学的概率提高约40%，这证明了持续专业关系的重要性。贷款减免和培训扩展提供了财务激励和额外的培训机会，以吸引和留住儿童和青少年心理健康专业人士。提供贷款偿还和奖学金的项目可能会提高儿童精神病学住院医师的留任率，减少进入该领域的障碍，并促进劳动力的长期可持续性。同伴 workforce 扩展旨在将拥有心理健康挑战、情绪困扰或其他相关问题的青年同伴工作者（通常是青少年或年轻成人）整合到心理健康服务中，从而增强服务的覆盖范围和提供方式。使用半结构化访谈收集的数据进行的定性研究强调，包含同伴支持的项目可以有效地提高参与度和心理健康结果。儿童精神病学访问计划为初级保健提供者提供快速的远程儿科心理健康咨询服务，这些计划已成为解决儿童和青少年心理健康领域人才短缺问题的一个有前景的选择。一项系统评价分析了33项相关研究（均非随机对照试验），发现这些计划在采用率上逐年增长，并且总体上受到提供者和护理人员的积极接受。然而，没有研究报告这些项目对患者心理健康结果的影响采用了经过验证的衡量标准。因此，这些项目需要进一步的研究。总体而言，这些举措表明，结合早期接触、导师指导、同伴融入、财务激励和合作护理等多方面方法，可以显著扩大和加强儿童和青少年精神病学领域的工作力量。

### 药物治疗

全球药物流行病学数据表明，在过去二十年中，儿童和青少年使用精神药物的趋势有所上升。一项涵盖65个国家的研究报告称，2008年至2019年间，儿童和成人精神药物的总销售额年均增长率为4.08%（95%置信区间：2.96-5.21%）。大量随机对照试验（RCTs）的汇总结果显示，用于治疗儿童和青少年各种心理健康状况的药物显示出中等至高的效果大小，并且整体耐受性良好。

以下是美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于儿童和青少年精神病学的药物及其效果大小（与安慰剂对照组相比）：

| 年龄（岁） | 效果大小（95%置信区间） |
|--------|-----------------|
| 注意力缺陷/多动障碍 | -0.09（-0.27至0.09） |
| 安非他明/右旋安非他明混合盐 | -0.09（-0.27至0.09） |
| 安非他明/右旋安非他明混合盐（缓释剂） | -0.09（-0.27至0.09） |
| 右旋安非他明 | -0.09（-0.19至-0.85） |
| 右旋安非他明（缓释剂） | -0.02（-1.19至-0.85） |
| 利斯德美沙芬 | -0.02（-1.19至-0.85） |
| 甲基苯丙胺 | -0.06（-0.66至-0.45） |
| 克洛尼汀（缓释剂） | -0.71（-1.17至-0.24） |
| 关拉芬（缓释剂） | -0.67（-0.85至-0.50） |
| 甲基苯丙胺 | -0.78（-0.93至-0.62） |
| 右旋甲基苯丙胺 | -0.78（-0.93至-0.62） |
| 维洛沙嗪 | 不适用（NA） |
| 广泛性焦虑障碍 | -0.09（-0.27至0.09） |
| 自闭症谱系障碍 | -0.24（-0.40至-0.08；针对攻击性行为） |
| 利培酮 | -0.29（-0.48至-0.11；针对攻击性行为） |
| 双相情感障碍（抑郁发作） | 不适用（NA） |
| 卢拉西酮 | 不适用（NA） |
| 奥氮平/氟西汀组合 | 不适用（NA） |
| 双相情感障碍（躁狂或混合发作） | 不适用（NA） |
| 阿立哌唑 | -1.08（-1.32至-0.85） |
| 阿塞那平 | 不适用（NA） |
| 奥氮平 | 不适用（NA） |
| 奎硫平XR | 不适用（NA） |
| 利培酮 | 不适用（NA） |
| 锂盐 | 不适用（NA） |
| 行为障碍 | -0.48（-0.71至-0.24） |
| 抑郁障碍（对心理治疗无反应的重度抑郁发作） | -0.51（-0.84至-0.18） |
| 苯二氮卓类药物 | -0.17（-0.88至-0.54） |
| 强迫症 | -0.31（-0.64至-0.02） |
| 弗卢伏沙明 | -0.24（-0.47至-0.01） |
| 瑞斯帕林 | -0.24（-0.46至-0.03） |
| 精神分裂症 | -0.43（-0.63至-0.24） |
| 布雷克西普拉唑 | 不适用（NA） |
| 卢拉西酮 | -0.48（-0.71至-0.25） |
| 奥氮平 | -0.74（-1.05至-0.44） |
| 帕利哌酮 | -0.42（-0.66至-0.18） |
| 奎硫平 | -0.42（-0.65至-0.19） |
| 利培酮 | -0.62（-0.89至-0.34） |
| 图雷特综合征 | 不适用（NA） |

尽管有各种精神药物可用，但欧洲神经精神药理学网络（ECNP Child and Adolescent Neuropharmacology Network）与欧洲药品管理局（EMA）和有相关经历的人士的代表合作发布的立场文件最近指出了儿童和青少年精神药理学方面的诸多挑战和潜在机遇。首要挑战是，对于一些疾病尚不存在基于证据的药物治疗方法，或者现有的干预措施尚未得到充分研究。值得注意的是，在许多情况下，药物被用于非标签指示的用途，有研究表明，高达55%的儿童精神药物处方（排除用于注意力缺陷/多动障碍的药物后，这一比例高达95%）被用于非标签用途，这可能使儿童和青少年特别是那些更脆弱的人群（如智力障碍者）面临风险。对上述ECNP网络成员的调查显示，多种情况需要进一步的药物研发。按投票次数（优先级排序）排列，这些情况包括：自闭症谱系障碍（核心症状）、情绪调节障碍/易怒、神经性厌食症、抑郁症、自杀行为、行为障碍/攻击性、药物或酒精成瘾、精神分裂症的阴性症状、失眠/睡眠障碍、焦虑、普拉德-威利综合征等罕见疾病、边缘型人格障碍、其他类型的饮食障碍、认知功能障碍（特别是在智力障碍中）、以及与可卡因或甲基苯丙胺成瘾共病的注意力缺陷/多动障碍。其他挑战包括：a) 大多数化合物仅在单次安慰剂对照试验中进行过测试，这强调了需要进一步的研究来直接比较两种或更多活性药物，关注那些对初始治疗无反应的儿童和年轻人，或那些无法耐受一线治疗方案的患者；b) 目前的研究主要集中在核心症状上，而药物对其他重要结果（如功能能力）的影响仍不够深入；c) 对精神药物对发育中的大脑和身体的长期影响（无论是有益的还是有害的）了解有限。此外，一项针对13个国家644名专家的调查指出，关于药物的安全性和耐受性的知识存在差距，包括对药物成瘾性的担忧。调查还强调了需要更好地理解药物和非药物干预措施各自的作用。

### 解决方案和机遇

* **开发新型精神药物**：过去几十年中，儿童和青少年精神病学领域没有引入突破性的新药物，也没有正在进行重大进展。虽然临床前动物研究是药物开发的主要瓶颈，但基于细胞的体外模型（如诱导多能干细胞）可以帮助解决这些问题。
* **改进随机对照试验（RCTs）的设计**：RCTs仍然是评估药物疗效和耐受性的黄金标准，但招募困难和个人用药问题可能威胁其成功率。让有相关经历的人参与研究设计至关重要，并且符合欧洲临床试验法规的要求。与参与者分享研究结果是试验完成后的监管要求。
* **理解并最小化安慰剂效应**：安慰剂效应可能干扰试验结果的解读，并导致活性化合物的效果大小被低估。有效的策略包括从较少数量的地点招募参与者、避免开放标签导入期、进行更长时间的试验、使用经过验证的评估方法，以及纳入受影响更严重的参与者（包括首次发病或病程较短的患者）。
* **评估超出核心症状的结果**：大多数现有的RCTs关注的核心症状相关结果。应鼓励试验包括功能结果等更广泛的结果指标。欧洲药品管理局支持将生活质量和功能结果纳入评估指标。
* **考虑发育窗口**：研究应考虑年龄差异对药物反应的影响，并根据发育阶段调整试验设计。
* **比较药物和非药物干预措施**：需要采用更先进的的方法（如包括安慰剂组和假对照组）来严格比较不同干预措施的效果。
* **推进精准医疗和分层方法**：需要探索新的监管和立法框架，以及改进研究方法、报告和传播方式。
* **创新监管和立法框架**：需要创新监管和立法框架，以适应儿童和青少年精神药理学的特定需求。

### 总结

总体而言，这些倡议表明，结合早期接触、导师指导、同伴融入、财务激励和合作护理等多方面的方法，可以显著扩大和加强儿童和青少年精神病学领域的工作力量。同时，基于证据的药物治疗也在不断发展中，未来可能会有新的药物和治疗方法出现。然而，仍需进一步的研究来解决现有挑战，并利用新技术和方法来提高治疗效果和患者的安全性。个体参与者数据的元分析，特别是与现实世界数据结合使用时，可以提供有关具有更异质性特征的亚群体中治疗效果或耐受性的信息。当前儿童和青少年精神药物学的术语可能会引起混淆（例如，将“抗精神病药”用于治疗抽动症状），未来可能会采用基于作用机制的分类系统。减少与儿童和青少年精神药物学相关的污名。

与精神药物治疗相关的污名现象很普遍。对家庭、学校工作人员和公众的教育——理想情况下应包括有实际经历的人参与——对于减少对精神疾病和精神药物的污名化至关重要。尽管该领域迫切期待新型化合物的研发和测试，但审慎的策略仍是实施循证实践，并对缺乏支持性证据的药物在儿童和青少年精神药物学中的应用进行严格评估。在这方面，“伞形审查、评估、评估和沟通中心”（U-REACH）方法代表了创新和有希望的方向——该方法利用伞形审查的结果，创建开放获取的在线平台，以用户友好的方式将这些发现呈现给不同的利益相关者。

