目的：系统评价推拿联合不同疗法治疗颈源性头痛的临床疗效，为临床优选联合治疗方案提供循证依据。方法：计算机检索建库至2025年11月11日中英文数据库中发表的推拿联合其他疗法治疗颈源性头痛的随机对照试验。采用Cochrane偏倚风险评价工具评估文献质量，使用Stata 16.0和R 4.2.0软件进行网络Meta分析，比较不同联合治疗方案的有效率及视觉模拟评分（Visual Analogue Scale, VAS），并通过累积排序曲线下面积（Surface Under the Cumulative Ranking Curve, SUCRA）进行疗效排序。结果：共纳入25项研究，涉及2559例患者，包含11种联合治疗方案。证据量分析显示，针刺联合推拿相关研究数量较多，证据基础相对扎实；而刃针联合推拿、器械辅助软组织松动联合推拿方案仅获1项研究支持，证据基础薄弱。SUCRA排序结果显示，有效率方面刃针联合推拿、针刀联合推拿、针刺联合推拿排名居前；VAS评分方面刃针联合推拿、针刺联合推拿、针灸联合推拿排名居前。但鉴于排序结果多基于小样本或单项研究，且证据网络缺乏闭环、可传递性假设存在挑战，该排序结果应视为探索性发现。结论：针刺联合推拿是目前证据基础相对扎实的联合治疗方案，可作为临床初步参考。刃针联合推拿虽排序靠前，但仅基于1项研究，证据强度不足，不应视为确定性推荐。本研究的核心价值在于系统梳理当前推拿联合治疗颈源性头痛的研究现状，揭示不同方案的证据量差异，并为未来研究指明方向——应优先针对证据基础薄弱但具潜力的方案开展更多高质量研究，加强不同联合治疗方案间的直接比较。
引言
颈源性头痛（Cervicogenic Headache, CGH）为继发性头痛的一类，全球发病率呈上升趋势。2025年一项研究显示其患病率为0.4%~42%，普通人群为0.17%~2.2%，慢性头痛患者中可达15%~20%。该病发病机制与颈椎及周围组织病变密切相关，长期电子设备使用者等办公人群高发，且随年龄增长发病率升高，除持续性头痛外常伴颈部僵硬、肩部酸痛，严重影响患者生活质量并造成个人与社会疾病负担。当前临床治疗以药物与非药物干预为主：非甾体抗炎药（Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDs）、肌松药等药物通过抑制炎症反应、缓解肌肉紧张改善症状，但长期使用可致胃肠道溃疡、出血及嗜睡、头晕等不良反应；牵引、热敷、电疗、手法治疗等物理疗法通过改善局部循环、缓解肌痉挛、调整颈椎力学结构短期镇痛效果明确，但长期疗效存在争议，部分患者停药后复发，且现有治疗多聚焦症状缓解而非病因纠正。推拿作为非药物疗法，通过㨰、按、揉、颈椎调整等手法作用于颈椎肌群与关节突关节产生生物力学效应，仰卧位推拿总有效率可达93.7%，显著优于传统坐位（73.3%，P<0.05），不仅能有效缓解疼痛，还可改善颈椎功能与生活质量，且在紧张型头痛、偏头痛等其他头痛亚型中亦显示出减少发作强度与频率的作用。推拿与针刺、艾灸联用具协同效应：推拿侧重改善颈椎力学结构与局部循环，针刺通过调节5-羟色胺、去甲肾上腺素、β-内啡肽等神经递质释放激活内源性镇痛通路，艾灸通过温热刺激扩张血管、加速炎症因子清除，三者从“力学矫正-神经调控-温热协同”多途径实现增效。但目前推拿仍存在手法疗效异质性、量效关系未明确、严重颈椎病变患者安全性待验证等局限，不同联合方案的疗效差异尚无定论，多数研究仅聚焦单一方案评价，缺乏系统比较。网络Meta分析可整合直接与间接证据并进行干预措施排序，为识别最优联合方案提供方法学支撑，因此本研究旨在系统评价推拿联合不同疗法治疗颈源性头痛的疗效差异，为临床优选方案提供循证指导。
方法
本研究已在PROSPERO注册（注册号CRD420251229075）。文献检索覆盖PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library及CNKI、VIP、万方、 SinoMed等中英文数据库，检索时限为建库至2025年11月11日，采用主题词与自由词结合检索，检索策略详见补充材料表1~4。纳入标准：研究对象符合颈源性头痛诊断标准（主要采用Sjasstad O 1990或1998版标准），不限年龄、性别、病程；干预组采用推拿联合其他疗法（如针刺、中药、悬吊运动等），对照组采用与干预组一致的单纯推拿；结局指标为有效率（治愈+显效+有效/总例数×100%，其中治愈为头痛消失、随访无复发、颈部活动正常；显效为VAS评分下降≥50%或≥2/3、发作频率减少≥2/3、颈部活动显著改善；有效为VAS评分下降≥30%、发作频率减少、颈部活动部分改善；无效为VAS评分下降<30%）及VAS评分。