**摘要**
**背景**：建议服用抗癫痫药物（ASMs）的女性补充高剂量叶酸，以降低后代出现重大先天缺陷（MCAs）的风险，但相关证据尚不充分。
**方法**：我们利用来自丹麦、冰岛、挪威和瑞典的全国登记数据（1997–2020年），进行了一个序贯目标试验模拟研究。符合条件的服用ASMs的女性被纳入研究，并根据其在纳入研究前一周内是否填写了高剂量叶酸的处方分为“开始补充者”和“未开始补充者”。我们计算了在后代出生后一岁前诊断出MCAs的风险差异（RD）和风险比（RR），比较了在三个孕前阶段（怀孕前13-52周、怀孕前1-12周以及怀孕后1-12周）开始补充高剂量叶酸（每天4或5毫克）的女性与未开始补充者的差异。
**结果**：共纳入18,255例、13,619例和12,365例符合条件的妊娠案例，分别识别出4,047例（5.7%）、521例（3.8%）和1,778例（14.4%）在相应阶段开始补充高剂量叶酸的妇女。在怀孕前1-12周开始补充高剂量叶酸与后代出现MCAs的比率显著降低（2.6% vs 4.8%），相当于绝对风险降低了2.2个百分点（95% CI 0.5至3.5），相对风险降低了45%（RR=0.55，95% CI 0.25至0.91）。而在怀孕后1-12周或怀孕前13-52周开始补充高剂量叶酸则未观察到风险降低的效果（RR分别为1.27，95% CI 0.94至1.64；RR=0.99，95% CI 0.65至1.36）。
**结论**：在怀孕前12周开始补充高剂量叶酸与服用ASMs的女性后代出现MCAs的风险降低相关，而在怀孕后12周开始补充则没有这种效果。
**研究方案注册链接**：https://osf.io/vph2n/?view_only=c9361e4996eb4c4da32fc878f2fbf5b9
**流行病学**
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**已知信息**：
- 建议服用抗癫痫药物的女性每天补充高剂量叶酸（1毫克至5毫克），以降低后代出现重大先天缺陷的风险。
- 大多数先前的研究未显示孕前补充叶酸对降低此类风险的有效性。
- 本研究发现：在怀孕前1-12周开始补充高剂量叶酸可降低2.2个百分点的绝对风险和45%的相对风险；
- 而在怀孕后1-12周或怀孕前13-52周开始补充则无此效果。
**本研究对研究、实践或政策的影响**：
- 本研究表明高剂量叶酸补充的有效性，强调孕前开始补充的重要性。
**引言**：
- 孕期服用抗癫痫药物会增加后代出现重大先天缺陷的风险，因此对其使用有限制。
- 但抗癫痫治疗对预防癫痫发作至关重要，因此需评估能否通过干预措施降低该风险。
- 高剂量叶酸定义为每天至少1毫克的叶酸片剂，通常建议剂量为每天4或5毫克。
- 相关证据有限且结果不一致，导致不同地区对叶酸补充的指导建议各异。
- 新出现的关于高剂量叶酸在孕前使用可能影响后代及女性自身癌症风险的安全顾虑，进一步增加了建议的多样性。
- 需高质量研究（理想为随机对照试验，RCT）来指导叶酸补充的推荐。
**方法与数据来源**：
- 我们根据四个北欧国家的医疗登记数据建立了目标试验方案，并进行模拟研究（这些国家拥有全面的医疗系统和全国登记系统）。
- 数据涵盖丹麦（1997–2016年）、冰岛（2006–2016年）、挪威（2009–2020年）和瑞典（2006–2016年）22至46周妊娠期的所有出生记录，以及挪威（2009–2020年）12至21周妊娠期的终止妊娠记录。
**结果分析**：
- 在三个孕前阶段，开始补充高剂量叶酸的女性后代出现MCAs的比率显著降低。
- 我们使用了逆概率加权（IPTW）方法调整了基线特征，以确保结果更准确地反映随机分配情况。