针对儿童和青少年的心理治疗方法已经研究超过了50年。一项包含447项试验的元分析（涵盖四十年的各种心理疗法研究）发现，总体效应量为0.46。其中，治疗焦虑的效应量最高（g=0.61），其次是行为问题（g=0.46）、注意力缺陷多动障碍（ADHD，g=0.34）和抑郁（g=0.29），年龄通常不是效应的显著调节因素。这些结果应结合可能的注意事项进行解读。值得注意的是，汇总研究在对照组类型和症状评估者方面存在较大差异。虽然“常规护理”提供了一个强有力的对照组，但其他被动条件（如临床监测或等待列表）也相对容易成为对照组。评估结果的方式也可能影响效应量，这可能是由于预期效应，以及环境依赖的行为因素。例如，一项关于ADHD非药物干预的开创性元分析显示，当评估者是治疗过程中的直接参与者（通常是父母）时，干预效果显著且显著（效应量为0.40）；而当依赖远处评估者（可能是盲法评估者，如教师）时，效果变得不显著（效应量为0.02）。在伞形元分析中，以下治疗方法被发现优于对照组：ADHD的社会技能训练和行为疗法；自闭症的社交技能训练、亲子互动疗法、强化行为疗法和认知行为疗法（CBT）；行为障碍的联合家长和儿童行为干预；抑郁的人际疗法、问题解决疗法、家庭疗法、CBT和人际疗法；焦虑障碍的CBT；强迫症的团体CBT、行为疗法和暴露反应预防疗法；以及神经性厌食症的家庭疗法。尽管治疗开发取得了进展，但研究实践之间的差距仍然存在。很少有试验考察潜在的变化机制，且样本量小导致检测中介效应的能力有限。此外，许多基于证据的治疗方法仍不能使部分青少年在治疗后获得临床改善，某些情况（如早发性饮食障碍）通常采用未经研究支持的疗法进行治疗。值得注意的是，焦虑障碍和ADHD的治疗效果随着时间的推移并未改善，而抑郁和行为问题的治疗效果反而有所下降。这可能部分是因为研究设计的变化，早期的试验常常使用等待列表或无治疗对照组，从而可能高估了治疗效果。此外，尽管90%的全球青少年生活在低收入和中等收入国家（LMICs），但在这些地区进行的青少年随机对照试验（RCTs）不到10%，这表明需要可扩展的干预措施。最后，疗法的潜在副作用很少得到评估。

这些挑战凸显了关键的机会。拆解相关研究可以比较具体的治疗组成部分或顺序，以确定有效的成分。目前针对青少年的此类研究仍有限，但显示出一些潜力（例如，父母参与CBT可以提高焦虑治疗效果）。此外，针对特定风险因素/过程的实验性疗法（如焦虑中的认知偏见）可以提供有用信息。个性化治疗将是超越一刀切方法的关键，后者往往导致效果不佳。利用先进的元分析方法整合来自多个RCT的参与者数据，为个体患者的治疗决策提供有力依据。此外，一项包含50项RCT的元分析发现，单次疗程疗法有效（效应量为0.32），其中焦虑（效应量为0.56）和行为问题（效应量为0.54）的效果更为显著，这表明在LMICs中实施的简短可扩展干预可能补充传统的多疗程治疗，后者常常开始但未能完成。其他元分析证据表明，在某些情况下（如焦虑和行为问题），面对面和在线提供的疗法对青少年有类似效果，尽管不是所有情况都适用（如ADHD和监狱人群）。表4详细列出了与儿童和青少年心理治疗相关的其他挑战和解决方案。

为了改善所有青少年的治疗和代表性，大多数随机对照试验（RCTs）的参与者是白人，属于中上层阶级，这限制了结果的普遍性。针对不同文化和经济社会群体的干预措施效果参差不齐。新的努力应旨在通过共同创建基于实际情境、积极且易于获取的模型来为边缘化群体开发/调整干预措施。在各种环境中持续实施基于证据的干预措施至关重要。

针对儿童和青少年的有效心理疗法在现实世界中往往未能得到广泛应用。实施科学框架有助于为前线提供者和社区环境量身定制治疗方案。整合健康的社会决定因素可能提高干预措施的适用性。来自实际实践的反馈循环有助于弥补可获取性和有效性之间的差距。将RCT的核心要素（目标、测量方法、机制）融入实践中，可以推进实施科学的发展。在严格的临床科学与服务提供之间的平衡是必要的。

在严格测试与服务提供的现实之间存在紧张关系。让利益相关者（青少年、家庭、提供者、系统）参与干预设计可以促进更好的传播。系统和政策变革以及协作开发可以缩小研究实践之间的差距。长期创新必须将精准医学与实际应用相结合，关注在多元化人群中的现有和新疗法。一项全面的伞形审查涵盖了神经刺激对儿童和青少年各种心理健康状况的影响，仅发现神经反馈对ADHD有小的效果，且可靠性较低；当分析限制在可能是盲法评估者的情况下，这一效果也未得到确认。然而，两种神经刺激疗法已经获得FDA批准用于儿童和青少年：a) 基于一项初步RCT的外部三叉神经刺激疗法（适用于7-12岁的ADHD患者），但随后的一项确定性RCT未能证实其效果；b) 作为15-21岁青少年抑郁的附加治疗的经颅磁刺激疗法，主要基于观察数据分析，并结合了六项RCT的元分析证据。总体而言，神经调节是一个需要更多资金支持的领域，以确定其有效性、安全性及适合年龄的方案，理解潜在的神经机制，识别预测治疗反应的生物标志物，提高可及性，并解决伦理和监管问题。

体育锻炼在多项伞形审查中显示出中等至高的效果，但证据水平往往不明确或较低，尤其是在青少年焦虑/抑郁和ADHD方面。因此，将其作为特定干预措施推荐仍需更多证据支持。治疗依从性指的是患者及其家庭遵循处方药物治疗、疗法会话或生活方式改变的程度。在儿童和青少年心理健康领域，依从性面临着独特的挑战，这归因于发育、社会和家庭因素。儿童和青少年心理健康问题的依从性障碍通常源于发育不成熟、资源有限以及围绕心理健康的普遍污名化。家庭动态和态度在促进依从性方面起着重要作用，尤其是在管理药物使用、参与或促进疗法会话、确保与治疗计划的一致性以及在家庭中实施必要的改变方面。认识到更广泛的家庭背景对于有效应对依从性挑战至关重要。错误的信念（例如，认为心理障碍不需要药物治疗，或认为使用精神药物很危险，或认为药物不应用于维持治疗）会影响依从性。根据一项包含28项研究的元分析，只有大约65.9%的严重心理健康问题青少年能按处方服药。共病ADHD（比值比OR=0.61）、物质使用障碍（OR=0.66）或病情更严重的青少年依从性风险显著更高，而依从性治疗与接受心理治疗（OR=5.70）、患者的积极态度（OR=3.41）和支持性的家庭治疗态度（OR=2.82）密切相关。年龄、性别和社会经济地位对依从性率没有显著影响，但在女性参与者比例较高的研究中，年龄较大的儿童更有可能依从治疗。药物类型总体上不是依从性的显著预测因素；然而，在精神障碍青少年研究中，抗精神病药物与非依从性的风险相关更高。虽然药物方案的复杂性总体上不是依从性的显著预测因素，但在按诊断分类的分析中，双相情感障碍患者的复杂治疗方案与非依从性风险相关。最后，家庭对精神治疗的看法与依从率显著相关，来自态度更积极的家庭的青少年依从性更高。关于导致心理治疗退出的具体因素，一项针对1,177名5-18岁青少年的研究显示，种族（特别是非裔美国人）是增加退出的一个重要因素。居住在单亲家庭、与非亲属同住、接受州资助的低收入保险支持、父母报告的青少年功能较低、接受常规（而非紧急）咨询以及等待时间较长等因素也与退出相关，具体意义取决于使用的退出定义。已经测试了一些策略来提高儿童和青少年心理健康服务的依从性，这些策略基于上述研究提供的证据。例如，认识到家庭的整体背景有助于改善依从性，给父母和孩子时间改变他们对治疗的看法，确保药物和支持系统的易获取性，并通过有针对性的教育和鼓励来增强动力。尊重患者和家庭的偏好，同时引导他们采用基于证据的干预措施，可以促进合作并建立治疗过程中的信任。例如，元分析证据表明，行为方法（如奖励、提醒或咨询）、教育项目（如心理教育或技能培训）以及基于技术的干预（如移动应用程序或电子提醒）能有效提高ADHD药物的依从性；系统回顾显示，直接针对家庭实际和心理障碍的简短密集干预能提高早期参与度；长期来看，结合动机访谈、家庭系统方法和在整个治疗过程中增强对家庭压力的支持的干预能提高参与度和保留率。数字工具和技术为解决依从性挑战提供了重大机会。移动应用程序、可穿戴设备和远程医疗平台可以实时监控、提醒并提供激励工具来支持依从性。这些创新可以扩大服务覆盖范围，解决地理和物流障碍，同时收集有价值的数据以优化治疗。

总之，提高儿童和青少年心理健康问题的依从性需要多层面的创新。未来的努力应结合以家庭为中心和发展敏感的策略以及患者教育。将数字工具（如提醒、应用程序和远程医疗）和行为支持（如动机访谈、应急管理）嵌入到日常护理中显示出良好的前景。增强护理人员与青少年之间的合作，根据年龄和诊断情况定制干预措施，并将 adherence promotion（即促进遵守治疗计划）纳入常规护理流程至关重要。针对高风险群体的严谨前瞻性研究、在实际环境中实施这些措施以及评估长期效果，对于将研究证据转化为持续实践具有重要意义。

