高疾病负担非洲国家疟疾防控逆转趋势：流行趋势、威胁与解决方案

尽管数十年来已取得进展，疟疾在高负担高影响（HBHI）国家中仍持续造成过高的健康与经济负担。研究人员使用世界卫生组织（WHO）2015–2024年的数据，采用适用于处理异方差数据的Mann-Kendall（MK）趋势检验分析流行病学轨迹，识别持续存在的瓶颈，并评估当前策略的有效性。同时，研究还提出了有助于更好控制疟疾的可操作性解决方案。分析结果显示，5个HBHI国家的疟疾病例持续增加，分别为尼日利亚（MK统计量 = 3.94，p = 0.002）、刚果民主共和国（MK统计量 = 3.76，p = 0.002）、喀麦隆（MK统计量 = 3.40，p = 0.005）、乌干达（MK统计量 = 2.86，p = 0.02）和马里（MK统计量 = 2.50，p = 0.04）。死亡趋势在不同情境之间仍表现出异质性，且大多未达到统计学显著性。这些国家正面临世界卫生组织界定的疟疾防控新兴生物学威胁，包括抗疟药耐药性、杀虫剂耐药性、pfhrp2基因缺失以及Anopheles stephensi入侵；这些威胁又与气候变化、武装冲突和人口流离失所等隐性挑战相互交织，可能进一步加剧防控复杂性。佛得角近期获得无疟疾认证，表明消除疟疾依然可以实现。本研究提出的优先战略建议是加强一体化、实时疟疾监测与响应系统，同时有必要评估新兴障碍因素（如气候变化）的影响。若能够紧迫且持续地实施地方驱动的多部门解决方案，则到2030年在HBHI国家实现WHO全球技术战略（GTS）提出的疟疾负担降低≥90%的目标虽具挑战性，但仍可实现。

《PLOS Global Public Health》发表的这篇论文围绕撒哈拉以南非洲高负担高影响（HBHI）国家的疟疾流行态势展开综合评估，核心关注点是：在全球疟疾控制进展于2015年后趋于停滞的背景下，为何部分非洲高负担国家的病例数仍持续上升，以及现有防控体系面临哪些结构性瓶颈与新型威胁。论文首先指出，疟疾仍是全球最重要的传染病之一，2024年估计导致2.82亿病例和61万死亡，其中超过90%发生于撒哈拉以南非洲。虽然以青蒿素联合疗法（ACT，artemisinin-based combination therapy）、长效杀虫蚊帐（LLINs，long-lasting insecticide-treated nets）、季节性疟疾化学预防（SMC，seasonal malaria chemoprevention）、室内滞留喷洒（IRS，indoor residual spraying）和间歇性预防治疗（IPT，intermittent preventive treatment）为代表的综合干预曾显著降低疟疾发病和死亡，但在HBHI国家，疾病负担并未同步持续下降，提示单纯扩大既有措施覆盖面并不足以应对复杂传播环境。

研究开展的现实背景在于，HBHI倡议所覆盖的11个国家承担了全球疟疾负担的极大比例，其中尼日利亚、刚果民主共和国和乌干达贡献尤为突出。与此同时，WHO到2030年实现疟疾发病和死亡较2015年下降≥90%的全球技术战略（GTS）目标，正面临现实阻力。研究人员因此聚焦2015–2024年HBHI国家的监测数据，试图厘清近十年的时间变化趋势、识别控制失败或进展迟缓的关键因素，并归纳具有政策可实施性的改进路径。文章同时借鉴佛得角成功消除疟疾的经验，强调即便在非洲地区，消除目标仍具有可达性，但前提是政治承诺、监测能力和多部门合作必须同步强化。

