FOXL2在发育不良性腺中的表达支持卵睾型性发育差异的诊断可能性

卵睾型性发育差异（ovotesticular disorders of sex development, DSD）是一种性发育变异，其特征为同一个体内同时存在卵巢和睾丸实质，且必须经过组织病理学确认才能实现准确诊断。FOXL2是一种参与卵巢分化与维持的转录因子，已逐渐成为卵巢组织的潜在免疫组织化学标志物。然而，其在儿科DSD患者中的诊断价值，特别是在识别卵睾索（ovotesticular cords, OVTCs）方面，仍有待深入探索。本研究旨在评估FOXL2在卵睾型DSD及性腺发育不良患者性腺组织中的免疫组织化学表达情况，以确定其在识别OVTCs及支持卵睾诊断中的价值。研究人员对14例确诊为卵睾型DSD或性腺发育不良的儿科患者的19例性腺标本进行了回顾性组织病理学分析。病例取自匹兹堡大学医学中心—匹兹堡儿童医院外科病理档案以及Miguel Reyes-Múgica的会诊资料。经福尔马林固定、石蜡包埋的组织切片进行苏木精—伊红（H&E）染色及FOXL2等性腺标志物的免疫组织化学分析。FOXL2表达评估包括核定位、间质及索状区室的分布情况，染色强度半定量评分如下：0（无阳性细胞）、1+（少量至中等，<50%）、2+（大量，≥50%）。在19例受检性腺中，组织学诊断包括4例卵巢、11例卵睾（其中3例为双极卵睾、2例为条索型卵睾）、4例发育不良睾丸及条索性腺。FOXL2在卵巢间质中呈强而弥漫的核表达，且在卵睾中持续阳性，包括OVTCs内的局灶性索内染色，即使在以睾丸组织学为主的性腺中亦然。在12例卵睾型DSD性腺（包括11例卵睾和1例伴OVTCs的卵巢）中，11例（92%）在睾丸成分中显示FOXL2表达。所有分类为卵巢的性腺均为FOXL2阳性，而缺乏卵巢分化组织学证据的发育不良睾丸则为阴性或仅显示稀少的阳性间质细胞而无索内表达。FOXL2染色与组织学及临床发现相关，证实了其在识别卵巢分化及支持卵睾型DSD诊断中的价值。FOXL2免疫组织化学是卵巢分化的可靠标志物，可辅助卵睾型DSD的诊断。其在卵巢间质及OVTCs中的表达增强了对模糊性腺的组织学评估，并支持其在儿科DSD患者诊断流程中的常规应用。

研究背景方面，性发育差异（differences in sex development, DSDs）是一组罕见的先天性疾病，表现为外生殖器与解剖学性别相对于染色体或性腺而言呈非典型状态。2006年，Hughes等人代表Lawson Wilkins儿科内分泌学会（LWPES）和欧洲儿科内分泌学会（ESPE）共识组提出术语修订，以"disorders of sex development（DSD）"替代"intersex"，并将"true hermaphrodite"重新分类为"ovotesticular DSD"。卵睾型DSD的特征为同一个体内同时存在卵巢和睾丸实质，可位于同一性腺（卵睾）或分别位于不同性腺。准确诊断需依赖细致的组织病理学评估以识别生精小管/曲细精管（seminiferous cords/tubules，提示睾丸实质）与卵巢滤泡（提示卵巢实质）的共存。近期Baskin等人描述了称为卵睾索（OVTCs）的独特组织学结构，其为包含生殖细胞和间质成分的索状结构，共表达睾丸标志物SOX9和卵巢标志物FOXL2，为卵睾型DSD的诊断提供组织学证据。

目前存在的问题包括：术语和诊断标准不一致导致诊断困难；发育不良性腺易被误诊为"卵睾"而缺乏明确的组织学证据；传统组织学特征模糊时难以准确分类性腺；以及FOXL2在儿科DSD患者中的诊断价值尚不充分。

本研究旨在评估FOXL2在发育不良性腺中的免疫组织化学表达，扩展先前Baskin等人的工作，研究更具广泛性的性腺表型谱系，评估FOXL2区分卵睾型DSD与单纯性腺发育不良的能力，并表征FOXL2阳性OVTCs的新型卵睾类别。