**家长的参与/投入**

家长的参与/投入（Parental Participation/Engagement, PPE）指的是家长在各种过程中的积极参与，包括为孩子寻求帮助、收集有关孩子健康状况的信息、参与治疗决策、协助孩子按时就诊，以及在诊所或家中执行治疗计划。此外，某些儿童和青少年的临床情况需要家长介入的治疗，这种治疗旨在实施行为策略，例如应急管理或改善饮食行为，例如在治疗饮食障碍的家庭治疗中。在以家庭为中心的强化干预项目中，如家庭系统疗法和多系统疗法中，治疗联盟和家长的参与是干预的核心要素。家长参与已被证明可以改善儿童在各种心理健康状况下的功能表现，尽管在症状层面的效果差异较大。来自20项随机对照试验（RCTs）的元分析证据表明，涉及家长的干预措施对青少年心理病理的影响显著大于仅针对青少年的干预措施（效应量g=−0.18）。家长参与通常通过家长完成家庭作业来评估。一项文献综述显示，平均完成率为49%，范围从19%到89%不等。一般来说，母亲在寻求医疗帮助和执行治疗方面处于领先地位。在针对儿童心理健康障碍的干预中，研究表明母亲主导的参与度显著高于父亲主导的参与度，母亲的参与率超过90%。当考察自行寻求医疗帮助的家庭时，平均12.6%的求助者是父亲，87.4%是母亲。家长常常面临心理障碍（如自身的心理健康问题或动力不足），这降低了他们有效参与的能力。一项研究发现，家长自身的心理健康状况较差预示着较低的治疗参与度和治疗师评价的参与度较低。此外，情境和结构性因素（如工作、其他孩子的需求、安排时间不便、交通问题或服务地点）也会造成获取服务的障碍，这些障碍对低收入或边缘化家庭的影响尤为严重。关系和态度因素也会影响参与度：家长可能在治疗环境中感到被评判、被责备或不被倾听，从而降低他们的积极参与意愿。为了提高儿童和青少年心理健康干预中家长的参与度，服务机构需要采取多方面的灵活策略，解决实际问题和关系障碍。一种有效的方法是根据家长的生活情况定制干预措施，提供灵活的时间安排、多样化的形式（例如数字化/网络组件）以及与现有家庭日常安排的整合，从而减轻其他竞争性需求的负担并提高可及性。加强家长知识和意识也非常重要：如果家长缺乏关于干预目的、自身角色或预期结果的明确信息，他们可能无法积极参与。值得注意的是，一项系统评价发现，基于成熟理论的家长参与策略（如健康信念模型，该模型认为人们的参与度取决于他们对自己面临问题的风险的认知程度；以及计划行为理论，该理论认为行为由意图驱动，并受态度、社会规范和感知控制的影响）可能有助于提高家长的参与度。因此，服务机构应当投资于清晰的指导、透明的沟通，并建立家长的自我效能感（帮助他们对自己在干预中的角色感到自信和有能力），这与强调希望、准备状态和自我效能感的家长/儿童参与动机框架相一致。此外，利用社区资源（例如通过社区卫生工作者在服务不足的地区开展工作）可以通过建立信任和使干预与家庭生活背景相协调来提高参与度。最后，干预措施应有意地让所有相关护理人员（包括父亲）参与，并具备文化敏感性和包容性。这些策略结合起来，可以使家长的参与不仅仅是一个附加要求，而是青少年心理健康干预工作的核心和支持部分。

**临床护理与学校提供的支持的整合**

学校作为儿童和青少年花费大量时间的主要场所，是心理健康专业人员与教育人员协作的关键环境，有助于更有效地识别阻碍学习的心理问题，并实施促进心理健康和学业成就的策略。世界卫生组织（WHO）强调了学习与心理健康之间的不可分割性，以及心理健康问题可能会扰乱学习的事实。例如，英国的一项研究表明，患有抑郁症的青少年的学业成绩明显低于未受影响的同龄人（估计z分数变化为−0.52）。另一项在智利进行的研究表明，心理健康问题显著降低了学生的年终平均成绩（d=0.25）和出勤率。学校可以通过多种方式支持青少年的心理健康，反之，心理健康专业人员也可以支持学习。学校可以传递预防策略，包括针对欺凌、物质滥用和青少年自杀问题的策略，并识别需要早期干预的新兴问题。此外，由于被诊断为心理障碍的青少年有权接受高质量/强化的教育项目，这可能需要心理健康专业人员的参与，以适当地调整课程并提供必要的支持。尽管有这些机会，但儿童和青少年精神病学与学校和教育系统的整合长期以来一直不足。例如，2008至2011年由英国儿童、学校和家庭部委托进行的“学校针对性心理健康评估”显示，在评估开始时，学校与儿童和青少年心理健康服务的关系较差且有限，尽管在研究期间有所改善。造成这种整合不足的原因有多种，包括儿童和青少年精神病医生短缺。因此，如果这些医生在学校工作，可能会担心工作负担过重。此外，心理健康专业人员关于如何在学校这一复杂系统中有效工作的培训往往不足。将儿童和青少年精神病学纳入学校的另一个常见障碍是学校和教育系统的态度问题。在学校这种资源往往有限的环境中，儿童和青少年精神病医生被视为一种昂贵的资源。此外，一项系统评价发现，当儿童和青少年精神病学得到整合时，学校各级的参与度通常较低。当心理健康从业人员在学校时，他们的角色通常仅限于进行评估或为学生提供一对一咨询。虽然任何模型都需要根据当地需求和资源进行调整，但建议儿童和青少年精神病医生以及其他高技能的心理健康专业人员（如心理学家、社会工作者、护士和个案管理人员）直接与学校各层级的利益相关者互动。这种方法可以促进基于证据的实践技能和知识的发展，使教师和学校 staff 能够有效地实施普遍性的心理健康促进和健康素养计划。在学校中实施的心理健康项目常见的一个问题是执行不够到位（即干预措施没有按照最初的设计得到执行）。因此，心理健康专业人员的角色还可以包括为教师提供培训、支持和反馈，帮助他们准确识别需要评估和支持的学生，并在课堂上管理和满足各种心理健康和神经发育需求。学校 staff 和健康从业人员都认为，将心理健康融入学校需要一定程度的现场支持。然而，鉴于技术的灵活性，这种现场支持可以最小化，以确保精神病学支持得到最有效和高效的利用，特别是在精神健康专业人员稀缺的农村地区和低收入发展中国家。值得注意的是，儿童和青少年精神病医生提到的另一个关键障碍是缺乏关于如何处理相关伦理问题的培训。例如，在平衡保密性和满足年轻人需求方面存在挑战。据报道，超过75%的青少年和家长希望与学校分享的信息最少，而95%的学校 staff 希望获取尽可能多的信息以了解学生的需求并采取适当的支持措施。虽然一些精神病学培训项目包括学校咨询，但覆盖深度各不相同，并非所有项目都包含这一内容。对于儿童和青少年精神病学项目来说，提供关于学校环境以及如何在学校系统中有效和合乎伦理地工作的具体培训将非常有益。实际上，一项基于对英国儿童和青少年心理健康从业者的访谈的研究发现，经过此类培训后，精神病医生能够与学校有效合作，建立学校与家庭之间的伙伴关系，以支持学生的心理健康需求。一个旨在改善学生和教师心理健康的成功案例是欧盟资助的“在学校促进心理健康”（Promoting Mental Health at School, PROMEHS）项目。这是一个基于学校的普遍性心理健康促进项目，旨在：a) 为3-18岁的学生制定基于证据的普遍性心理健康课程；b) 为教师和学校 staff 提供培训，涉及家长和学校领导层，并将其纳入教育政策和实践中；c) 促进社会情感学习和韧性，同时预防学生的行为、情绪和社会问题。该项目在实施的六个欧洲国家都显示出了改善学生和教师心理健康的有效性。大多数反映社会情感学习的指标都有显著提高（大多数领域的p<0.001）。该项目还降低了内化行为和外化行为的平均得分，并提高了积极行为得分（p=0.006）。总之，加强沟通渠道、制定共同的护理计划以及为临床医生和学校人员提供联合培训可以确保干预措施的一致性、及时性，并根据每个学生的需求进行定制。这种整合方法有望提高早期识别、护理的连续性和学生的整体心理健康结果。

**数字技术的影响与网络欺凌**

数字技术极大地改变了儿童和青少年的发展，为学习、交流和创造力带来了前所未有的机会。尽管数字技术带来了诸多好处，但其普遍融入日常生活也带来了显著的心理健康风险，这与儿童和青少年使用数字媒体的方式有关。过度的屏幕时间与睡眠障碍、体力活动减少和学业表现不佳有关。更重要的是，它还与社交隔离有关。例如，英国国家儿童虐待预防协会的一项最新研究发现，儿童每天进行面对面游戏的频率显著下降：只有25%的儿童每天进行面对面游戏，而在12至16岁的青少年中，这一比例降至21%。在15至24岁的年轻人中，每天与朋友共度的时间从2003年的150分钟减少到了2020年的40分钟。此外，“社会比较”现象（即用户将自己的生活与他人精心策划和理想化的形象进行比较）会侵蚀自尊心，加剧自卑感。这在青少年中尤为明显，因为他们的自我形象仍在发展中，对同伴的评价非常敏感。这种对社会认可的需求通过浏览网站（如点赞和评论的即时奖励效果）以及社交媒体上不断更新的内容流得到进一步强化，刺激了多巴胺系统，从而加剧了持续参与和成瘾行为。总体而言，纵向研究表明，数字技术的使用与儿童和青少年的心理健康之间存在双向关系：虽然心理健康问题可能导致他们更多地依赖数字媒体作为逃避方式，但过度和不当使用数字平台却可能引发或加剧心理健康问题。至关重要的是，要认识到花在屏幕上的时间并不是影响心理健康结果的主要因素。相反，个人使用设备的方式的“质量”——他们的在线体验、互动方式，以及这些与体力活动和睡眠等其他生活方式因素的关联——具有最大的影响。与数字影响相关的一个特别紧迫的问题是网络欺凌，这是一种利用数字平台来骚扰、恐吓或排斥他人的同伴攻击行为。由于没有时间和地点的限制，网络欺凌可以随时随地发生，侵犯人们对自己家庭的安全感，并且能够影响到广泛的受众。例如，在一项针对10,020多名12-20岁英国参与者的调查中，42%的人表示在Instagram上经历过网络欺凌，37%的人在Facebook上经历过，31%的人在Snapchat上经历过。社交媒体平台的架构——通过算法放大耸人听闻或情绪化强烈的内容——可能会加剧有害后果的范围和影响，包括焦虑、抑郁、自伤和自杀念头的增加，尤其是在已经面临形成个人和社会身份这一复杂发展挑战的青少年中。一些因素会增加遭遇网络欺凌的风险。与对照组相比，有神经发育障碍的儿童和青少年成为网络欺凌受害者的可能性是其他人的两倍多（比值比=2.85），这可能是由于他们在口头和/或社交沟通方面的困难，可能导致对在线交流伙伴行为的误解；同时，控制挫败感和冲动性的困难也可能增加他们参与负面在线互动的可能性。

关于如何解决数字技术带来的这些问题，一个由儿童和青少年心理健康、社交媒体研究、行为改变干预措施以及公共卫生领域的专家组成的多学科团队最近回顾了现有的指南、推荐文章、在线资源和独立智库的报告。基于这一回顾，他们在该期刊上提供了可直接操作的建议，这些建议总结在表5中。

对于青少年：
- 使用智能手机内置的功能（例如“请勿打扰”、通知控制）来减少分心，而不仅仅是依赖计时器。
- 专注于用其他吸引人的活动（尤其是涉及朋友/家庭的活动）来替代屏幕时间，从而支持社交、身体和心理健康行为，而不仅仅是限制使用时间。
- 从被动消费（例如无休止地滚动信息流）转变为更有目的的在线参与（例如内容创作、支持性的互动、目标导向的数字活动）。

对于父母和家庭：
- 了解设备和应用程序的设置（通知、屏幕跟踪、隐私控制），以便指导使用习惯并树立健康行为的榜样。
- 创建结构化的“无屏幕”时间或区域（特别是在睡前），以保护睡眠并促进现实生活中的社交互动和体力活动。
- 鼓励和促进与孩子兴趣、目标和积极行为相符的设备使用（例如围绕爱好的在线社区，或创建内容），而不仅仅是强调限制。