**结局与随访**：
- MCAs的定义基于欧洲先天缺陷监测系统（EUCROCAT 1.5），并适应了北欧地区的编码标准。
- 数据来自活产案例，包括孕期12个月内有婴儿出现MCAs的妊娠记录。
**结论**：
- 在怀孕前12周开始补充高剂量叶酸与降低后代出现MCAs的风险相关，而在怀孕后12周开始补充则无效。在后验分析中，我们还进一步估计了在怀孕前更狭窄的时间窗口（13-24周和12-52周）开始服用高剂量叶酸（5）的效果；（6）仅包括来自挪威的妊娠情况，因为在挪威推荐的叶酸剂量为每天4毫克；（7）以及在服用左乙拉西坦的女性中。每组亚组分析都是独立进行的。
我们通过对缺失数据的协变量进行链式方程多重插补（n=20），处理了怀孕前体重指数（BMI）和吸烟的情况，这两项数据的缺失比例较高，同时还考虑了同居状况和教育程度（缺失值<2%）。我们使用多元回归而不是IPTW方法，并采用聚类稳健标准误差来估计风险比（RR），无论是否进一步调整怀孕前BMI和吸烟因素。
所有分析均使用Stata（V.18）软件进行。
本研究使用了来自四个北欧国家的登记数据。患者或公众没有参与研究问题的制定、结果指标的确定，也没有参与该研究的设计、实施或传播计划。
在怀孕前13-52周内，符合条件的妊娠数量为18,255例；在怀孕前1-12周内为13,619例；在怀孕后1-12周内为12,365例；在对照期内为8,178例。在这些妊娠中，我们确定了分别在四个时期开始服用高剂量叶酸的人数：1,047例（5.7%）、521例（3.8%）、1,778例（14.4%）和278例（3.4%）（详见在线补充图表S3）。在72周的试验中，开始服用高剂量叶酸的女性比例从0.1%升至3.2%，在妊娠第6和7周达到峰值（见图1A）。
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图1（A）：从怀孕前52周到怀孕后20周内，开始服用高剂量叶酸的女性比例。
图1（B）：在三个孕周时期（怀孕前13-52周、怀孕前1-12周及怀孕后1-12周）以及对照时期（怀孕后13-20周），开始服用高剂量叶酸与未开始服用高剂量叶酸的女性中，发生重大出生缺陷（MCAs）的比例。
开始服用高剂量叶酸的女性的基线特征分别在表1和表2中展示（怀孕前1-12周和怀孕后1-12周的数据），其余两个时期的数据详见在线补充表S3和S4。排除被审查的参与者后，四个时期分别剩下938例、496例、1,738例和275例开始服用高剂量叶酸的女性。与未开始服用的女性相比，开始服用高剂量叶酸的女性更可能因癫痫而被开具抗癫痫药物（ASMs），或者她们所服用的药物具有潜在的致畸作用。此外，开始服用的女性在纳入研究前的12个月内住院次数较少。在怀孕前13-52周和怀孕前1-12周开始服用的女性受教育程度更高。经过加权处理后，两组之间的基线特征基本平衡。
**查看表格：**
表1：怀孕前1-12周开始服用高剂量叶酸的女性的基线特征（加权前后的对比）
表2：怀孕前1-12周开始服用高剂量叶酸的女性的基线特征（加权前后的对比）
表3：在孕周时期及对照时期，服用抗癫痫药物的女性中，开始服用高剂量叶酸的女性与未开始服用的女性相比，其后代发生重大出生缺陷（MCAs）的风险差异（RD）和风险比（RR）。
在怀孕前1-12周开始服用高剂量叶酸的496例女性中，有14例的后代出现了MCAs，加权后的患病率为2.6%；而未开始服用的女性后代中这一比例为4.8%（见表3，图1B）。在怀孕后1-12周开始服用高剂量叶酸的1,738例女性中，有95例的后代出现了MCAs，加权后的患病率为5.7%（见表3，图1B）。在怀孕前1-12周开始服用高剂量叶酸与后代发生MCAs的风险降低有关，绝对风险降低了2.2%（95%置信区间0.5至3.5），相对风险降低了45%（RR 0.55，95%置信区间0.25至0.91）（见表3，图2）。而在怀孕后1-12周开始服用高剂量叶酸与后代发生MCAs的风险降低无关，绝对风险增加了1.2%（95%置信区间-0.3至2.9），相对风险增加了27%（RR 1.27，95%置信区间0.94至1.64）（见表3，图2）。