方法上，研究属于基于公开二手数据的描述性与探索性分析，主要数据来源为WHO《世界疟疾报告》2016–2025各版中11个HBHI国家2015–2024年的年度病例和死亡估计值，并结合WHO疟疾威胁地图与结构化PubMed文献检索，对抗疟药耐药性、媒介杀虫剂耐药性、Plasmodium falciparum组氨酸富集蛋白2基因（pfhrp2）缺失以及Anopheles stephensi入侵等生物学威胁进行背景校核。统计上采用Mann–Kendall（MK）趋势检验评估各国年序列单调趋势，并以Theil–Sen斜率估计趋势方向和幅度，使用Benjamini–Hochberg假发现率（FDR）进行多重比较校正。研究样本并非个体队列，而是国家层面的WHO年度聚合监测数据。

研究结果部分首先给出HBHI国家的人口学与生态流行病学轮廓。11个国家分布于西非、中非、东非和东地中海区域，面积、人口规模、气候和疟原虫谱均具有明显差异，但总体上以热带或炎热气候为主，且恶性疟原虫（P. falciparum, Pf）几乎构成全部病例和死亡负担的主体。部分国家如乌干达、坦桑尼亚还存在少量间日疟原虫（P. vivax, Pv）及混合感染，而苏丹的Pv所占比例相对更高。传播媒介方面，An. arabiensis、An. gambiae s.s.和An. coluzzii等在多个国家中占主导地位，这些基础差异决定了各国防控策略不可能完全同质化。

在“Epidemiological trends of malaria statistics in HBHI countries”部分，研究显示，2015–2024年HBHI国家疟疾病例变化并不同步，但若干国家呈现持续上升轨迹。尼日利亚病例数由约5410万升至约6850万，刚果民主共和国由约2350万升至约3720万，喀麦隆由约390万升至约760万，乌干达和马里也表现出上升。更重要的是，这种增加在部分国家早于2019冠状病毒病大流行前即已出现，不宜简单归因于疫情时期卫生服务受扰。MK分析进一步证实，尼日利亚、刚果民主共和国、喀麦隆、乌干达和马里的发病趋势上升具有统计学显著性，而布基纳法索则接近显著。相比之下，死亡趋势更为复杂，存在倒U形、平台后上升、U形和锯齿样波动等多种模式，除坦桑尼亚外，多数国家死亡变化未见统计学显著趋势，说明死亡结局受诊疗可及性、监测敏感性和严重病例管理能力等多重因素共同影响。

在“Key malaria control strategies adopted by HBHI countries”部分，论文总结了各国已实施的主要控制措施及其差异。长效杀虫蚊帐在全部国家均广泛推广，但IRS并非普遍采用，喀麦隆、刚果民主共和国和尼日尔的国家项目并不推荐IRS；SMC主要用于季节性传播国家，但刚果民主共和国和坦桑尼亚未使用该策略。公共部门在部分国家提供免费诊断，而私营部门检测往往收费。Pf治疗普遍依赖ACT；对于Pv负担相对更明显的坦桑尼亚和苏丹，伯氨喹（PQ，primaquine）被推荐用于根治治疗，但“直接观察下PQ治疗”仅在桑给巴尔实施。这部分结果说明，HBHI国家虽已部署多种工具，但策略组合和执行强度并不一致。

在“Current status of WHO biological threats to malaria control in HBHI countries”部分，研究系统梳理了当前关键生物学威胁。其一是抗疟药耐药性。尽管多数HBHI国家中常用ACT，如蒿甲醚+苯芴醇（AL）、双氢青蒿素+哌喹（DHA + PPQ）和阿司匹林酸青蒿琥酯+阿莫地喹（AS + AQ）总体上仍保持较高疗效，但刚果民主共和国已有校正PCR治愈率低于WHO 90%阈值的报告。与青蒿素部分耐药相关的Pf kelch13（pfk13）突变已在多个HBHI国家检出，显示耐药演化风险正在扩散。其二是媒介杀虫剂耐药性。多数HBHI国家对多类杀虫剂已表现出高水平耐药，尤其在布基纳法索、马里、尼日尔、刚果民主共和国、苏丹和莫桑比克表现突出。其三是pfhrp2基因缺失，这会导致基于HRP2的快速诊断检测（RDT，rapid diagnostic test）出现假阴性，从而削弱病例发现能力。除尼日尔缺乏研究外，多数HBHI国家已有相关报告。其四是An. stephensi入侵，该媒介已在尼日利亚、加纳和苏丹等HBHI国家被发现，并可能携带耐药或pfhrp2缺失寄生虫，意味着城市疟疾传播格局可能进一步复杂化。

