综述：风湿性疾病中的心脏代谢风险与血管改变

风湿性疾病（RDs）是一类慢性免疫介导性疾病，其特征为心血管发病率和死亡率不成比例地升高。这些疾病中加速的动脉粥样硬化形成是由持续性全身炎症、自身抗体介导的内皮损伤、氧化应激以及脂质代谢紊乱所驱动，导致过早出现血管重塑，表现为颈动脉内膜 - 中层厚度（CIMT）增加、动脉僵硬度升高、血流介导的扩张（FMD）受损以及冠状动脉钙化。本综述综合了关于常见风湿性疾病中亚临床动脉粥样硬化和心脏代谢风险的证据。在类风湿关节炎（RA）和系统性红斑狼疮（SLE）中，血管改变与炎症负荷、病程、自身抗体谱、肾脏受累以及糖皮质激素暴露相关。新兴生物标志物——包括载脂蛋白 B48（apo B48）、FIB-4 指数、非对称二甲基精氨酸（ADMA）和粘附分子——提供了超越传统脂质参数的增量预后价值。先进的成像方式，如¹⁸F-氟化钠正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（¹⁸F-NaF PET/CT）和血管弹性成像，增强了对动脉钙化和僵硬的早期检测。在原发性干燥综合征、白塞病、系统性硬化症和强直性脊柱炎中，越来越多的证据同样证实了亚临床动脉粥样硬化和内皮功能障碍的增加。重要的是，严格的疾病控制和靶向免疫调节治疗——包括甲氨蝶呤、生物制剂、抗疟药和细胞因子导向治疗——与血管和代谢状况的改善以及疾病进展的减缓相关。亚临床动脉粥样硬化代表了风湿性疾病中自身免疫与心血管疾病之间的关键界面。在此高危人群中，将早期血管评估与疾病特异性和代谢风险分层相结合，对于实施基于精准医疗的心血管预防至关重要。

引言
风湿性疾病（RDs），如类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）、系统性硬化症（SSc）、原发性干燥综合征（pSS）和白塞病（BD），是以持续性全身炎症和多器官受累为特征的慢性免疫介导性疾病。RDs 患者患心血管疾病（CVD）的风险增加，心肌梗死、中风和其他动脉血栓事件的发生率较高。慢性全身炎症、自身抗体介导的血管损伤、内皮功能障碍、氧化应激和脂质代谢紊乱共同导致了 RDs 中心血管风险的升高。这些病理过程导致过早的血管改变，表现为颈动脉内膜 - 中层厚度（CIMT）增加、动脉僵硬和内皮受损。亚临床动脉粥样硬化已被认为是 RA 和 SLE 中心血管风险的关键决定因素。目前，疾病特异性因素（如自身抗体谱、病程和免疫调节治疗）与既定心血管危险因素之间的相互作用在 RDs 背景下尚未完全阐明。解决这些知识空白对于针对这些疾病制定管理和康复策略至关重要。本综述旨在评估 RDs 中的亚临床动脉粥样硬化及相关危险因素，以深入了解（自身）免疫性疾病与血管病理之间的联系，并确定早期诊断和降低风险策略的优先事项。

类风湿关节炎
RA 通过持续的全身免疫炎症、自身抗体介导的血管损伤和内皮功能障碍加速动脉粥样硬化形成，使其症状性心血管事件的风险比一般人群高出 55%。持续的类风湿炎症触发内皮功能障碍、脂肪因子失调和胰岛素抵抗，从而导致早期血管重塑和亚临床动脉粥样硬化。比较分析显示，胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）与 DAS28、高敏 C 反应蛋白（hsCRP）、肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）、抵抗素和瘦素相关，且 RA 患者的 CIMT 显著高于非 RA 对照组。血流介导的扩张（FMD）研究证实了 RA 患者存在内皮功能障碍，表现为 FMD 降低和 CIMT 增加。C 反应蛋白（CRP）、TNF-α和白细胞介素 -6（IL-6）与 RA 中的血管指数密切相关，突显了它们在心心血管风险评估中的预测价值。心外膜脂肪厚度（EFT）已成为 RA 中心脏代谢风险的敏感指标，病例对照分析表明 RA 患者的 EFT 和舒张功能障碍显著增加。维生素 D 缺乏在 RA 中很普遍，并与不良的代谢和内皮状况独立相关。人群研究证实了 RA 中动脉粥样硬化进程的加速，针对心血管的达标治疗策略可减轻 CIMT 的进展，而代谢综合征会加剧基线 CIMT 和斑块频率。药物治疗，特别是甲氨蝶呤和生物制剂治疗，在 RA 中具有显著的心血管益处。甲氨蝶呤治疗与较低的 CIMT 呈剂量依赖性相关，且可降低心血管事件风险。生物制剂可改善血脂谱和血管结果，降低甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），并在治疗 6 个月时减少 CIMT。然而，并非所有抗风湿药物都显示出一致的心血管益处。新型生物标志物，包括 apo B48 和 FIB-4，可识别出具有升高心脏代谢风险的 RA 患者，且独立于传统脂质测量或疾病活动度。肝纤维化已成为 RA 中心脏代谢风险升高的潜在促成因素。¹⁸F-氟化钠 PET/CT 等先进成像方式比¹⁸F-FDG 更准确地检测早期血管钙化。托珠单抗治疗可增强胆固醇流出能力并显示出动脉粥样硬化保护作用。

