背景与目的：肩痛是腹腔镜手术后常见且令人痛苦的一种副作用。标准的系统性镇痛方案虽常用于管理术后疼痛，但常伴随恶心和呕吐等副作用。现有部分证据支持通过降低气腹压力来减轻肩痛。本叙述性综述旨在探讨腹膜内麻醉对腹腔镜术后肩痛及整体疼痛的疗效。方法：通过数据库检索识别与腹膜内麻醉、气腹压力、腹腔镜手术、肩痛及术后疼痛相关的文献。结果：大多数评估腹膜内局部麻醉的研究使用了布比卡因（Bupivacaine）或罗哌卡因（Ropivacaine）。涉及的手术类型多样，但关于肩痛的报告有限。关于腹膜内麻醉对总疼痛评分的疗效，研究结果不一。结论：腹膜内麻醉可能是降低腹腔镜术后肩痛及整体疼痛评分的有效策略，但由于方法学上的异质性，现有证据尚无定论。为了确定其临床疗效，未来需要开展更多设计良好的研究，特别是在上消化道腹腔镜手术领域，需采用标准化的腹膜内麻醉剂量、标准与低气腹压力的对比以及经过验证的结局测量指标。
引言
微创手术已成为多种手术的金标准，大量研究表明，与开放手术相比，微创手术与术后疼痛减轻、住院时间缩短及恢复加快相关。尽管具有这些优势，患者仍频繁报告腹腔镜术后疼痛。疼痛类型包括来自切口和穿刺孔部位的躯体痛、来自内脏器官操作的内脏痛，以及牵涉痛，其中常见的是肩痛。肩痛是由膈神经受刺激引起的，膈神经起源于 C3–C5 前支，穿过胸腔并支配膈肌。由于与锁骨上神经（C3–C4）共享脊髓神经根，腹腔镜手术期间的膈神经刺激可能导致牵涉痛至 C4 皮节，通常表现为肩痛。理论上，膈神经刺激源于腹腔充气以及膈肌下方气体或液体的滞留。在上消化道手术中，另一个机制可能涉及缝合线引入膈肌，导致膈肌膈神经纤维的局部损伤。疼痛的发生会降低患者满意度，往往限制早期下床活动及随后的出院，从而增加手术成本。预防术后疼痛对于加速患者康复至关重要，也是多个加速康复外科（ERAS）项目的核心内容。本综述探讨了关于腹膜内麻醉在腹腔镜手术肩痛管理方面的文献。
肩痛的管理
阿片类和非阿片类药物方案
静脉注射阿片类药物和非甾体抗炎药（NSAIDs）是术后镇痛的主要手段。对乙酰氨基酚、NSAIDs（静脉或口服）、COX-2 抑制剂（如帕瑞昔布、双氯芬酸和右酮洛芬）、地塞米松、罗哌卡因伤口浸润以及羟考酮均被证明能显著减轻术后疼痛。虽然这些静脉药物有效，但它们常引起恶心和呕吐等副作用，对于接受腹腔镜手术的患者最好避免使用。利多卡因贴片等替代疗法在疼痛管理中显示出疗效，但恶心仍然是常见的副作用。遵循加速康复外科（ERAS）方案，多模式镇痛和区域麻醉技术，包括肌间沟神经阻滞和肩胛上神经阻滞，正越来越多地被纳入应用，以在限制阿片类药物用量的同时加强疼痛控制。
腹腔内充气压力
探讨腹腔充气压力与术后疼痛之间关系的研究最早可追溯至 1997 年。低充气压力定义为小于 10 mmHg，可接受范围为 7–9 mmHg。标准充气压力通常为 12–15 mmHg，但可能需要根据患者合并症和深度神经肌肉阻滞的程度进行调整。值得注意的是，许多作者警告在穿刺器插入期间避免低充气压力，以防止损伤下方的器官和血管。此外，一些研究人员推测，在短时间内使用标准充气压力对腹壁肌肉进行预拉伸，可能会增加随后低充气压力期间外科医生的操作空间。最新系统评价和荟萃分析中包含的许多研究是前瞻性随机对照试验。然而，并非所有研究都将疼痛作为主要结局，且作者纳入了泌尿外科手术（包括机器人辅助前列腺切除术）。研究人员总结了相关普通外科手术的数据。大约一半的研究发现术后疼痛显著减少，尽管并非所有研究都专门针对肩痛进行了观察。
腹膜内局部麻醉
腹膜内麻醉作为解决腹腔镜术后肩痛的方法最早于 1991 年在《柳叶刀》杂志上报道。全球有多种局部麻醉药可用，其中布比卡因（Bupivacaine）和罗哌卡因（Ropivacaine）是腹膜内麻醉最常用的药物。现有文献总结了腹膜内麻醉在腹腔镜手术中的应用情况。所进行的手术类型多种多样，研究间在局部麻醉药的选择、剂量、给药时间和技术以及结果测量的时机和选择方面存在高度异质性。令人惊讶的是，许多研究未包含肩痛的独立数据采集。结果再次呈现混合状态，部分研究显示总疼痛显著减少，而其他研究则显示无差异。
讨论
肩痛是与腹腔镜手术相关的常见副作用，由膈神经受刺激引起。目前的管理通常包括阿片类和非阿片类镇痛药的多模式使用。不幸的是，这些系统性药物常引起不良副作用，延缓活动，导致住院时间延长和患者满意度下降。腹腔内充气压力可能影响肩痛强度和整体疼痛评分，这一点在腹腔镜胆囊切除术和妇科手术患者中已得到充分研究。在上消化道手术（腹腔镜胃底折叠术和/或食管裂孔疝修补术）和减重手术中，相关研究十分匮乏。最近的一项系统评价和荟萃分析报告了来自 85 项研究（尽管包含广泛的程序，包括机器人辅助前列腺切除术）的令人信服的证据，支持使用较低的充气压力以降低术后疼痛评分、恶心呕吐发生率及住院时间。尽管有大量的随机对照试验，目前的证据尚未确定最佳的腹膜内麻醉策略。药物选择、剂量、给药时间、给药技术和评估结果的差异阻碍了得出有效概括性结论的能力。许多研究统计功效不足，且集中在小型单中心人群。只有少数研究调查了肩痛，且相互比较显示结果不一致。尚未确定任何用作腹膜内麻醉药物的剂量 - 反应关系。许多试验在 24 小时内停止评估患者疼痛，因此腹膜内麻醉对住院时间、长期恢复和整体手术满意度的影响仍未知。所有试验均给予术后多模式镇痛以解决患者疼痛，虽然这在伦理上是必要且合理的，但这限制了获取有关腹膜内麻醉疗效的信息。关于接受腹膜内麻醉与安慰剂患者的总住院时间提供的信息很少，使用腹膜内麻醉的经济可行性仍然未知。
结论
腹膜内麻醉提供了一种预防和克服术后疼痛的创新方法；然而，关于腹膜内局部麻醉的证据仍不一致，需要进一步探究。值得注意的是，充气压力也可能影响术后肩痛，但大多数随机试验未在其方案中具体说明所使用的充气压力。基于本叙述性综述，需要进一步开展设计良好的随机对照试验。腹膜内局部麻醉是一种相对廉价、广泛适用且易于实施的干预措施，可减少腹腔镜术后的肩痛，因此值得进行更高质量的调查。
