打破癫痫发作循环：比利时专家共识——儿童急性惊厥性发作的诊断与治疗

摘要：惊厥是儿童最常见的神经系统急症。病因异质性、亚型多样性及治疗反应差异，使惊厥成为临床医师面临的复杂且常不可预测的诊疗挑战。目前国际诊疗指南对儿童急性惊厥的管理，尤其是院外场景下的处置，关注度相对有限。急性发作期的及时规范处置可避免住院，并减少远期神经及发育损害。本研究组建专家共识小组，旨在制定针对儿童及青少年急性惊厥性发作早期识别、诊断评估与管理的全面、实用指导建议。研究人员通过系统梳理最新科学文献、现行临床指南及专家意见形成推荐意见，重点产出清晰、可操作的建议，以支持医护人员快速识别并有效治疗儿童人群急性惊厥性发作。本报告聚焦发作后前5–10分钟，通常对应院外场景，同时涵盖儿童及青少年急性惊厥性发作住院治疗路径的初始环节。本专家综述为儿童惊厥管理医护人员提供可操作洞见，强调对急性惊厥性发作进行快速有效治疗的重要性。

研究背景与意义

儿童惊厥是最常见的神经系统急症之一，4%–10%的儿童在16岁前至少经历一次惊厥发作，且多数发生于3岁以下低龄儿童。惊厥病因涵盖结构性、遗传性、代谢性、免疫性及感染性等多类因素，亚型复杂且治疗反应存在显著个体差异，给临床决策带来极大不确定性。当前国际诊疗指南对急性惊厥的管理多聚焦于院内急救，针对院外场景的早期干预规范存在明显空白。已有研究证实，惊厥持续时间与继发性脑损伤风险呈近似线性相关关系，每延迟1分钟控制都可能增加远期神经发育异常风险。近年来，颊黏膜咪达唑仑等便捷型急救药物的出现虽显著降低了重症监护病房（intensive care unit, ICU）收治率，但缺乏适配不同医疗体系的本土化实操指引。在此背景下，由9位比利时儿科癫痫病学专家组成的共识小组，基于2013年版比利时急性惊厥治疗建议，结合最新循证证据与本国医疗实际，制定了覆盖发作后5–10分钟黄金处置窗的专家共识，成果发表于《Acta Neurologica Belgica》，为院内外衔接的全程管理提供标准化依据。

关键技术方法

研究人员采用循证共识制定方法，首先通过PubMed数据库检索“acute convulsive seizures”或“status epilepticus”联合“children”或“pediatric”主题词，纳入影响因子≥2的同行评议综述及针对儿童 Prolonged Convulsive Seizures 或癫痫持续状态（status epilepticus, SE）的研究，最终筛选出约100篇核心文献。结合比利时2013年原有推荐意见，经3轮专家研讨，采用结构化投票达成共识，同意率超过80%的条目方纳入最终推荐。共识覆盖首次热性惊厥、首次无诱发惊厥的诊疗路径，以及基于时间轴的阶梯化治疗方案，并配套提供可定制的惊厥行动计划模板。

研究结果

急性惊厥性发作定义与分类

急性惊厥性发作是由脑网络异常同步化神经元活动引发的突发不自主事件，表现为肌肉阵挛或强直，可局限或全身发作，常伴意识丧失。根据有无明确诱因分为诱发性与无诱发性发作：热性惊厥（febrile seizures, FS）为典型诱发性发作，其中简单型FS为6月龄至5岁儿童在体温＞38℃时出现的全面性发作，持续＜15分钟、24小时内仅发作1次且无神经系统缺损，不导致长期损害；复杂型FS则表现为局灶性发作、持续＞15分钟、24小时内反复发作或伴发作后 Todd 麻痹，20%–35%的FS属于此类，需警惕 Dravet 综合征等发育性癫痫性脑病可能。无诱发性发作指无发热、外伤等明确诱因的发作，若10年内复发风险≥60%（如存在致痫性脑病变、局灶性发作或脑电图（electroencephalography, EEG）显示癫痫样放电），即可诊断为癫痫，进一步可分为特定癫痫综合征以实现精准预后判断。