临床医生可以在引导家庭养成健康的数字习惯方面发挥关键作用，促进平衡而非完全禁用数字设备，并倡导优先考虑儿童在线安全的系统性变革。与教育工作者、政策制定者和技术开发商的合作对于创造支持积极数字参与并防止数字伤害的环境至关重要。

具体针对网络欺凌，目前的干预措施主要分为两类：a) 从传统的欺凌干预或其他心理健康项目中发展而来的项目，提供多方面的预防和干预策略；b) 专门为网络欺凌设计的项目，包括预防措施和事件发生后的伤害减少措施，如学校教育项目、同伴支持计划、团体咨询和在线干预。一项对33个纵向研究的元分析发现，针对10-19岁青少年的干预措施产生了显著但较小的效果。这些项目在改变行为结果方面最为有效，但对认知或心理状态没有显著影响。此外，干预效果受到多种因素的影响，包括女性参与者的比例、文化背景、项目类型、干预策略、实施方法和持续时间。尽管有各种干预措施和策略，但挑战仍然存在。数字技术的快速发展往往快于基于证据的指南和公共卫生政策的制定。临床医生的作用，特别是在儿童和青少年精神病学领域工作的医生，至关重要。应将数字媒体使用的常规评估（包括网络欺凌的暴露情况）纳入心理健康评估中。未来的研究应优先考虑纵向研究，以明确因果路径，探索调节因素（如人格特征和家庭动态），并评估目标干预措施的有效性。

总之，尽管数字技术已成为现代儿童和青少年生活的重要组成部分，但它们对心理健康的影响是复杂而多方面的。应对这一挑战需要一种全面的多学科方法，既要跟上新的数字发展，又要利用数字互动带来的机会，同时采取积极的策略来预防和减轻其风险。

全球范围内，1989年至2015年间估计有大约4亿儿童和青少年暴露在战争之中。近年来，国际社会目睹了多个地区暴力事件的升级，包括乌克兰、苏丹、以色列、加沙和黎巴嫩等地。仅在加沙，截至2025年10月，据报道自冲突爆发以来已有至少2万名儿童死亡。战争、流离失所和被迫迁移对儿童和青少年的影响是多方面的，包括创伤经历、家庭成员的失去、文化身份的丧失、教育机会的缺失以及身心健康的恶化，这些都可能对他们的身心和社会福祉造成长期影响。对儿童健康的不良影响不仅来自直接的暴力，还来自医疗保健不足、营养不良、传染病以及他们的家庭所经历的痛苦。暴露在战争或流离失所中的儿童在短期内表现出各种与压力相关的反应，包括特定的恐惧、依赖行为、长时间哭泣、对周围环境的兴趣减弱、心身症状和攻击性行为。儿童对暴力事件的反应因其发展阶段而异，因此需要在他们的社会、情感和认知发展背景下解释这些反应。从长远来看，一项针对儿童和青少年难民及寻求庇护者的研究报道了PTSD的患病率为22.7%，抑郁症为13.8%，焦虑障碍为15.8%。关于PTSD风险因素的元分析指出，创伤前因素和事件本身的客观性质有较小的到中等的影响。然而，主观体验和可改变的创伤后变量（如较低的社会支持、感知到的生命威胁、社交退缩、家庭功能不佳和思维抑制）与中等到较大的影响大小相关。这些发现强调了充分处理创伤前和创伤后因素对于减轻青少年PTSD的发展、严重性和慢性化的重要性。

战争和流离失所的另一个重大后果是安全感的丧失。长时间处于危险环境中会破坏儿童关于社会安全的认知模式，而这些模式对他们的成长至关重要。这些模式由儿童的经历及其看护者构建的叙事所塑造，影响着他们长期的自我认知、世界观和对未来的看法。上述严重的心理负担强调了在初步安置期之后持续提供心理健康护理的必要性。针对受战争影响的青少年的干预措施必须是全面的、可持续的，并且不能造成伤害。此类干预应采用多系统和多层次的策略，整合个人、家庭和社区的支持，同时倡导停止武装冲突和促进政治正义。然而，到目前为止，针对大量受战争影响的儿童和青少年的治疗证据基础仍然有限。最近的一项综述确定了六项相关研究：一项研究考察了受战争影响的儿童和青少年的数字心理健康干预，五项研究聚焦于受灾难影响的群体。大多数干预措施直接针对年轻人及其父母或看护者，并设计为自我指导型。其中大约四分之一的干预措施经过了随机对照试验的评估。然而，由于大多数干预措施没有针对特定的文化或语言环境进行适应，其实施的可行性仍不确定。专家建议未来的研究应侧重于构建适合文化和发展的干预措施，吸引受影响的社区——特别是年轻人——并使用当地语言进行实施。干预措施应经过严格测试，包括在受战争影响的环境中进行随机对照试验，特别是针对严重情况的干预。内容应涉及与战争相关的问题，如父母分离、战场上对家庭的关心以及持续的悲痛。研究应预见实施障碍，包括成本、数据保护和数字访问问题，并探索如何将数字干预与人道主义环境中的现有可扩展的心理社会支持相结合。

**机会与未来方向：**

- 专注于早期识别和干预：数十年的研究表明，对14-25岁人群（因此跨过了大约18岁的过渡年龄）的早期识别和干预是减少精神障碍的经济负担和不良长期后果的最具成本效益的方法，同时促进教育、社交和功能发展。事实上，为了应对日益严重的青少年心理健康危机及其相关的社会负担，世界卫生组织提倡基于证据、以权利为导向的策略，对儿童和青少年及其家庭进行早期识别和干预。这些目标可以通过利用最近的概念和方法学创新来实现。首先，近年来儿童和青少年心理健康越来越多地采用跨诊断方法，强调不同精神疾病之间的共同机制和风险因素，而不仅仅是关注具有模糊边界和可疑临床意义的分类诊断。跨诊断的早期检测和干预方法有几个优势：它更接近于青少年中常见的异质性和重叠的症状表现；通过针对广泛的脆弱性来促进早期干预，并可以指导更灵活、可扩展的预防和治疗策略的开发。同时，跨诊断方法也带来挑战。跨诊断文献往往带有它声称要纠正的偏见，如报告不准确和循环论证，而且通常基于松散的精神病理学知识和定义。因此，它可能会忽视对准确诊断和个性化治疗至关重要的特定疾病特征，例如区分年轻人的非情感性与情感性精神病。此外，通过淡化分类区分，这种方法可能会无意中进一步延迟某些疾病的早期检测和治疗，例如青少年的双相情感障碍，这种疾病的平均诊断延迟已经接近十年。考虑到这些限制，早期检测和干预需要更加重视跨越多种精神疾病的跨诊断目标。其中最紧迫的是自杀倾向，这是无论诊断如何都是青少年死亡的主要原因。对儿童和青少年的自杀倾向进行早期检测和干预需要在学校、初级保健和社区环境中系统地筛查抑郁、焦虑、创伤和自伤。加强保护因素，包括支持性的关系和社区参与，是必不可少的。通过培训教师等守门人和初级保健提供者来扩大对心理健康服务的访问，可以确保及时干预，特别是在全球南方地区。以韧性、危机干预和监测技术工具为重点的学校项目进一步增强了早期检测和干预的努力。

- 专注于早期识别和干预：几十年的研究证明，对14-25岁人群（因此跨越了大约18岁的过渡年龄）的早期识别和干预是减少精神障碍的经济负担和不良长期后果的最具成本效益的方法，同时也促进教育、社交和功能发展。的确，为了应对日益严重的青少年心理健康危机及其相关的社会负担，世界卫生组织提倡基于证据、以权利为导向的策略，对儿童和青少年及其家庭进行早期识别和干预。这些目标可以通过利用最近的概念和方法学创新来实现。首先，近年来儿童和青少年心理健康越来越倾向于采用跨诊断方法，强调不同精神疾病之间的共同机制和风险因素，而不是严格关注边界不清且临床意义存疑的分类诊断。跨诊断的早期检测和干预方法有几个优势：它更符合青少年中常见的异质性和重叠的症状表现；通过针对广泛的脆弱性来促进早期干预，并可以为制定更灵活、可扩展的预防和治疗策略提供信息。同时，跨诊断方法也带来挑战。跨诊断文献往往带有它声称要纠正的偏见，如报告不准确和循环论证，并且通常基于松散的心理病理学知识和定义。因此，它可能会忽略对准确诊断和个性化治疗至关重要的特定疾病特征。此外，通过淡化分类区分，这种方法可能会无意中进一步延迟某些疾病的早期检测和治疗，例如青少年的双相情感障碍，这种疾病的平均诊断延迟已经接近十年。鉴于这些限制，早期检测和干预需要更加重视跨越多种精神疾病的跨诊断目标。其中最紧迫的是自杀倾向，这是无论诊断如何都是青少年死亡的主要原因之一。对儿童和青少年的自杀倾向进行早期检测和干预需要在学校、初级保健和社区环境中系统地筛查抑郁、焦虑、创伤和自伤。加强保护因素，包括支持性关系和社区参与，是必不可少的。通过培训教师等守门人和初级保健提供者来扩大对心理健康服务的访问，可以确保及时干预，特别是在全球南方地区。以韧性、危机干预和技术工具为重点的学校项目进一步增强了早期检测和干预的努力。

- 物质滥用是另一个需要通过早期检测和干预来关注的跨诊断因素。儿童和青少年中物质滥用的早期出现与较差的临床结果和增加的自杀风险相关。物质使用可能会掩盖或模仿核心的精神症状，从而延迟适当的诊断和护理。然而，在常规的儿童和青少年心理健康评估中，这种情况经常被忽视。物质滥用与儿童和青少年心理健康服务之间的缺乏整合加剧了这种检测不足的问题。解决这一问题需要整合系统的物质使用和相关风险行为的筛查，并在医疗保健环境中实施早期干预框架。大麻的早期使用，尤其是高效力大麻（如合成大麻素），已被证实会引发精神障碍的发作，加速了原本可能晚些时候才会出现或保持在亚阈值状态的病情发展。目前，专门的临床服务正在实施中，以照顾同时患有精神疾病和大麻使用的年轻人。迫切需要扩展针对儿童和青少年的预防措施，包括有针对性的（例如临床高风险、CHR或家庭风险）和普遍性的（即群体层面）干预措施。一个核心挑战在于目前对CHR个体的早期检测能力有限，尤其是在从青少年到成年的脆弱过渡期。这一时期常常伴随着服务的中断，因为年轻人会突然从儿童心理健康服务转移到成人心理健康服务，这可能会中断治疗并增加不良结果的风险。预防框架必须是“过渡性的”和灵活适应年龄的，以便在18岁这一关键年龄点之前提供连续的护理。这样的模式可以确保弱势青少年不会被现有服务忽视或得不到足够的支持，并且在他们最需要帮助的时候能够持续接受早期干预。另一方面，目前还没有成熟的普遍性方法能够显著减少最严重的心理障碍（如精神疾病）的发生率。这是一个需要未来研究解决的领域。重要的是要认识到，仅依靠心理健康服务是无法实现早期检测和干预的。有效的早期识别需要社区、初级医疗和专科医疗多层面的共同努力，以减少服务碎片化，扩大检测策略的覆盖范围，并确保风险指标得到系统识别。同样，也需要针对资源较少的环境来调整早期检测和干预措施。总之，儿童和青少年心理健康的早期识别和干预对于改善长期结果至关重要。将跨诊断方法与更有针对性的策略和跨机构合作结合起来，可以创建更有效、公平和可持续的系统来支持青少年及其家庭。在下一节中，我们将更具体地关注以韧性为核心构建的预防计划。