**调整后的风险比（RR）**显示，在总体分析和亚组分析中，怀孕前13-52周、怀孕前1-12周、怀孕后1-12周及怀孕后13-20周开始服用高剂量叶酸的女性与未开始服用的女性相比，其后代发生重大出生缺陷（MCAs）的风险差异。亚组分析分别估计了不同剂量叶酸（1毫克/片或5毫克/片）的女性、服用丙戊酸（valproate）、拉莫三嗪（lamotrigine）或任何五种抗癫痫药物（valproate、topiramate、carbamazepine、phenobarbital或phenytoin）的女性，以及怀孕前12个月内有癫痫史的女性中，其后代发生MCAs的调整后风险比。详细结果见表3和在线补充表S5。
在怀孕前1-12周开始服用高剂量叶酸的女性中，有14例的后代出现MCAs，加权后的患病率为2.6%；而在未开始服用的女性中这一比例为4.8%（见表3，图1B）。在怀孕后1-12周开始服用高剂量叶酸的1,738例女性中，有95例的后代出现MCAs，加权后的患病率为5.7%（见表3，图1B）。怀孕前1-12周开始服用高剂量叶酸与后代发生MCAs的风险降低有关，绝对风险降低了2.2%（95%置信区间0.5至3.5），相对风险降低了45%（RR 0.55，95%置信区间0.25至0.91）（见表3，图2）。而在怀孕后1-12周开始服用高剂量叶酸与后代发生MCAs的风险降低无关，绝对风险增加了1.2%（95%置信区间-0.3至2.9），相对风险增加了27%（RR 1.27，95%置信区间0.94至1.64）（见表3，图2）。
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图2：在不同时期开始服用高剂量叶酸的女性与未开始服用的女性相比，其后代发生重大出生缺陷（MCAs）的调整后风险比（RR）。
亚组分析显示，大部分结果与主要发现一致（详见在线补充表S5，图2）。在服用丙戊酸、topiramate、carbamazepine、phenobarbital或phenytoin的女性中，怀孕前1-12周开始服用高剂量叶酸与后代发生MCAs的风险降低了86%（RR 0.14，95%置信区间0.03至0.34）。在服用拉莫三嗪的女性中，怀孕前1-12周开始服用高剂量叶酸与后代发生MCAs的风险降低有关（RR 0.39，95%置信区间0.07至0.86）。此外，在怀孕前13-52周以1毫克/片的剂量开始服用高剂量叶酸与后代发生MCAs的风险降低有关（RR 0.27，95%置信区间0.06至0.65）。而在怀孕后5-8周、9-12周及怀孕后1-12周开始服用高剂量叶酸与后代发生MCAs的风险降低无关（详见在线补充表S5）。
敏感性分析的结果——无论是使用替代方法调整基线特征、对缺失值进行多重插补，还是额外调整BMI或吸烟情况——都与总体分析的结果一致（详见在线补充表S6）。后验分析的结果也与预先指定的分析结果一致（详见在线补充表S7）。在怀孕前13-24周开始服用高剂量叶酸与怀孕后25-52周开始服用相比，MCAs的风险降低程度更低（RR=0.88，95%置信区间0.49至1.33）；而在挪威，怀孕前1-12周开始服用叶酸也与后代发生MCAs的风险降低有关（RR=0.72，95%置信区间0.16至1.61），尽管这些结果在统计学上并不显著。在服用左乙拉西坦的女性中，怀孕前1-12周开始服用高剂量叶酸与后代发生MCAs的风险降低无关（RR=1.44，95%置信区间0.23至3.25），这可能是由于样本量有限所致的偶然发现。