研究人员开展了回顾性组织病理学分析，采用19例来自14例儿科患者的性腺标本，样本来源于匹兹堡大学医学中心—匹兹堡儿童医院外科病理档案及Miguel Reyes-Múgica的会诊资料。所有标本均为完整性腺切除术标本。组织经福尔马林固定、石蜡包埋后，进行苏木精—伊红染色及免疫组织化学分析。性腺标志物面板包括FOXL2（兔多克隆抗体，Atlas Antibodies公司产品，1:25稀释）、SOX9、inhibin、calretinin、OCT3/4、SALL4和PLAP，使用自动Benchmark ULTRA平台（Ventana Medical Systems）按标准方案进行染色。FOXL2免疫反应性由两名儿科病理学专家评估，半定量评分：0=无阳性细胞、1+=少量至中等（<50%）、2+ =大量（≥50%），记录阳性细胞位置为间质、索内或两者兼具。

研究结果部分，"病例组成与临床特征"显示：19例性腺标本最终诊断包括4例卵巢（其中1例伴OVTCs）、11例卵睾（3例双极卵睾、2例条索型卵睾）和4例发育不良睾丸。10例患者双侧性腺可供分析，4例为单侧。核型数据包括46,XX（5例）、45,X/46,XY嵌合体（1例）及46,XX伴SRY易位（2例）。

"FOXL2表达模式与性腺类型的关系"部分：卵巢（n=4）显示颗粒细胞及间质细胞强而弥漫的核FOXL2阳性（2+）；卵睾（n=11）呈可变模式，卵巢区域间质阳性（2+），睾丸区域OVTCs内局灶索内表达（2+）。值得注意的是，部分以睾丸形态为主的卵睾（患者4A、4B、6A）间质FOXL2为阴性（0），但OVTCs内索内FOXL2明确阳性（2+），证实无成熟滤泡时仍存在卵巢谱系分化。发育不良睾丸（n=4）无卵巢分化形态学证据，要么完全缺失FOXL2表达（0；患者13A），要么仅见少量至中等（1+，<50%）FOXL2阳性间质细胞（患者1A、9B、12A）而无索内表达（0）。

"条索型卵睾的诊断识别"部分：条索型卵睾（n=2；患者6A、10A）以纤维化发育不良形态为特征，富含未分化性腺组织及散在索状结构。尽管缺乏形态学可识别的卵巢滤泡，两例均显示索内FOXL2阳性细胞（2+，≥50%索细胞），符合OVTCs特征。患者10A间质FOXL2阳性（2+），患者6A间质为阴性（0）但索内明确阳性。

"卵睾型DSD中FOXL2在睾丸成分中的表达"部分：12例卵睾型DSD性腺中，11例（92%）在睾丸实质中显示FOXL2阳性OVTCs（2+）。单一未检出索内FOXL2的病例（患者3A，双极卵睾）卵巢成分间质强阳性（2+），因双极架构中卵巢与睾丸组织截然分离而无中间型OVTCs。

"FOXL2在非卵睾型DSD发育不良性腺中的表达"部分：4例无卵睾型DSD临床或组织学证据的发育不良睾丸，要么完全无FOXL2（0；n=1），要么仅见少量至中等间质表达（1+）而无索内染色（0；n=3）。

"典型病例展示"部分：患者2显示卵睾中OVTCs内大量FOXL2阳性细胞，间质（2+）及索内（2+）均阳性；对侧卵巢亦显示大量间质阳性细胞（2+）。患者9为46,XX核型伴SRY易位，双侧性腺异常；性腺A为"伴OVTCs的卵巢"，众多原始及发育中滤泡伴颗粒细胞和间质细胞强FOXL2表达（2+），散在原始索亦FOXL2阳性（2+），因卵巢组织占优（>95%）而如此分类；性腺B呈主要睾丸架构伴发育不良特征，常规H&E看似发育不良睾丸，但FOXL2揭示散在索内阳性细胞（2+），提示OVTCs存在，因缺乏滤泡及整体发育不良形态仍分类为发育不良睾丸，但提出诊断困境：FOXL2阳性OVTCs是否应使该类性腺重新分类为卵睾？患者6（条索型卵睾）显示主要纤维化间质及散在索，间质FOXL2阴性（0）但OVTCs内索内明确阳性（2+），提示卵巢分化限于索结构而无卵巢间质或滤泡发育。患者10（条索型卵睾）显示丰富未分化性腺组织，散在索呈间质（2+）及索内（2+）FOXL2表达，虽无滤泡但代表更广谱的卵巢谱系分化。