排除非随机对照试验、干预措施不一致、数据不完整或错误、无法获取全文、无法构建网络Meta分析的文献。采用Cochrane RoB2工具评估偏倚风险，由2名研究者独立评价随机化过程、偏离既定干预、结局数据缺失、结局测量、选择性报告5个领域，整体风险判定为低（所有领域低风险）、中（至少1个领域存疑且无高风险）、高（任意领域高风险），分歧通过讨论或第三方仲裁解决。文献筛选与数据提取采用Endnote软件，经去重、题录初筛、全文复筛确定纳入研究，提取内容包括基本信息（作者、期刊、地区、发表年份）、基线数据（患者信息、干预措施、疗程、结局指标）、偏倚风险信息（随机方法、分配隐藏、盲法等），数据不完整时联系原作者获取，提取后交叉核对。统计分析采用Stata 16.0与R 4.5.2软件：二分类结局采用相对危险度（Relative Risk, RR），连续结局采用均差（Mean Difference, MD），均计算95%可信区间（Credibility Interval, CI）；采用I2统计量评估异质性，I2<50%提示无显著统计异质性，I2≥50%则行敏感性分析探索来源；绘制证据网络图，网络存在闭环时进行不一致性检验，P>0.05采用一致性模型，P<0.05采用节点拆分法进一步分析；通过SUCRA百分比排序，数值越高提示干预措施越优；纳入研究≥10项时绘制比较校正漏斗图评估发表偏倚与小样本效应；采用Meta回归分析影响结果的潜在因素。采用CINeMA工具从研究内偏倚、研究间偏倚、间接性、不精确性、异质性、不一致性6个领域评估证据质量，分为高、中、低、极低4个等级。
结果
共检索到2399篇文献，经筛选最终纳入25项研究。研究特征显示共纳入2559例患者（试验组1522例，对照组1037例），试验组含11种干预方案：针刀联合推拿、中药联合推拿、针刺+超短波联合推拿、磁针联合推拿、银质针联合推拿、针刺联合推拿、刃针联合推拿、牵引联合推拿、针灸联合推拿、悬吊运动联合推拿、器械辅助软组织松动联合推拿。偏倚风险评估显示：随机化过程中14项（56%）低风险、8项（32%）存疑、1项（4%）高风险；2项报告分配隐藏，1项实施盲法；所有研究数据完整，未发现选择性报告与其他发表偏倚来源，整体偏倚风险为中等（24项，96%）、低（1项，4%）。Meta分析显示：有效率指标纳入23项研究、10种干预方案，证据网络无闭环，采用一致性模型，异质性I2=1%；与单纯推拿相比，针灸联合推拿、悬吊运动联合推拿、针刀联合推拿、中药联合推拿、针刺联合推拿、刃针联合推拿、牵引联合推拿均具显著优势（P<0.05）；SUCRA排序前三为刃针联合推拿（0.89）、针刀联合推拿（0.81）、针灸联合推拿（0.67）；基于Sjaastad标准的敏感性分析与整体分析结果一致，核心干预措施仍居前列，结果稳健。VAS指标纳入15项研究、8种干预方案，证据网络无闭环，采用一致性模型，异质性I2=5%；与单纯推拿相比，针灸联合推拿、针刺联合推拿、刃针联合推拿均具显著优势（P<0.05）；SUCRA排序前三为刃针联合推拿（0.81）、针刺联合推拿（0.72）、针灸联合推拿（0.71）；敏感性分析结果与整体分析基本一致，针刺联合推拿排名稳定。需注意SUCRA排序仅为概率排序，刃针联合推拿虽列有效率首位但仅基于小样本研究，证据质量低，需谨慎解读；针刺联合推拿证据量更充足，结果更可靠。发表偏倚分析显示有效率漏斗图提示发表偏倚可能性较低（P=0.11），VAS漏斗图提示发表偏倚可能性较高（P=0.04），VAS相关结果解读需更谨慎。敏感性分析与Meta回归显示结果稳定可靠，且治疗时长对部分干预疗效有影响：与单纯推拿相比，针刀联合推拿的总有效率与治疗时长呈正相关（RR=2.84，95%CI=1.51~4.60），针刺联合推拿的镇痛效果与治疗时长呈正相关（MD=-2.22，95%CI=-4.08~-0.42），其余干预疗效与时长无显著关联。CINeMA证据质量评估显示18条证据中，0条高质量、12条（66%）中等质量、6条（34%）低质量，降级主要原因为研究间异质性。
讨论
