多模式物理治疗对比肩胛与常规运动对乳腺癌治疗后持续性疼痛的效果：一项随机对照试验

目的：评估多模式物理治疗（multimodal physiotherapy, MP）与单纯运动方案对乳腺癌治疗后持续性疼痛（persistent pain following breast cancer treatment, PPBCT）女性患者的疼痛、功能障碍、生活质量及肩部肌肉激活的疗效。设计：单中心、随机、评估者盲法、三组平行临床对照试验。场所：西班牙马德里阿尔卡拉大学妇女健康物理治疗研究室。对象：2016年4月至2022年4月招募90例PPBCT女性患者。干预措施：受试者随机分为三组（每组n=30），均接受为期6周共6次个体化物理治疗及统一的疼痛教育。分组干预为：(i) MP组，包含肩胛运动、深针刺（deep dry needling）及神经动力学技术；(ii) 肩胛运动（scapular exercises, SE）组；(iii) 常规肩关节运动（conventional shoulder exercises, CSE）组。主要结局指标：疼痛强度（Visual Analogue Scale, VAS）。次要结局指标：肩关节疼痛与功能障碍指数（Shoulder Pain and Disability Index, SPADI）、乳腺癌特异性健康相关生活质量量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast version 4, FACT-Bv4）、表面肌电图（surface electromyography, sEMG）测量的肩部肌肉激活水平，以及按Travell和Simons标准评估的肌筋膜疼痛综合征（myofascial pain syndrome, MPS）。结果：90例患者完成全部随访。所有组在大多数结局指标上均有随时间改善。总体结果显示MP组疗效最佳，其次为SE组，再次为CSE组。MP组在所有评估时间点疼痛强度下降幅度均大于SE组，干预后及3个月随访时组间效应量大，6个月时效应减弱。MP与SE组在各时间点疼痛下降幅度均大于CSE组，组间效应量大，且只有MP与SE组变化超过最小临床重要差异（minimal clinically important difference, MCID）。结论：结合肩胛运动、深针刺及神经动力学技术的多模式物理治疗在PPBCT女性患者中优于单纯运动方案。肩胛运动康复在长期恢复中起关键作用，而其他物理治疗技术的加入主要促进早期症状缓解。该结果支持采用多模式方法应对乳腺癌幸存者持续性疼痛的复杂机制，对生存护理的临床决策具有重要意义。对癌症幸存者的启示：整合肩胛运动、疼痛教育、深针刺及神经动力学技术的多模式物理治疗可为伴有持续性疼痛的乳腺癌幸存者提供具有临床意义的获益，改善功能、生活质量并促进长期自我管理策略的坚持。

本研究发表于《Journal of Cancer Survivorship》，针对乳腺癌治疗后持续性疼痛（PPBCT）这一影响患者生存质量的重要问题展开。PPBCT在乳腺癌幸存者中发生率高达25%–60%，其机制复杂，涉及神经病理性、伤害性及中枢敏化性疼痛等多种类型。现有药物治疗效果有限，且常伴随不良反应，因此亟需探索安全有效的非药物干预方式。既往研究多集中于术后短期上肢功能障碍的恢复，缺乏对PPBCT特征的针对性干预。肩胛运动在非肿瘤人群慢性肩痛管理中显示出优势，但在PPBCT领域的证据不足。此外，肌筋膜疼痛综合征（MPS）和神经组织机械敏感性增高亦被认为参与PPBCT的发生与维持，深针刺及神经动力学技术在肿瘤患者中的应用安全性与有效性尚未明确。为此，研究人员开展了这项三组平行随机对照试验，比较多模式物理治疗（MP）、单纯肩胛运动（SE）与常规肩关节运动（CSE）的疗效。

关键技术方法包括：研究对象来源于西班牙马德里阿尔卡拉大学妇女健康物理治疗研究室，招募经病理确诊并接受手术±放化疗的PPBCT女性患者，疼痛持续≥6个月，排除双侧乳腺癌、活动期淋巴水肿及主要疼痛为中枢敏化型的患者。研究采用评估者盲法的三组平行设计，干预为期6周，每组接受6次个体化治疗及统一疼痛教育。主要结局指标为疼痛强度（VAS），次要指标包括SPADI、FACT-Bv4、sEMG测定的肩部肌肉激活水平及MPS评估。统计分析采用多变量线性回归模型比较组间差异，并计算Cohen’s d效应量，分类变量采用线性比例模型。

研究结果如下：

疼痛强度（VAS）：三组疼痛均随时间下降，MP与SE组降幅显著大于CSE组，且在所有评估点均超过MCID。MP组在干预后及3个月随访时优于SE组，效应量大，6个月时效应减弱。

肩关节疼痛与功能障碍（SPADI）：MP组改善最大，其次为SE组，再次为CSE组，组间差异均具统计学意义且效应量大。MP与SE组各时点改善均超过MCID，CSE组仅在6个月时达到MCID。

生活质量（FACT-Bv4）：MP组改善最显著，SE组次之，CSE组仅在6个月时达到MCID。

肌肉激活（sEMG）：MP组在上斜方肌与中三角肌激活下降幅度最大，下斜方肌与前锯肌激活上升幅度最大，SE组次之，CSE组变化最小。

肌筋膜疼痛综合征（MPS）：基线时所有患者均存在MPS。MP组从干预后开始MPS比例显著下降，SE组自3个月随访开始下降，CSE组无显著变化。

讨论部分指出，MP组的早期疼痛缓解可能归因于其同时针对肌肉、神经及肌筋膜组织的多重机制，有助于减少外周敏化并预防中枢敏化发生。肩胛运动通过改善肩胛位置与控制，促进更高效的肩部运动模式，在长期恢复中发挥关键作用。深针刺可有效减轻MPS负担，但在6个月时与SE组差异不显著，提示肩胛运动的持续作用。研究未发现淋巴水肿等严重不良事件，支持MP在该人群中的安全性。研究局限性包括未完全控制外部镇痛药物使用及sEMG标准化方法的限制。结论重申，MP在PPBCT管理中优于单纯运动疗法，肩胛运动为长期恢复核心，其他技术则促进早期症状缓解，应纳入综合康复策略以提升患者依从性与生存质量。