韧性被定义为“在风险或威胁背景下成功适应或恢复的多系统动态过程”。根据世界卫生组织（WHO）的观点，促进韧性是预防心理障碍（包括儿童和青少年中的心理障碍）的一个核心支柱。值得注意的是，韧性的概念和研究最初是从对严重心理病理高风险儿童的研究中发展起来的。一项针对10-25岁个体（17,746名参与者）的19项研究的荟萃分析发现，韧性与感知的压力、焦虑、职业倦怠和抑郁水平之间存在中等程度的负相关（r=−0.391）。同样的分析还发现，韧性与心理健康、生活质量、生活满意度和自我效能感之间存在中等程度的正相关（r=0.499）。因此，在临床实践中促进韧性有助于支持整个儿童和青少年时期的心理健康，不仅可以作为预防心理障碍发生的保护因素，还可以在心理障碍发生时减轻其严重程度。旨在培养韧性的干预措施通常针对特定因素，如积极应对能力、认知灵活性、自尊心和社会支持。最新的荟萃分析证据基于68项随机对照试验（RCT），发现基于正念的干预措施具有中等效果（标准化平均差异SMD=0.32），基于运动的干预措施也具有中等效果（SMD=0.49），而认知行为疗法（CBT）的效果不显著（SMD=0.12）。学校层面旨在培养韧性的项目也越来越多地被实施。韧性干预可以采取多种形式，包括课程中的结构化课程或增强学校利用内部和外部资源加强保护因素的更广泛举措。这些项目的持续时间、频率、辅导员参与程度以及交付方式（如面对面或在线课程）各不相同。大多数这类项目是针对整个学生群体的，而不仅仅是风险较高的个体。针对5-10岁儿童的研究表明，这些项目在减少焦虑（SMD=0.25）和一般心理困扰（SMD=0.13）方面有轻微的效果。在青少年中，类似的项目也显示出对内化问题的轻微积极影响（SMD=0.19）。尽管取得了进展，但这一领域仍有许多重要的研究问题需要解决。大多数现有研究都是横断面的。然而，由于韧性是一个动态过程，因此需要对儿童和青少年进行更多的前瞻性研究。另一个研究需求是确定应该针对哪些韧性因素，因为儿童和青少年在面对逆境时的情况各不相同，因此一刀切的方法并不适用。此外，多级干预可能会比单级干预产生更好的效果，但同时也更为复杂和昂贵，需要评估成本效益。确定最佳干预时长也是一个挑战，因为儿童的逆境往往是长期存在的，而受影响社区的资源可能会限制干预的可持续性。这些因素使得设计有效的基于韧性的项目变得复杂。虽然未来的研究需要解决这些问题，但现有的证据已经可以为临床实践和公共卫生干预提供指导。从临床角度来看，由于较高的韧性水平显然与儿童的福祉相关，且周围环境起着重要作用，因此建议将韧性评估纳入标准临床护理中。韧性较低的儿童和家庭可能需要额外的治疗支持和更密切的监测。从公共卫生的角度来看，儿童和青少年心理健康专业人士可以在指导政策和医疗保健系统向基于证据的韧性增强策略方向发展方面发挥重要作用。这一过程应包括教育工作者、医疗保健专业人士、社会工作者和社区组织之间的协调努力，以创造促进心理健康的支持性环境。未来的工作应优先考虑完善理论模型、严格评估基于证据的干预措施，并实施纵向研究，以确保基于韧性的方法在不同发展阶段的有效性。最后，还应考虑跨文化因素。西方背景更倾向于个体中心的策略，强调自我效能感和自尊心，而东方背景则更受益于家庭和社会支持。根据这些文化差异定制干预措施可以提高帮助个体管理压力和建立韧性的有效性。

由于儿童和青少年的心理健康问题会影响生活的多个方面——学术、社交、情感和职业——因此跨学科的综合方法是至关重要的。跨学科合作可以汇集广泛的医疗保健专业人士（包括儿童和青少年精神病学家、心理学家、儿科医生、全科医生、护士和职业治疗师），以及教育工作者和社会工作者。跨学科团队方法可以为患者和医疗保健系统带来多种好处，包括改善专业人士、患者、家庭和支持网络之间的沟通和信息共享；整合多样化的观点和方法；更全面的问题解决能力以及更好的决策制定。在整个临床过程中，可以预期综合模型带来各种好处。如果得到适当的培训和支持，全科医生、护士、心理学家和相关健康专业人士都可以为全面的心健康评估做出重大贡献。虽然药物的使用和优化显然需要处方医生的参与，但非处方护士也可以提供宝贵的支持。同样，受过良好培训的非医疗人员可以确保对药物效果和不良反应的高质量监测。虽然心理疗法传统上由心理学家和精神病学家提供，但现在有强烈的临床支持，认为可以包括受过培训的护士和其他相关健康临床人员参与其中。然而，由于组织、文化和结构因素（例如医疗保健组织往往缺乏支持跨学科合作的必要基础设施和文化）、资源限制以及缺乏支持性的政策和治理模式，真正的跨学科护理在全球范围内的常规儿童和青少年心理健康实践中仍然不常见。然而，证据表明，综合跨学科的医疗保健可以是安全且非常有效的。一项涵盖15项研究的系统评价（其中6项被纳入荟萃分析）评估了综合护理对12-25岁有任何心理健康问题的个体在社区环境中临床结果和医疗利用的影响。与标准护理相比，综合护理在4-6个月时显著减少了抑郁症状（SMD=–0.26）。在评估访问或参与度的七项研究中，所有研究都发现接受综合护理干预的组别比率更高。综合护理中最常报告的要素包括多学科团队的参与（15项研究中的13项）、协作治疗计划（15项研究中的11项）以及综合护理模式中的工作人员培训（15项研究中的14项）。尽管有充分的论据支持跨学科的儿童和青少年心理健康护理，但关于最佳实施方法的证据基础仍然有限，特别是在农村和偏远地区或低收入和中等收入国家（LMICs）。进一步的研究需要完善这些方法并扩大其覆盖范围。

儿童和青少年心理健康与初级医疗保健之间的整合包括多种模式，包括行为健康专业人士通过面对面、数字或电话方式提供咨询；心理健康提供者在初级医疗实践中的物理共处；以及结构化的、基于团队的协作护理框架。一项对31项随机对照试验的荟萃分析表明，与常规初级医疗相比，综合护理在行为健康结果方面有显著改善（d=0.32）。进一步分析显示，在针对特定诊断或症状升高的治疗性试验中，效果更为显著（d=0.42），而在预防性试验中效果较弱（d=0.07）。儿童和青少年心理健康与初级医疗保健之间的整合程度受到医疗基础设施、对心理健康的文化态度和财务限制的影响。在美国，研究表明，多达75%的有心理障碍的儿童在初级医疗环境中接受治疗，但其中只有约22%的人获得了心理健康护理。2023年美国儿童和青少年精神病学会的一份报告指出，不到三分之一的儿科医生认为他们接受了足够的培训来处理常见的儿童心理健康问题。保险和报销限制是另一个障碍。例如，一项美国全国性调查发现，只有43%的儿科医生表示他们的心理健康咨询得到了报销，这限制了综合护理的可持续性。然而，美国以及英国和加拿大等国家正在通过将心理健康专业人士（包括心理学家和精神病学家）纳入儿科团队来取得显著进展。这种方法不仅确保了全面的护理，还减少了寻求心理健康治疗的污名化。例如，在美国，医疗保险与医疗补助服务中心在2024年推出了“行为健康创新模式”，通过基于价值的支付和基础设施支持来促进协调护理。在低收入和中等收入国家（LMICs），心理健康与初级医疗的整合更为关键，但面临更多障碍。许多国家每10万人中只有不到0.1名精神病学家，大多数地区没有儿童和青少年精神病学家。心理健康污名是一个主要障碍：在一些地区，超过60%的家长由于文化禁忌而不愿意为孩子寻求帮助。世界卫生组织的评价发现，超过80%的LMICs缺乏将心理健康纳入儿科或初级医疗的正式系统。为了解决这个问题，世界卫生组织的“心理健康差距行动计划”（mhGAP）已在90多个国家培训了超过10万名初级卫生工作者，以识别和管理优先级的心理健康问题。总体而言，将儿童和青少年精神病学与初级医疗相结合对于改善全球心理健康结果至关重要。虽然高收入国家已经取得了一些进展，但在培训、报销和服务协调方面仍存在差距。在LMICs，这一需求尤为紧迫，创新的、可扩展的模式正在努力弥补这些差距。新型的社区康复计划