诊断评估路径

首次简单型FS若无脑炎、脑膜炎或脓毒症征象，无需常规行腰椎穿刺（lumbar puncture, LP）、EEG或神经影像学评估，多数无需住院；若存在发作前嗜睡、发作后1小时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）＜15、脑膜刺激征、年龄＜6月龄、发作前使用抗生素或免疫功能受损，则需住院观察。复杂型FS首次发作均需住院评估，LP指征包括年龄＜6月龄、疑似脑膜炎/脓毒症、局灶性/长时间/反复发作者，若怀疑单纯疱疹病毒脑炎或存在行为意识改变，即使无脑膜刺激征也应考虑LP。EEG对复杂型FS后癫痫的预测价值尚无一致结论，仅用于疑似单纯疱疹病毒脑炎时的辅助诊断；脑磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）仅在怀疑先天性脑畸形或单纯疱疹病毒脑炎时推荐，计算机断层扫描（computed tomography, CT）仅作为急诊无法行MRI时的替代方案。

首次无诱发性发作需完善详细病史采集、家族史询问及神经系统查体，常规行包含清醒与睡眠期的EEG（清醒期≥20分钟、睡眠期≥30分钟），急诊首选脑MRI评估结构异常，若怀疑出血、占位等需紧急干预病变，可采用非增强CT快速排查，必要时使用对比增强CT。

发作后状态评估

发作后状态指发作结束至患者恢复基线的时段，通常持续5–30分钟，表现为定向障碍、嗜睡、头痛等，局灶性发作后缺损可能需1–2小时恢复，Todd 麻痹可持续至2天。若患者发作后1小时仍未恢复意识，需考虑非惊厥性癫痫持续状态，应行EEG鉴别：发作后EEG多表现为背景活动衰减或δ频段慢波，平均120分钟内恢复基线；非惊厥性癫痫持续状态则显示连续或近连续的癫痫样放电，需立即干预。

急救干预指征

研究人员强调需结合患儿惊厥史与癫痫类型个体化判断急救呼叫时机：若既往发作持续时间长、存在频繁成簇发作或难治性癫痫持续状态高风险（如 Dravet 综合征），应在发作起始即启动急救流程；若发作持续＞5分钟（符合国际抗癫痫联盟（International League Against Epilepsy, ILAE）定义的早期癫痫持续状态标准），需立即给予急救药物；若首剂苯二氮䓬类药物（benzodiazepine, BZD）给药后3–5分钟仍无缓解，需呼叫救护车，禁止非专业人员重复给药以避免呼吸抑制。

阶梯化治疗方案

一线治疗：发作＞5分钟时首选颊黏膜咪达唑仑，其吸收速度优于直肠地西泮，且给药便捷、安全性更高；若无法颊黏膜给药，可选择鼻内、肌内或直肠途径，静脉通路已建立者优先选择静脉劳拉西泮或咪达唑仑，劳拉西泮因脂溶性较低，中枢作用持续时间更长（4小时 vs 咪达唑仑30分钟），可降低复发风险。首剂无效可在医护人员监护下给予第二剂BZD。

二线治疗：两剂BZD仍无法控制发作时，由医师给予左乙拉西坦、丙戊酸盐、苯巴比妥、拉考沙胺或苯妥英。左乙拉西坦因配置简便、输注速度快（5分钟）、安全性佳，为首选二线药物，大型随机对照试验证实其疗效与磷苯妥英、丙戊酸盐相当；丙戊酸盐需警惕未确诊线粒体病患者的肝衰竭风险，可5分钟内快速输注；苯妥英因快速静脉输注易引发心血管不良反应，使用已逐渐减少；苯巴比妥耐受性良好但循证证据不足；拉考沙胺的儿童应用仍需更多研究验证。

三线治疗：上述治疗均失败时进入难治性癫痫持续状态阶段，需收入ICU行全身麻醉，首选静脉咪达唑仑持续输注，因其半衰期短、脂溶性高，便于精准滴定与神经功能监测，低剂量（＜0.2 mg/kg/h）即可减少呼吸抑制风险，避免气管插管；也可联合使用氯胺酮、异丙酚等麻醉药物，降低单一药物高剂量副作用。

讨论与结论

研究人员指出，儿童急性惊厥管理的核心是实现从院前到院内的无缝衔接，基于个体惊厥史制定定制化行动计划是降低复发风险、改善预后的关键举措，即使是热性惊厥患儿也应配备个性化干预方案。共识提出的全流程管理路径既填补了院外急救的规范空白，也为院内重症处置提供了统一标准，可有效减少不必要的检查与住院，降低远期脑损伤发生率。最终共识强调，所有推荐均需结合患儿个体特征动态调整，未来需进一步积累真实世界数据以优化不同亚型的精准干预策略。