这项大规模跨国观察性研究采用目标试验模拟设计，表明在服用抗癫痫药物（ASMs）的女性中，怀孕前1-12周开始服用高剂量叶酸与后代发生MCAs的风险相对降低45%有关。相比之下，在怀孕后开始服用高剂量叶酸并未观察到风险显著降低。即使在仅限于在怀孕前13-52周开始服用高剂量叶酸的女性亚组中，这种关联仍然存在。
这些发现与先前的研究结果一致，这些研究均表明在怀孕前开始补充叶酸可以降低后代发生MCAs的风险。例如，一项研究在32例孕期暴露于抗癫痫药物的母亲中未观察到MCAs，其中81%的母亲在怀孕前开始服用高剂量叶酸（每天2.5-5毫克）。相比之下，在未服用叶酸的母亲的子女中，有15%出现了MCAs。另一项研究中，97名母亲在怀孕前服用叶酸的子女中没有出现MCAs，而在未服用叶酸的母亲所生的子女中，有23%出现了MCAs。另一项病例对照研究（25例病例和108例对照组）发现，在怀孕前28天至怀孕后28天内，服用叶酸（≥0.4毫克/天）与神经管缺陷的风险降低69%有关。另外两项使用相同数据集的研究表明，在怀孕早期补充叶酸与降低MCAs的风险相关。第一孕期被认为是预防神经管缺陷的敏感时期（受精后5-6周）。一般人群的研究表明，每天补充0.8毫克叶酸至少需要4周才能达到预防所需的红细胞叶酸浓度（>906 nmol/L）。我们发现，在怀孕后3个月内开始补充叶酸与后代发生MCAs的风险降低无关，这在一定程度上与先前的研究结果一致。大多数先前的研究并未显示在孕周期间补充叶酸对服用抗癫痫药物的女性的后代有保护作用。然而，我们的研究显示，在怀孕后开始补充叶酸可能为时已晚，无法充分发挥预防作用。根据个体因素和补充剂量不同，从开始补充叶酸到达到预防MCAs所需的最佳叶酸水平可能需要数周时间。我们的研究结果表明，仅在怀孕后或意识到怀孕后才开始补充叶酸可能无法有效预防MCAs。
我们的研究表明，在服用具有较高致畸风险的药物（如丙戊酸、topiramate和carbamazepine）的女性中，怀孕前1-12周开始服用高剂量叶酸与后代发生MCAs的风险降低86%，这与先前RCT研究中发现的72%的风险降低率相当。此外，在服用拉莫三嗪的女性中，高剂量叶酸也与后代发生MCAs的风险降低有关，拉莫三嗪通常被认为比其他抗癫痫药物更安全。拉莫三嗪可能影响叶酸代谢，可能通过抑制叶酸转运蛋白起作用，该药物最初被合成时具有弱的致畸性。这项研究未发现怀孕前13-52周开始服用高剂量叶酸与后代发生MCAs的风险降低有关，但亚组分析显示，在怀孕前13-52周被开具1毫克/片剂叶酸的女性中，其后代发生MCAs的风险降低。可能的解释是部分女性可能在怀孕前就停止了叶酸补充。在怀孕前13至52周内被开具1毫克叶酸片剂的女性，如果服用的是低于推荐剂量的叶酸，那么她们有更长时间持续使用叶酸的可能性，这增加了她们在接近受孕期间补充叶酸的概率。亚分析显示，在接近受孕期间（例如怀孕前13至24周）开始高剂量叶酸摄入，比在较远的时间点（例如怀孕前25至52周）开始摄入，发生先天性脑畸形（MACAs）的风险更低。需要更多关于怀孕前长期高剂量叶酸使用对MACAs风险的影响的研究。
**本研究的优点和局限性：**
本研究有几个优点。我们采用了目标试验模拟方法，这种方法明确了因果问题，并通过明确定义干预措施增强了因果推断对决策者的相关性。将高剂量叶酸的开始时间分为不同的围妊娠期，使我们能够展示特定时间点的效果。我们进行了每周的序贯目标试验模拟，以尽可能使资格标准和治疗策略保持一致，从而进行有效的比较。新用户设计（高剂量叶酸的起始者与非起始者）减少了普遍存在的用户偏差，并改善了基线平衡。包括一个阴性对照组有助于识别出预期和非预期的偏倚来源，尽管由于样本量较小，其功能受到限制。