在过去几十年中，包括澳大利亚、加拿大、爱尔兰和英国在内的多个国家推出了以青少年为中心的社区康复计划。2023年的一项范围审查发现了27种针对有心理健康问题的青少年的社区康复计划，这些计划分为休闲康复计划、综合康复计划和倡导康复计划。休闲康复计划为青少年提供了参与社区内社交和娱乐活动的机会，满足他们适合年龄的自我定义和与同龄人社交的需求。有证据表明，青少年不愿意寻求专业帮助可能与他们害怕被同龄人歧视有关。因此，为青少年设计的设施可以增加他们参与项目的积极性，当这些设施位于社区而非心理健康机构时，人们会认为它们产生的歧视作用较小299。此外，研究表明，参与休闲活动可以培养他们的自我能力、目标感，并加强与同龄人和更广泛社区的社会联系300。同时，允许青少年自己选择活动也非常重要，因为这可以提高他们的参与度和主观幸福感301。近年来，越来越多的项目在其服务中加入了同伴支持的内容302, 303。澳大利亚的“青年外展计划”（Young People's Outreach Program，简称YPOP）就是一个休闲康复项目的例子304，该计划为17至25岁的用户提供生活技能方面的同伴支持，如住房、就业以及维持健康的日常生活和人际关系。在YPOP成功的基础上，新南威尔士州政府于2016年推出了“青年社区生活支持服务”（Youth Community Living Support Service，简称YCLSS）305。YCLSS通过提供心理社会支持、个案管理和早期干预，在用户所在的地点促进青年和年轻人的社区参与、教育和就业305。加拿大的“过渡年龄青年”（Transitional Age Youth，简称TAY）计划也是另一个例子306，该计划服务于有心理健康问题或复杂状况（如物质使用或身体健康问题）的14至26岁青少年。工作人员通过同伴支持、生活技能培训、社交小组活动、教育支持和就业帮助来促进他们的个人康复，并在多伦多设有三个青年健康“一站式”中心306。TAY属于LOFT（Leap of Faith Together）组织的一部分，这是一个成立于1953年的心理健康慈善机构，由安大略省政府和多方捐赠资助306。综合康复项目采取整体方法，将休闲和社交活动与身心健康服务相结合306。例如，澳大利亚政府于2006年成立的“Headspace国家青年心理健康基金会”（Headspace National Youth Mental Health Foundation）307，在全国范围内运营着超过100个中心，为12至25岁的青少年提供“一站式”服务307。这些中心与学校和社会服务机构合作，举办音乐会、滑冰活动和游戏等活动。Headspace还培养青年意见领袖，包括志愿者和项目毕业生，让他们提供反馈、支持同伴并参与减少歧视的宣传工作307。评估显示青少年及其家庭对服务的满意度很高，几乎一半的使用者在接受治疗后报告精神压力有所减轻308。

法国的“国家青少年之家协会”（Association Nationale des Maisons des Adolescents，简称AMAs）是另一个例子309，该协会成立于2004年，运营着104个中心，为11至25岁的青少年提供心理社会和医疗服务309。这些中心举办各种休闲活动（如艺术、音乐、体育、烹饪、园艺和文学活动），并配备有座椅区、花园、咖啡馆和图书馆等适合青少年的场所309。倡导性康复项目旨在通过让有心理健康问题的青少年参与减少歧视和增强他们的能力的活动来提高人们对心理健康问题的认识309。在英国，“YoungMinds”运动（YoungMinds）是另一个例子310，该运动成立于1993年，为14至25岁的用户提供四个主要项目：青年小组（Youth Panel）、青年活动家（YoungMinds Activist）、青年博主（YoungMinds Blogger）和应用程序测试员（YoungMinds App Tester）310。青年小组允许用户为组织的运作、活动和筹款提供意见和共同影响310。青年活动家培训具有心理健康经验的用户开展活动、进行协调和演讲技巧的培训，并与其他同龄人建立联系310。青年博主让用户能够在线分享个人故事和建议，而应用程序测试员则参与应用程序开发、内容制作、活动组织和政策影响310。另一个倡导性康复项目的例子是“Youth MOVE国家计划”（Youth MOVE National）311，该计划成立于2007年，旨在通过社区参与来促进参与者的权利，其网络覆盖美国35个州的60个分支机构311。总体而言，尽管这些创新的社区康复项目受到了用户的积极评价，但学术出版物中尚未对其效果进行正式评估298。这是该领域的一个主要需求。

为了惠及儿童和青少年心理健康领域中服务不足的人群，已经开发了创新策略，如外展服务和移动心理健康单元312。移动服务提供灵活的现场支持，确保那些可能不会在传统临床环境中寻求帮助的年轻人能够获得心理健康服务312。通过在熟悉的非临床环境中提供服务，移动单元可以减少歧视，提高参与度和治疗效果312。有证据表明，儿童和青少年在这些环境中更容易接受心理健康支持，从而提高参与度并降低辍学率313。这类举措在农村或缺乏资源的地区尤为重要，因为这些地区的传统心理健康服务有限。家访项目是在家庭环境中提供的干预措施，旨在支持有幼儿、高脆弱性和复杂需求的家庭，作为连续护理的一部分314。在家庭中进行干预可以减少服务中断情况，增进家人之间的信任，并让整个家庭都参与到护理中314。提供服务的人员包括专业卫生人员和辅助专业人员以及受过培训的志愿者314。一项针对22个旨在改善高风险家庭中0至4岁儿童及其照顾者心理健康和心理社会结果的家访项目的元分析315发现，平均标准化效应量介于-0.31到0.20之间。只有社会情感和/或行为发展这一个结果显示出统计学上的显著效果（SMD=-0.31）315。未来的研究应扩大严格的评估范围，减少偏见，评估不同的儿童和家长结果，并明确哪些项目元素对不同家庭需求最有效。对于基于社区的项目来说，与数字干预相结合可能是有相关的发展方向（见下一节）316。例如LINA这样的一项数字平台（一个增强现实游戏）在增强早期青少年的同伴联系和心理健康意识方面显示出潜力316。这些创新方法强调了整合社区参与和技术以解决青少年心理健康需求的重要性。未来的研究应重点评估此类干预的可扩展性、文化适应性和长期影响，以便为不同环境中的循证实践提供依据316。

远程精神病学通常被认为是通过电子通信和信息技术提供或支持精神病学护理的方式，使得服务能够远程提供317。远程精神病学通常包括使用MSteams或Zoom等平台进行远程咨询，以进行评估或提供在线心理治疗或药物建议318, 319。这些方法对儿童和青少年特别有帮助，因为这一群体通常对数字技术比较熟悉，并且可能更有效地通过智能手机和在线工具等熟悉的平台接受支持320。实际上，在过去十年中，尤其是在COVID-19大流行期间，远程精神病学已被广泛用于为儿童和青少年提供护理321。例如，在美国，2020年使用远程精神病学的儿童人数比2019年增加了829.6%，其中注意力缺陷多动障碍（ADHD）、与创伤相关的障碍、焦虑障碍、抑郁障碍和行为/品行障碍是最常见的精神疾病诊断322。远程精神病学最明显的好处是提高了获得心理健康服务的机会，尤其是在农村和偏远地区，患者通常需要长途旅行才能到达转诊中心323。患有自闭症等难以离开家的儿童和青少年也能从虚拟医疗服务中受益318。另一个好处是患者可以获得更大的隐私，因为他们较少受到他人的歧视态度和观念的影响318, 325。然而，远程精神病学也存在一些尚未完全克服的局限性和难点326。缺乏数字设备、对数字技术的了解不足以及互联网连接不畅是部分人群使用远程精神病学的重大障碍326, 327。还需要考虑到，如果儿童或青少年有认知、感官或行为问题，他们可能比成年人更难以向屏幕另一端的人表达自己的症状326。此外，对于多动症的儿童和青少年来说，长时间坐在屏幕前可能很困难。在这种情况下，使用可远程调整焦距和方向的摄像头可能比固定集成摄像头更合适328, 329。同时，应避免在对孩子和青少年不友好的环境中进行评估，例如充满敌意的家庭环境321。组织障碍包括获取和维护技术的成本、安全系统的成本，以及实施远程医疗和虚拟软件平台的适当培训326。此外，财政和报销障碍也是一个主要问题。政府法规和保险政策的复杂性导致远程医疗服务报销存在显著限制326, 330。在一些国家，这些服务由公共卫生系统报销，而在其他国家则部分由健康保险覆盖331。关于远程精神病学在儿童和青少年治疗中的应用，一项针对抑郁和焦虑的系统性回顾和元分析332发现，远程精神病学干预措施在治疗后产生了显著的改善效果（抑郁的Hedges’ g=0.83，焦虑的Hedges’ g=1.15），与等待名单对照组相比效果明显332。尽管方法论质量参差不齐，但仍显示出很大潜力。在ADHD方面，一项系统性回顾333发现，数字干预措施（如基于游戏的培训、认知练习和神经反馈）降低了注意力不集中问题（SMD≈−0.25）并改善了执行功能，尽管存在异质性并且偶尔观察到不良反应333。对于社交焦虑障碍，一项系统性回顾和元分析334汇总了21项涉及10至25岁青少年的随机对照试验（RCT），发现数字认知行为疗法（CBT）和暴露疗法的效果优于任何对照条件（Hedges’ g=0.51）。总体而言，未来关于儿童和青少年远程精神病学的研究和实施工作应探索适合其认知、情感和社会成熟度的框架335。在远程精神病学实践中应嵌入保护机制，如会前安全计划、明确的管理风险的流程以及在适当情况下让照顾者或可信赖的成年人参与其中337。最后，政策应促进针对儿童特定需求的远程精神病学技能培训，包括参与策略、建立数字信任关系和文化敏感性，以确保为儿童和青少年提供有效和符合伦理的虚拟护理335。