系统性红斑狼疮
亚临床动脉粥样硬化在 SLE 中很普遍。既定危险因素（年龄、高密度脂蛋白、甘油三酯）和疾病特异性危险因素（病程、SLE 疾病活动指数、皮质类固醇使用）均影响 CIMT，而类固醇和甘油三酯有助于颈动脉斑块的形成。SLE 患者的特征是内皮功能障碍和动脉僵硬度增加。既定的心血管危险因素仍然是 SLE 中动脉粥样硬化进展的关键决定因素。冠状动脉钙化（CAC）随总胆固醇和吸烟情况平行增加。新出现的颈动脉斑块与收缩压和病程等因素相关。亚临床动脉粥样硬化在伴有肾脏受累的 SLE 患者中尤为明显，肾炎与 FMD 降低和 SLEDAI 评分升高相关。肥胖和代谢紊乱进一步加剧了狼病的心血管风险。药物疗法，特别是抗疟疾疗法，也会影响 SLE 的心血管结果。羟氯喹治疗通过降低甘油三酯、舒张压和糖尿病发病率发挥动脉粥样硬化保护作用。I 型干扰素阻滞剂阿尼鲁单抗也可改善胆固醇流出能力并恢复内皮功能。血管钙化和亚临床动脉粥样硬化的标志物已在 SLE 中得到广泛研究，器官损伤和糖皮质激素的使用与 CAC 增加相关。

干燥综合征
原发性干燥综合征（pSS）与亚临床动脉粥样硬化相关。系统评价显示 pSS 中动脉粥样硬化斑块的频率较高，观察性研究进一步证实了这些发现，强调了在没有明显结构变化的情况下早期的血管损伤。氧化低密度脂蛋白抗体与 pSS 的活动度和 SSA/Ro 阳性显著相关。针对免疫调节的治疗策略可能会影响 pSS 中的血管和代谢途径。

白塞病
白塞病（BD）越来越被认为是一种与内皮功能障碍和亚临床动脉粥样硬化相关的疾病实体。BD 患者的 CIMT 和颈总动脉僵硬度显著高于对照组。剪切波弹性成像（SWE）进一步细化了评估，可区分活动期和非活动期 BD。早期血管功能障碍的标志物也提供了重要的预后信息，BD 患者的 CIMT 较高且鸢尾素水平较低。

系统性硬化症
SSc 导致心血管风险增加，主要由内皮功能障碍、血管损伤和加速的动脉粥样硬化驱动。SSc 患者体内的细胞间粘附分子 -1（ICAM-1）、血管细胞粘附分子 -1（VCAM-1）、血小板内皮细胞粘附分子 -1（PECAM-1）、E-选择素和 P-选择素水平显著升高。SSc 中的血管功能障碍还以血管生成信号传导的改变为特征，血管内皮生长因子（VEGF）水平显著升高。

强直性脊柱炎
强直性脊柱炎（AS）患者表现出亚临床动脉粥样硬化风险增加，强调了早期心血管筛查和干预的重要性。AS 患者的 CIMT 和脉搏波速度显著升高，伴随 FMD 降低，证实了早期动脉功能障碍。心血管疾病在轴向脊柱关节炎中也十分普遍，既定的心血管危险因素与持续的疾病活动度密切相关。

结论
自身免疫性 RDs 本质上与亚临床动脉粥样硬化和早期血管功能障碍相关。持续性全身炎症、内皮损伤、免疫失调和代谢紊乱汇聚在一起，驱动动脉僵硬、内皮受损和致动脉粥样硬化重塑，通常先于 RDs 中的明显心血管事件。先进的成像、血管僵硬指数和新兴生物标志物实现了敏感的检测和风险评估。靶向药物和免疫代谢干预措施可改善血管功能，强调了在疾病特异性治疗的同时进行综合心血管风险管理的必要性。早期识别和主动管理亚临床血管疾病对于降低这些高危人群的心血管发病率并优化长期结果至关重要。