然而，本研究也存在一些局限性。首先，我们估算的是开始高剂量叶酸的效果，而不是持续使用的效果。其次，无论是高剂量叶酸的起始者还是非起始者，可能都在怀孕的第一孕期使用了低剂量叶酸，但我们没有关于非处方低剂量叶酸（如0.4毫克或复合维生素）消耗的数据。然而，这可能不会混淆我们的结果，因为第一孕期使用低剂量叶酸可能已经太晚，无法预防MACAs，而研究显示怀孕前补充低剂量叶酸的效果较低。非起始者在不同围妊娠期的MACAs发生率保持一致，这支持了这一点。缺乏关于非处方低剂量叶酸的数据，限制了我们在感兴趣的时期（例如怀孕前1至12周）比较低剂量与高剂量叶酸补充对MACAs风险的影响的能力。第三，尽管我们调整了基线特征，但未测量因素（如怀孕计划、生活方式或共病情况）可能会影响结果。剩余的混杂因素可能解释了为什么在怀孕后1至12周开始使用高剂量叶酸的女性以及对照组中MACAs风险估计数值较高。高剂量叶酸的起始者似乎更有可能使用抗癫痫药物（ASMs），并且可能使用致畸性的ASMs。在对仅患有癫痫的女性进行的亚组分析中，我们对这一因素的调整更为准确，因为在1至12周期间MACAs的风险估计值趋于零。第四，我们排除了违反研究方案的女性（根据方案分析），这减少了样本量。此外，我们没有关于ASMs使用的确切信息，也没有准确识别出在纳入后停止用药的女性。我们使用了另一种定义方法来识别可能停止ASMs的女性，这可能无法反映实际情况。第五，除了挪威的数据外，我们没有大多数国家关于自然流产或终止妊娠的数据。由于缺乏这些数据，我们无法比较怀孕前1至12周期间低剂量与高剂量叶酸补充对MACAs风险的影响。如果高剂量叶酸能够降低MACAs的严重程度（例如神经管缺陷），从而使得高剂量叶酸的起始者比非起始者有更多的活产婴儿，那么我们的发现可能会被低估。一项针对普通人群的高剂量叶酸随机对照试验（RCT）表明，高剂量叶酸补充降低了包括自然流产和MACAs在内的总体不良妊娠结果的风险。在我们的研究中，起始者和非起始者的终止妊娠率和死产率相似。第六，由于在怀孕前开始使用高剂量叶酸的女性比例较低，即使我们使用了四个北欧国家的全国性数据，样本量仍然太小，无法对特定类型的MACAs（如神经管缺陷）进行分析。第七，北欧国家没有强制要求在面粉、大米或谷物中添加叶酸，这可能会影响我们的发现普遍适用于有其他类似政策的国家。
**结论：**
在服用ASMs的女性中，在怀孕前三个月内开始高剂量叶酸补充与MACAs风险降低45%相关。相比之下，在怀孕前三个月内开始补充叶酸并未降低MACAs风险。这强调了为使用ASMs的女性提供孕前咨询以及及时开始叶酸补充的重要性。我们的研究呼吁进一步研究怀孕前开始高剂量叶酸补充后的维持情况以及每日剂量。
**数据可用性声明：**
没有可用的数据。数据基于北欧国家的国家登记系统，由于国家规定，无法分享个人层面的数据。然而，可以根据请求提供结果部分和补充材料中的汇总统计信息。原始数据可通过向相关部门申请获得。
**伦理声明：**
患者同意出版不适用。
本研究使用了去标识化的登记系统数据，未涉及与人类参与者的直接接触，因此被认为无需伦理审查。使用登记系统数据的许可已获得各国的相关当局批准。
**致谢：**
我们感谢南丹麦大学临床研究部门及奥登塞大学医院妇产科研究单位的Chunsen Wu博士在目标试验模拟设计和使用Stata制作图表方面提供的宝贵帮助。Sun博士感谢奥胡斯大学国家基于登记系统的研究中心的支持，该中心在研究期间作为客座研究员对她提供了支持。孕妇叶酸补充剂使用模式和预测因素：挪威母婴队列研究。《美国临床营养杂志》2006;84:1134–41。doi:10.1093/ajcn/84.5.1134
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