除了远程精神病学之外，其他数字技术也可以用于支持儿童和青少年的精神病学评估和治疗336。可用于辅助和改善评估的技术包括可穿戴设备（通过被动方式收集连续数据，即数字表型学）；以及主动方法，例如生态瞬时评估，这些方法要求用户完成简短的即时问卷调查，从而减少回忆偏差并提高生态效度338。后一种主动方法可以用来研究儿童和青少年抑郁的日常情绪动态（如负面情绪的变化338）、社交能力（包括与同龄人和父母的互动模式339），以及物质使用或社交媒体对青少年情绪的影响340。一项涵盖30项研究的综述341（其中19%涉及儿童和青少年，29%涉及青少年和年轻成人，52%涉及年轻成人）总结了关于被动数据追踪（33%）、生态瞬时评估（29%）或两者的研究（38%），发现只有43%的研究报告设置了对照组334。此外，只有52%的研究报告使用标准化工具对数据进行了验证334。因此，总体而言，这些数字技术的使用需要更多的测试和更有力的证据支持。尽管存在这些限制，机器学习和人工智能（AI）方法的进步已经催生了某些临床环境中正在使用的软件和设备335。例如，FDA批准的Canvas Dx工具可以根据从家长/照顾者和医疗专业人员那里收集的数据运行算法，帮助诊断自闭症335。该工具在能够做出诊断的参与者中表现出极高的敏感性（98.4%）和良好的特异性（78.9%）335。这使得Canvas Dx成为支持自闭症谱系障碍诊断评估的数字技术应用的一个优秀例子。在治疗方面，可用于的技术示例包括移动应用程序、虚拟现实、严肃游戏和社交机器人技术。在儿童和青少年中运用数字疗法的目标是多方面的：a) 提升社交沟通能力：许多数字工具旨在改善社交互动、情绪识别和非语言交流；b) 改善行为功能：通过结构化的干预措施，数字平台有助于减少不良行为并促进适应性技能的发展，通常通过提供实时反馈来实现；c) 增加心理健康服务的可及性和个性化：数字平台便于远程提供护理服务，从而覆盖服务不足的人群，并根据用户的特定需求进行定制，提供基于实时数据的个性化体验；d) 补充传统疗法：作为传统干预措施的辅助手段，数字疗法可以加强治疗效果并提供额外的支持层次；e) 提高学习能力：许多数字工具专门用于提升特定认知领域的表现（如阅读、注意力、工作记忆、写作）。已有研究表明，基于虚拟现实的注意力训练对8-18岁的多动症患者具有显著的认知效果（样本效应量中位数在-1.07至-1.50之间）。在抑郁症方面，一项针对13-24岁患者的综合分析指出，结合放松和认知练习的沉浸式虚拟现实程序具有中等程度的疗效（Hedges’ g=0.49）。对于自闭症谱系障碍，2024年的一项 meta 分析发现，基于虚拟现实的社会训练后患者的社交技能有明显改善（样本效应量中位数=1.43）。关于严肃游戏，值得一提的是，2020年美国食品药品监督管理局（FDA）批准了EndeavorRx，这是首个针对多动症儿童的处方视频游戏，它通过吸引人的、可适应性强的游戏玩法来改善注意力。支持FDA批准的关键随机对照试验（RCT）显示，与对照组相比，该游戏显著提高了患者的注意力水平（Cohen’s d约为0.36），但在多动症的行为症状方面没有显著效果。在机器人技术方面，一项针对12项研究和青少年（<18岁）的自闭症干预的 meta 分析显示，机器人辅助的干预显著改善了社交功能（g=0.35），但在情感或运动结果方面没有显著效果。虽然机器人并未取代人类治疗师的角色，但它们可以帮助那些觉得与人互动有困难的儿童和青少年，从而增加了他们与人类互动的机会。总体而言，来自 meta 分析和系统评价的集体证据支持数字疗法在儿童和青少年精神病学中的变革潜力。然而，尽管各种方法的效果量都相当可观，但在研究质量、个性化以及长期结果监测方面仍存在关键差距。临床医生需要更多关于如何将数字疗法整合到其实践中的培训。研究应优先考虑那些能够补充而非替代传统面对面治疗的基于证据的数字干预措施。此外，让青少年和临床医生共同参与这些工具的设计和测试至关重要，以确保它们能够满足具体的需求和偏好。在设计数字干预措施时，应评估其对隐私和伦理标准的遵守情况。应鼓励心理健康专业人士、研究人员、数字疗法开发者和政策制定者之间的跨学科合作。最后，推动促进数字疗法融入医疗保健框架的政策将有助于其广泛应用并支持其可持续发展。

当前的临床实践，包括儿童和青少年精神病学，往往依赖于试错式的干预方法，并且预测结果的能力有限，这凸显了需要更加有针对性或至少是分层的方法。精准精神病学的发展代表了一种可能的范式转变，其理念是根据每个患者独特的基因、生物、环境、心理社会和生态特征来定制诊断、预后和治疗方案。这种理想化的方法旨在提高诊断准确性、优化治疗效果并最小化不良反应。借鉴肿瘤学领域的成功应用，精准儿童和青少年精神病学旨在将遗传学、表观遗传学和神经生物学见解以及情感、认知和行为数据整合到患有精神障碍的儿童和青少年的临床护理中。然而，精神障碍的多因素和异质性特征带来了独特挑战，尤其是在儿童和青少年中，因为发展因素显著影响神经生物学过程、疾病表现、诊断、预后和治疗反应。这种情况因对正常大脑发育机制的理解不足、诊断的稳定性较低以及心理社会复杂性的增加而变得更加复杂，这意味着针对成人人群开发的模型可能不适用于儿童和青少年。精准精神医学的成功实施在很大程度上依赖于开发、验证和实施多变量临床预测模型，以支持诊断并预测预后或治疗结果。尽管已经开发了许多相关模型，但它们在现实世界中的应用仍然非常有限，一项针对308种预测模型的系统评价表明，只有其中一个模型在临床实践中显示出潜在的实用性。儿童和青少年精神病学的情况尤为明显。2018年至2021年间发表的关于预测模型的系统评价共检索到100项相关研究，其中41项专注于开发新的预测模型，48项专注于现有模型的验证，11项同时涉及开发和验证。在新开发的52个模型中，6个（11%）针对自杀行为，18个（35%）关注未来诊断，5个（10%）涉及儿童虐待问题。其他研究结果包括暴力、犯罪和功能障碍。11个模型（21%）是专门为高风险群体开发的。然而，只有三分之一的开发研究具有足够的统计效力，而在验证研究中这一比例更低。模型的性能通过C统计量进行评估，范围从0.57（低）（用于预测多动症诊断的外部验证样本）到0.99（高）（用于预测寄养家庭持久性的机器学习模型）。没有模型经过实际应用的测试。举一个具体障碍的例子，在一项针对多动症预测模型的系统评价中，96%的模型进行了内部验证，而只有7%进行了外部验证。没有任何模型在实际临床实践中得到应用。只有8%的模型被认为是低偏倚风险的，而67%的模型被认为具有高偏倚风险。分别有35%、31%和27%的研究纳入了临床、神经影像和认知预测因素。包含临床预测因素的模型表现出更高的预测性能。总体而言，由于一系列障碍，包括模型准确性有限、实施研究很少、成本高昂、临床医生的偏见以及伦理问题，目前没有多变量模型可以被推荐用于临床实践。用于算法生成的数据集往往不能代表临床人群；少数群体数据经常被系统性地排除在外；并且存在关于提供诊断和预后信息所带来的数据隐私和潜在风险的担忧。在儿科人群中，这些问题尤为重要，因为伦理考量必须优先考虑保护弱势个体。解决这些障碍需要具有科学、伦理和法律方面广泛技能的临床医生，他们能够有效地与患者及其照顾者沟通，并考虑到青少年的发展阶段。展望未来，在儿童和青少年精神病学中有一些值得探索的方向。药物基因组学和生物标志物驱动的干预措施显示出初步的潜力，可以指导药物治疗。例如，关于CYP2D6和CYP2C19等基因的药物基因组学数据可以指导剂量选择，减少使用阿托莫西汀治疗多动症时的副作用并提高疗效；此外，神经影像学发现和炎症标志物等生物标志物有助于识别自闭症谱系障碍和抑郁症等疾病的早期风险，从而实现及时干预。然而，支持儿童和青少年治疗决策的重复药物基因组学和神经影像学数据仍然非常有限。除了药物学之外，精准精神病学还可以支持个性化的心理社会和行为干预。例如，认知行为疗法（CBT）可以根据儿童的发展阶段和文化背景进行调整，以提高参与度和依从性。通过基因筛查和全面评估早期识别高风险个体可能进一步支持预防措施，包括根据个人需求定制的心理教育和生活方式干预。伦理考量是精准儿童和青少年精神病学发展和实施的核心。临床预测模型的透明度、数据隐私、公平的医疗服务提供以及风险估计的有效沟通对于建立患者和家庭的信任至关重要。在这些工具的开发和部署过程中，必须促进患者、家庭和临床医生之间的合作。青少年心理健康状况的亲身经历以及他们家庭和照顾者的意见对于解决潜在的伦理挑战和确保预测工具的负责任使用至关重要。未来的工作必须优先考虑弥合研究与实践之间的差距。在多组学方法、数字健康工具和成本效益研究上的投资对于在不同医疗系统推广精准精神病学至关重要。来自电子健康记录、可穿戴设备和智能手机应用程序的实时数据为动态调整治疗方案提供了新的途径。然而，这些创新也引发了隐私问题，需要强有力的保障和伦理监督。虽然精准精神病学通常关注基因和神经生物学基础，但不应低估环境在儿童和青少年中的关键作用。这一作用体现在“暴露组”（exposome）的概念中，它不仅包括环境压力因素，还包括物理和建筑环境、社会经济条件、医疗保健的可及性以及个人生活习惯和行为等因素。纵向队列数据显示，基于家庭、同伴、学校、社区、生活事件和更广泛环境层次的基因-暴露组模型能够解释9-10岁儿童内化和外化症状的63%的变异。完全根据基因和暴露组的复杂相互作用来个性化诊断、预后和治疗可能在短期内难以实现。然而，根据临床特征（如共病情况）和个人偏好（例如对药物副作用的态度）来分层治疗似乎更为可行。例如，目前正在尝试将目前在成人精神病学中测试的方法（如PETRUSHKA项目）应用于儿童和青少年精神病学，尤其是在多动症领域。PETRUSHKA旨在开发并测试一个在线决策支持工具，该工具利用机器学习和大规模数据（电子健康记录和临床试验）来帮助为抑郁症成人患者个性化抗抑郁药物治疗。它通过结合患者特征（年龄、性别、症状严重程度）和患者偏好（如对副作用的担忧）来生成推荐的抗抑郁药物列表，从而促进临床医生和患者之间的共同决策。为了实现精准精神病学的好处，可以借鉴其他医学领域（如儿童肿瘤学组）中成功的合作研究项目。这些项目有助于培养共享的专业知识和基础设施，支持所有儿童和青少年更公平地获得精准精神病学的好处。