讨论部分，研究人员阐述了FOXL2的生物学基础与诊断意义。FOXL2为位于3q23的转录因子，是卵巢分化最早标志物之一，通过拮抗睾丸决定基因SOX9维持卵巢特性。小鼠模型中FOXL2诱导缺失导致颗粒细胞向Sertoli样细胞转分化及睾丸样结构形成，证明卵巢特性需FOXL2持续介导的睾丸分化程序抑制。本研究揭示的发育不良睾丸中间质FOXL2阳性细胞值得关注，因正常睾丸任何发育阶段均不表达FOXL2，故其存在提示偏离正常睾丸分化程序，反映性别决定异常或不完全，可能是卵睾谱系中早期或亚临床卵巢分化的表现。

OVTCs中的FOXL2检测具有重要的儿科病理学意义。这些常显示未成熟生精细管样结构而无明确Sertoli或生殖细胞的索，若无辅助免疫组织化学易被误读为发育不良睾丸组织；FOXL2表达指示卵巢分化成分，帮助区分卵睾与发育不良睾丸。研究人员建议将FOXL2纳入诊断免疫面板，与SOX9、inhibin、calretinin、OCT3/4、SALL4及PLAP等标志物联合使用。

最具意义的发现之一为 predominantly streak-like形态、缺乏可识别滤除的性腺中识别出FOXL2阳性OVTCs（患者6和10）。这提出根本诊断问题：FOXL2阳性索是否足以在无滤泡时诊断卵睾型DSD？从发育角度，FOXL2表达早于滤泡形成，故FOXL2表达指示卵巢谱系分化。研究人员提出应将此类性腺分类为卵睾型DSD，以"卵睾（条索型）"标示发育不良形态。该分类得到以下支持：（1）卵巢分化的分子证据（FOXL2表达）；（2）与卵睾型DSD定义为卵巢和睾丸成分共存的符合性；（3）患者管理的潜在临床相关性。

准确诊断卵睾型DSD的临床意义涵盖性别指定决策、手术规划（如性腺切除术vs.性腺保留）、激素替代治疗及性腺恶性肿瘤长期风险评估。误诊卵睾为发育不良睾丸可能导致不当的手术或激素干预。卵睾型DSD患者可能保留具有雌激素产生功能甚至潜在生育能力的卵巢组织；而单纯发育不良性腺通常需激素替代治疗且无生育能力。致癌风险亦存在差异，后者（尤其含Y染色体物质者）性腺母细胞瘤和无性细胞瘤风险更高。本队列中4例性腺发现性腺母细胞瘤（患者5A、9A、11A、14A），均来自SRY易位或Y染色体嵌合体患者，强调该人群恶性肿瘤风险评估的重要性。

针对模糊性腺的实用诊断，研究人员建议层级化方法：首先基于主要组织病理学架构使用H&E形态分类；其次在形态模糊时行FOXL2免疫组织化学作为辅助。当FOXL2阳性OVTCs见于其他睾丸形态性腺时，报告主要形态学诊断同时明确注明FOXL2阳性OVTCs作为部分卵巢谱系证据，供临床纳入个体化管理决策。性腺性别决定沿连续谱而非二元状态存在，边缘病例可能代表卵睾谱系中的过渡表型。

本研究局限性包括回顾性设计、样本量相对较小，以及FOXL2敏感性在条索性腺或高度发育不良组织中的进一步验证需求。未来研究应致力于将FOXL2表达与临床结局（包括青春期发育、生育力和性腺肿瘤风险）相关联，并探究FOXL2在人类性腺发育中的上游调控因子和下游靶点。

研究结论部分翻译如下：FOXL2是儿科人群中卵巢分化的可靠免疫组织化学标志物，在诊断卵睾型DSD方面具有特殊价值。其在卵巢间质和OVTCs中的表达为形态学模糊的性腺提供了卵巢谱系的证据，并支持将其整合入诊断工作流程。使用FOXL2等标志物对性腺进行准确的组织病理学分类能够显著影响临床决策、改善患者结局，并增进对人类性腺发育的理解。