创伤相关性四肢坏死性筋膜炎截肢风险预测：基于10年单中心队列的分析

研究人员回顾性分析了河北医科大学第三医院2014年1月至2024年12月收治的创伤相关性四肢坏死性筋膜炎(Necrotizing Fasciitis, NF)病例，旨在量化截肢率并识别相关危险因素。研究共纳入134例患者，其中22例(16.4%)接受大截肢手术。截肢组与非截肢组比较显示，截肢患者院前延迟更长(中位数242 h vs. 65 h)，多发伤比例更高(63.6% vs. 13.4%)，糖尿病患病率更高(59.1% vs. 21.4%)，入院乳酸脱氢酶(Lactate Dehydrogenase, LDH)水平显著升高(中位数589 U/L vs. 182 U/L)。多因素Logistic回归分析表明，LDH升高、受伤至入院时间延长、多发伤及糖尿病是截肢的独立预测因子。受试者工作特征(Receiver Operating Characteristic, ROC)曲线分析显示，LDH预测截肢的区分度优异(AUC=0.91)，院前延迟亦具良好准确性(AUC=0.84)。研究表明，约六分之一的创伤相关性四肢NF患者需截肢，入院高LDH、延迟就诊、多发伤及糖尿病可有效识别高危人群，早期识别与积极干预对改善保肢结局至关重要。

本研究针对创伤相关性四肢坏死性筋膜炎(Necrotizing Fasciitis, NF)这一急危重症，聚焦于截肢这一严重功能结局的风险预测问题。NF是由产毒细菌引起的筋膜及皮下组织快速进展性感染，可导致广泛软组织坏死，病死率达20–30%，幸存者常需多次清创甚至截肢。截肢虽可挽救生命，但会造成永久性残疾，显著降低患者生活质量并增加康复成本。既往研究多关注NF患者死亡的预测因素，如高龄、链球菌毒性休克综合征及治疗延迟，而对肢体丧失（而非死亡）的特异性预测因素研究较少，尤其是针对中国人群的数据匮乏。因此，明确创伤相关性四肢NF的截肢危险因素，对临床早期识别高危患者、优化治疗决策及改善预后具有重要价值。

研究人员开展了一项为期10年的单中心回顾性队列研究，数据来源于河北医科大学第三医院2014年1月至2024年12月收治的创伤相关性四肢NF患者。纳入标准为年龄≥18岁、经术中探查及组织病理学确诊的四肢NF患者，排除外院已行手术治疗或记录不完整者，最终纳入134例。研究收集人口学特征、合并症、受伤至入院时间、实验室指标等数据，主要结局为大截肢（腕关节或踝关节及以上水平的截肢）。统计分析采用单因素分析及多因素Logistic回归模型识别独立预测因子，并通过受试者工作特征(ROC)曲线评估连续变量的判别效能。

研究结果如下：

患者特征与截肢率：共纳入134例患者，截肢率为16.4%（22/134），所有截肢均为二次截肢（即经多次清创后实施）。截肢组中位年龄为45.5岁，非截肢组为53.5岁，差异无统计学意义；两组性别分布相似。

临床危险因素与合并症：截肢组院前延迟中位数达241.9小时（约10天），显著高于非截肢组的64.9小时（约2.7天）（p<0.001）。95.5%的截肢患者存在初始开放性骨折，非截肢组为51.8%（p<0.001）。多发伤（多个创伤部位或广泛创面）在截肢组中占63.6%，非截肢组为13.4%（p<0.001）。糖尿病在截肢组患病率为59.1%，非截肢组为21.4%（p<0.001）。所有截肢患者入院时均伴脓毒症休克，非截肢组为36.6%。

实验室检查结果：截肢组入院乳酸脱氢酶(LDH)中位数显著升高（589.1 U/L vs. 182.3 U/L，p<0.001）。截肢组血小板计数更低（中位数133×10⁹/L vs. 242×10⁹/L，p=0.001），嗜酸性粒细胞计数更低（p=0.005），符合重症感染的应激性嗜酸性粒细胞减少现象。

多因素分析与独立预测因子：多因素Logistic回归显示，入院LDH升高（OR=1.0074/每U/L，95%CI 1.0032–1.0116）、受伤至入院时间延长（OR=1.0092/每小时，95%CI 1.0014–1.0171）、多发伤（OR=8.43，95%CI 1.89–37.56）及糖尿病（OR=12.32，95%CI 1.74–87.37）是截肢的独立预测因子。

ROC曲线分析：LDH预测截肢的AUC为0.912（95%CI 0.851–0.963），最佳截断值约290 U/L时，灵敏度86.4%、特异度83.9%；受伤至入院时间的AUC为0.843（95%CI 0.752–0.927），最佳截断值约193小时（8天）时，灵敏度68.2%、特异度87.5%。

讨论部分指出，本研究截肢率与国际报道一致（10%–30%）。糖尿病通过高血糖介导的免疫功能受损、微血管病变及神经病变增加截肢风险，但本研究未细分糖尿病类型及控制水平，需谨慎解读。LDH作为组织损伤标志物，其升高反映感染导致的广泛坏死，但单中心截断值需外部验证。多发伤提示初始创伤负荷大，易形成厌氧环境促进混合感染，增加清创难度。脓毒症休克虽因完全分离未纳入模型，但所有截肢患者均存在，提示其为极高危信号。研究局限性包括单中心回顾性设计、样本量较小、糖尿病数据粒度不足及未深入分析病原体差异。研究优势在于聚焦截肢结局、数据完整且时间跨度长，为临床风险分层提供了客观依据。

结论部分翻译：在本项针对创伤相关性四肢坏死性筋膜炎患者的回顾性队列研究中，16.4%的患者接受了大截肢手术。入院乳酸脱氢酶(LDH)升高、受伤至入院时间间隔延长、多发伤及糖尿病是截肢的独立相关因素。这些发现提示，常规可用的临床及实验室指标有助于识别肢体丧失风险升高的患者。然而，由于这些预测因子源自单中心回顾性队列，其在更广泛临床应用前尚需更大规模、理想情况下多中心的前瞻性研究加以验证。