在“The Cabo Verdean case: A recent success story of malaria elimination in sub-Saharan Africa”部分，作者将佛得角作为积极对照案例。佛得角于2024年1月获得WHO无疟认证，成为撒哈拉以南非洲首个实现该目标的国家。论文强调，这一成就并非线性达成，而是经历了多次消除后再输入、再暴发的反复过程。最终成功依赖于2007年后对卫生政策的深度调整，包括强化媒介控制、扩大诊断网络、对全部病例实施早期发现和快速治疗，并在机场和港口提供免费检测与治疗以阻断输入病例。同时，多部门协作、跨境合作、社区依从性和主动监测在其中发挥了关键作用。该案例的意义在于证明：只要国家主导、资源投入和监测响应体系足够扎实，非洲国家同样可以接近甚至实现疟疾消除。

讨论部分并未停留于趋势描述，而是将问题指向卫生系统、社区参与和治理能力等更深层环节。作者指出，HBHI国家普遍存在医疗资源不足、城乡分布失衡和“医疗荒漠”现象，偏远地区既缺少设施也缺少合格卫生人员，导致自我用药、误治和重症风险上升，也使大量未被及时发现和规范治疗的人群成为持续传播储库。作者进一步强调，培训与能力建设是防控体系有效运行的前提，尤其是护士、技术员和社区卫生工作者（CHWs，community health workers）的持续培训和技能评估。文章还指出，即便诊断工具如RDT和光学显微镜（LM，light microscopy）在设施层面可用，也未必被持续规范使用，因此需要更高效的流程与可能的创新手段来提升病例发现与管理效率。

在监测体系方面，论文特别强调建立卫生机构层面的综合性、近实时疟疾监测与响应系统。作者认为，当前部分国家按月甚至按年汇总数据的模式使流行病学分析和策略调整明显滞后。相较之下，数字化报告平台与疟疾仪表板可实现病例确认后的快速上报，使研究者、政策制定者和项目管理者能够更及时掌握地区态势，并在区县层面迅速调整媒介控制与干预投放。该建议也是全文提出的核心优先策略之一。文章同时指出，HBHI国家在预防措施覆盖、社区认知与依从性、疫苗接受度、多部门合作、区域协作和财政独立性方面仍存在显著不足。例如，部分国家妊娠期磺胺多辛-乙胺嘧啶间歇性预防治疗（IPTp-SP）覆盖率仍低于50%；国际资金在一些国家占疟疾预算90%以上，使国家防控议程易受外部偏好影响。

论文最后总结认为，2015–2024年间，尼日利亚、刚果民主共和国、喀麦隆、马里和乌干达的疟疾发病负担显著上升，而死亡趋势在不同国家之间呈异质性且多未达到统计学显著。面对这一现实，仅依赖既有常规干预难以逆转局势，必须通过强化监测系统、系统评估耐药性与诊断威胁、提升基层卫生服务能力、推进地方主导的多部门协作，并关注气候变化、武装冲突、人口迁移、低密度感染和非Pf疟原虫等长期被低估的问题，才能提高防控响应速度与精准性。

研究结论部分可译为：本研究分析了HBHI国家疟疾负担的流行病学趋势，识别了知识与实践层面的缺口，并提出了未来数年控制疟疾的针对性解决方案。定量分析表明，2015–2024年间，5个HBHI国家——尼日利亚、刚果民主共和国、喀麦隆、马里和乌干达——的疟疾发病率显著上升，而死亡趋势在不同情境中仍呈异质性，且大多未见统计学显著。鉴于这些HBHI国家中观察到的疟疾发病上升，以及不同地区趋势的差异性，亟需生成及时且精细的数据以指导适应性干预。应实施强化的监测系统，以提升疟疾防控工作的响应性和效率。