人工智能（AI）是一系列技术的集合，它结合了大规模数据、算法和计算能力，使机器能够执行类似于人类的操作，包括学习和逻辑推理。在儿童和青少年心理健康领域，人们希望AI的发展和应用将带来能够改善诊断和治疗的算法。作为AI的一个子领域，机器学习技术正在帮助从识别群体层面的统计关联发展到个体层面的预测。这些技术能够同时测试许多潜在的预测因素，并评估非线性关系，这在评估神经发展背景下的复杂生物-心理-社会-生态相互作用时尤为重要。机器学习算法已在儿童和青少年精神障碍的研究中得到应用，解决了与诊断、治疗选择和预后相关的问题。一项关于机器学习在儿童和青少年精神病学临床实践中应用的系统评价发现了33项相关研究，大多数研究关注多动症和自闭症。大多数研究集中在诊断应用上。结果差异显著，反映了算法、数据集和结果测量方法的差异，预测性能从中等到高水平不等。主要限制包括样本量小、外部验证不足和过拟合的风险。AI还有潜力帮助提高医疗服务的可及性和加强治疗联盟。这在儿童和青少年中尤其重要，因为他们与护理提供者的互动程度各不相同，同时他们使用技术的频率更高，技术也更融入了他们的日常生活。数字环境提供的匿名性可能有助于避免污名化。例如，有证据表明，一些青少年更有可能向聊天机器人透露敏感信息，而不是向人类医生透露。在临床应用方面，正如前面提到的，Canvas Dx工具已经获得了FDA的批准，可用于自闭症的诊断。然而，在临床应用之前需要谨慎行事。在开发新兴技术时，必须特别考虑儿童和青少年的权利。他们可能不了解什么对自己有害，并且更容易受到试图利用而非帮助他们的AI技术的偏见或不公平建议的伤害。根据联合国和联合国儿童基金会的建议，用于儿童和青少年精神病学的人工智能系统必须将未成年人放在数据保护和透明度等伦理要求的中心位置。心理健康专业人员应确保AI工具符合欧盟通用数据保护条例，该条例为安全、隐私和同意制定了标准。考虑到未来的研究发展，旨在支持有心理健康问题的儿童和青少年临床实践的AI模型在实施之前需要经过适当的训练，并使用来自相关儿童和青少年群体的数据在外部测试集上表现出足够的验证性能。值得注意的是，大多数现有的AI模型都是基于成年人群体进行训练的，无法理解儿童/青少年与成人之间的具体生物学和心理差异。评估不同脆弱亚群体（如种族和民族、性别、不同年龄组、贫困状况、居住在城市还是农村地区、智力障碍）的差异表现至关重要，并应通过参与式建模方法纳入用户的观点。所有这些都有助于减少可能导致基于AI的误诊和不准确治疗建议的潜在歧视和偏见。生成式AI还允许聊天机器人讨论症状并提供有关资源的资讯。然而，AI聊天机器人有时会“产生幻觉”，即它们提供的信息是错误的，但却自信地表现得好像是正确的。这对年轻人群体来说是一个特别值得关注的问题。这样的错误应该很少见且无害，在实施之前必须对AI系统进行彻底测试。即使在部署之后，持续的监控也是必不可少的，包括定期由人类进行的随机检查，以发现和解决任何由AI生成的错误信息。在从事儿童和青少年心理健康服务的专业人员以及患者和家庭中，必须提高AI素养。如果医疗专业人员能够以易于理解和解释的方式向患者提供AI系统的输出，并且青少年能够理解自动作出的决策是如何做出的，这将有助于患者赋权并实现真正的共同决策过程。这种可解释性和可解释性对于使现代黑箱AI工具能够在护理任务分担中补充临床医生的工作而不是取代他们是关键。总的来说，AI在儿童和青少年心理健康管理中的存在不应干扰他们的发育过程，而应是对其健康有益的加强方式。遵循良好实践指南并在监管框架内进行的实施研究将有助于推动这一领域的发展。文化多样性和文化能力培训也成为重要方面。

为了应对日益增加的临床和医疗服务提供挑战，文化能力已成为基于社区的儿童护理系统的核心原则之一。儿童和青少年精神病学中的文化能力被定义为——源自一系列行为、知识和态度的结合——能够有效地与来自不同文化背景的青少年及其家庭合作，理解并尊重他们的信仰、价值观和实践。通过解决隐性的偏见和文化障碍，具备文化能力的护理可以确保服务符合多样化人群的需求，从而在医疗环境中实现更好的沟通、信任和结果。然而，在儿童和青少年精神病学中通过文化敏感的护理来解决文化多样性面临几个挑战。首先，文化能力培训计划可能会通过过度概括文化特征而不经意地强化刻板印象。其次，在定义和实施有效培训方面缺乏一致性。第三，许多框架未能解决系统不平等以及患者与提供者关系中的权力不平衡问题。第四，没有标准化方法将文化能力整合到临床实践中，导致不同环境下的护理质量存在差异。第五，评估培训的有效性及其对患者结果的影响仍然具有挑战性，而专业劳动力人口统计变化的缓慢速度继续影响文化能力护理的提供。这些挑战因缺乏关于文化能力对不同青年和成人心理健康结果长期益处的有力研究而变得更加复杂。资源有限的环境也难以优先考虑这些举措，由于竞争性需求的存在，进一步加剧了获得文化知情护理的差距。从文化能力向文化谦逊的转变代表了改善多样化人群护理的关键方向，可能是解决上述挑战的一种方式。与侧重于获取特定文化知识的文化能力不同，文化谦逊强调持续自我反思、承认偏见以及愿意从他人的人生经验中学习。这种方法认识到并试图解决患者与提供者关系中的权力不平衡问题，促进能够赋权患者的合作并建立信任。通过促进终身学习和重视多样化视角，文化谦逊确保医疗服务提供者以开放和尊重个人差异的态度与个体互动。这种方法增强了沟通和理解，促进了更加真实、富有同情心和以患者为中心的护理发展。虽然具备文化能力的精神病学家可能努力掌握各种文化知识，但具有文化谦逊的精神病学家则接受“不知情”的过程，将其视为临床实践中的一个必要且赋权的元素。随着时间的推移，这种转变可以加强与青少年及其家庭的治疗联盟，减少差距，并支持不同社区中的公平医疗实践。现代文化敏感儿童和青少年精神病学培训的一个关键组成部分是关注发展文化神经科学的跨文化方面，研究文化情境如何影响大脑的结构、功能和成熟过程。将此类知识纳入精神病学培训可以使临床医生能够从文化角度解读神经发育模式，从而识别在一种文化背景下可能是适应性的行为，在另一种文化背景下却可能被误解或病理化的行为。这种方法不仅可以提高诊断准确性，还可以培养与多样化患者和家庭的生活经历产生共鸣的文化适应治疗方法。同样重要的是，要使精神病学家具备将文化相关信息有效地整合到诊断评估和治疗计划中的技能。例如，一项荷兰研究表明，许多精神病学家和住院医师不熟悉“文化构建访谈”这一结构化问题集，该访谈旨在帮助临床医生了解患者的文化背景、信仰和经历。此外，培训必须优先考虑种族心理药理学，这一领域研究精神药物的种族和民族差异在药代动力学和药效学方面的表现。认识到遗传、环境和文化因素如何影响药物代谢和反应对于为多样化人群量身定制治疗方案至关重要。同时，将跨文化循证心理疗法融入培训课程可以确保临床医生准备提供既经过实证验证又符合文化需求的干预措施。研究表明，文化适应的治疗通常比非适应性治疗更有效。然而，在评估文化适应的实证证据方面存在一个挑战，即大多数在低收入和中等收入国家进行的心理干预试验未能详细记录具体的调整措施。文化适应通常涉及系统的修改干预措施和培训材料，以适应语言、文化和情境，使其与使用者的文化模式、意义和价值观保持一致。为了保持对基于证据的治疗的忠实度，一般建议保留干预措施的核心组成部分，同时进行其他调整以提高可接受性、可理解性、相关性和完整性。总之，拥抱文化能力和谦逊促进了持续的专业发展，帮助精神病学家适应不断变化的文化动态。这也使他们成为推动系统变革以解决医疗不平等和促进公平的倡导者。这种方法提升了结果，并赋权了年轻患者及其家庭。

儿童和青少年的精神障碍是常见的状况，如果未被识别和治疗，可能会对心理社会功能、整体健康和生活质量产生巨大的长期负面影响。这些障碍必须在公共卫生中得到优先考虑，但这远非当前现实，即使在高收入国家也是如此。例如，在美国，2015财年用于儿童和青少年心理健康服务及干预研究的资金仅占NIMH预算总额的2.1%，而对心理健康的资金在2005年至2015年间减少了42%。在英国，皇家精神病学家学院估计，在2016/17财政年度，全国许多地区的儿童和青少年服务预算不到总心理健康预算的5%。儿童和青少年心理健康的决定因素需要在多个层面上进行探讨，其中一些因素超出了个体和医疗系统的范围，需要社会学和政治科学的贡献。例如，家庭的社会经济环境可以为发展提供有利条件，或者使个体暴露于潜在的创伤事件或犯罪环境的风险中。一个社区可能配备了良好的休闲、社交和医疗服务，或者可能处于贫困状态。还需要考虑影响个人选择的政治条件，以了解改变个人行为的障碍，无论是在家庭系统内还是在个人层面。在涉及青少年心理健康问题预防、诊断和管理的服务中拥有足够且适当的劳动力是另一个关键方面，这取决于健康政策和优先事项，以及大学和专业培训，以及学生对这些职业的兴趣。在一些国家，已经发起了针对儿童和青少年精神病的宣传运动，以激发对这些职业的兴趣。近年来，倡导团体和患者参与塑造医疗环境的努力显著增加。这一趋势在自闭症谱系障碍方面尤为显著，促进了研究、治疗努力和更广泛社会领域的进步，包括教育和工作生活。公众的意识也在提高。然而，对于行为障碍等状况仍存在显著未满足的需求，这些状况在全球范围内大多被忽视，精神障碍也继续面临持续的误解和污名化，导致识别和治疗的严重延迟。值得注意的举措包括让儿童和年轻人参与心理健康研究和发展医疗服务。尽管如此，仍然迫切需要将这种参与付诸实施和评估。在全球范围内，迫切需要重新平衡研究资金，扩大劳动力培训，并支持针对儿童和青少年心理健康问题的干预措施。我们希望本文通过识别和解决儿童和青少年精神病学的核心挑战、可能的解决方案、机会和未来方向，有助于提高公众对这一领域行动紧迫性的认识。

致谢：
S. Cortese由英国国家卫生与护理研究机构（NIHR）（资助编号NIHR203684、NIHR203035、NIHR130077、NIHR128472、RP-PG-0618-20003）和欧洲研究执行局（资助编号101095568-HORIZONHLTH-2022-DISEASE-07-03）资助。C. Aymerich得到A. Koplowitz基金会的支持。M. Chetouani和D. Cohen在ERA PerMed项目“个性化医疗：多学科研究以实现”下得到欧盟委员会的支持。D. Coghill得到金融市场基金会、澳大利亚国家健康与医学研究理事会和澳大利亚医学研究未来基金的支持。R.伊涅斯塔得到了位于伦敦南部的NIHR Maudsley生物医学研究中心、Maudsley NHS基金会信托以及伦敦国王学院的支持。S. Mezinska的研究项目得到了欧盟“地平线欧洲”（Horizon Europe）研究与创新计划下FAMILY项目的资助。G. Sugranyes的支持来源包括西班牙卫生部、Carlos III健康研究所、欧盟“地平线欧洲”研究与创新计划下的FAMILY项目、脑与行为研究基金会、加拿大卫生研究院、A. Koplowitz基金会，以及P. Bartran和M/N. Cunillera的遗产基金。C. Moreno的研究工作得到了西班牙科学与创新部、Carlos III健康研究所、马德里地区政府、欧盟H2020计划、美国国家心理健康研究所、Familia Alonso基金会和A. Koplowitz基金会的支持。本文所表达的观点仅代表作者个人，并不一定反映资助机构的立场。