本研究共纳入25项研究、11种推拿联合治疗方案，CINeMA评估显示证据质量多为中低水平，提示当前该领域证据基础普遍薄弱。综合证据稳健性、研究数量与临床可行性，针刺联合推拿表现稳定：有效率SUCRA在整体分析中排第四（0.62），敏感性分析中升至第二（0.66）；VAS评分在整体分析中排第二（0.72），敏感性分析中排第一（0.85），且相关研究数量最多、总样本量最大、统计效力更高，同时针刺与推拿均为成熟临床技术，操作规范明确、患者接受度高、安全性良好，可能是最优干预选择。针刀联合推拿有效率表现较好（敏感性分析SUCRA=0.86），但相关研究数量少，证据基础薄弱，仍需更多高质量研究验证。刃针联合推拿虽整体分析排名最高，但仅1项研究支持，证据强度不足，结论需谨慎解读。本研究的临床证据显示：针刺治疗颈源性头痛的机制涉及调节神经递质水平、改善局部血液循环、缓解肌肉紧张，通过刺激特定穴位调节5-羟色胺、去甲肾上腺素释放发挥镇痛作用，同时促进局部血管扩张、增加血流量改善组织缺氧，且可放松颈部肌肉减少张力性头痛；大量随机对照试验证实其较药物可显著降低头痛发作频率与强度、减少用药剂量，较物理治疗疗效更持久、患者依从性更高，且为非侵入性治疗，可根据患者情况个体化选穴与手法，成本较低，兼具症状缓解与整体调理作用。推拿治疗颈源性头痛的神经调控机制主要为通过手法机械刺激颈椎及周围软组织，激活脊髓背角神经元、调节中枢疼痛传导通路、促进局部循环与炎症介质清除，可降低P物质、降钙素基因相关肽等疼痛介质水平，升高β-内啡肽等内源性镇痛物质释放，实现多层次镇痛；多项研究显示颈椎手法（Cervical Spine Manipulation, CSM）短期镇痛效果突出（SUCRA=98.9%），改善颈部残疾指数（Neck Disability Index, NDI）亦具显著优势（SUCRA=82.2%），持续自然滑动（Sustained Natural Apophyseal Glides, SNAG）手法在长期随访中疗效持续，VAS改善显著优于非SNAG干预（MD=1.73，95%CI=1.05~2.40），且兼具安全性高、创伤小、可个体化调整的优势，在改善疼痛的同时可提升颈椎活动度与整体功能。针刺联合推拿可改善颈部血流动力学，风池穴深部重要结构为椎动脉，艾灸的温热效应可加速周围组织血液循环、促进淋巴循环与代谢、缓解椎动脉痉挛、恢复血供。Meta回归结果提示针刀联合推拿、针刺联合推拿的疗效与时长呈正相关：针刺通过调节神经递质、改善微循环起效，推拿通过缓解肌痉挛、纠正关节错位起效，二者协同需足够时间积累，短期仅能缓解急性症状，长期疗效通常需4~6周持续干预，疗程不足易导致疗效巩固不佳、复发率高，过长则可能浪费医疗资源甚至引发针刺耐受；针刀通过松解局部软组织粘连、减压快速镇痛（3~5天见效），推拿通过重建深层肌群协调起效（2~3周显现），二者生物学效应存在时间耦合性，疗程设计需充分考虑时机匹配。本研究也存在局限性：一是可传递性假设受挑战，临床推拿手法存在类型、操作部位、频率、时长、治疗师资质等异质性，“推拿”并非同质化对照，影响间接比较可靠性，虽通过纳入标准统一、敏感性分析、结论审慎表述尽量降低影响，但无法根本解决，未来需遵循STRICTA等国际报告规范细化推拿操作细节，开展基于手法类型的亚组分析；二是证据网络呈星形结构，缺乏不同联合方案间的头对头比较，无法通过节点拆分法检验不一致性，排序结果均为间接比较，可靠性有限，属探索性发现；三是低统计异质性不代表临床同质性，临床层面的手法、疗程、诊断标准差异仍是证据降级因素；四是纳入研究推拿操作报告不充分，疗程普遍较短（半数≤10~14天），难以反映慢性病的长期复发率与功能改善情况，且诊断标准不统一。未来研究应优先开展不同联合方案的直接比较研究以构建闭环证据网络，遵循CONSORT与STRICTA标准提升研究质量，细化推拿干预报告，延长疗程与随访时间（建议≥4~8周，随访3~6个月），统一采用国际头痛疾病分类第三版（International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition, ICHD-3）诊断标准，鼓励注册试验与发表阴性结果以减少发表偏倚。
结论
本研究系统梳理了推拿联合不同疗法治疗颈源性头痛的现有证据格局，纳入23项研究、11种联合治疗方案。证据量显示针刺联合推拿相关研究数量较多，但证据质量仅为中等水平；刃针联合推拿、针刀联合推拿等仅获1项或少数小样本研究支持，证据基础极弱。研究核心局限在于推拿手法的临床异质性挑战可传递性假设、证据网络缺乏头对头比较导致无法检验不一致性、多数研究疗程过短可能低估长期疗效。本研究的价值在于揭示当前证据格局的局限性，而非提供确定性推荐。未来应优先开展直接比较研究、规范推拿干预报告、延长治疗周期与随访时间、采用统一诊断标准并关注发表偏倚问题。
