游离肩胛旁皮瓣中吲哚菁绿近红外荧光血管造影对皮瓣远端灌注的评估：112例回顾性研究

背景

游离肩胛旁（PSC）皮瓣远端部分的可靠灌注对于成功实施下肢重建至关重要。研究人员假设，术中吲哚菁绿近红外视频血管造影（ICG-NIR-VA）能够可靠评估皮瓣远端灌注，从而支持显微外科决策并降低皮瓣远端坏死风险。

方法

研究人员对2015年1月至2024年12月期间所有用于下肢重建的游离肩胛旁（PSC）皮瓣进行了回顾性分析。患者被非随机分配接受术中吲哚菁绿近红外视频血管造影（ICG-NIR-VA；研究组，n = 45）或常规临床评估（对照组，n = 67）进行灌注评估。两组中，灌注不足的皮瓣节段均由术者根据判断于术中修剪。主要终点为远端皮瓣坏死或全皮瓣坏死，次要结局包括再次手术率和术后住院时间（POLHS）。

结果

术中应用ICG-NIR-VA通过识别45例中的15例（33%）远端灌注不良皮瓣部分，指导了PSC皮瓣设计，且上述病例术后过程均无并发症。ICG-NIR-VA组45个皮瓣中有3个发生部分皮瓣坏死（6.7%），而对照组67个皮瓣中有12个发生部分皮瓣坏死（18.0%）（p = 0.09）。总体而言，术中ICG-NIR-VA与术后结局显示出较强相关性，其阴性预测值为98%。此外，ICG-NIR-VA辅助重建所需受区修整手术更少（9/45［20.0%］ vs. 24/67［35.8%］，p = 0.10），并呈现术后住院时间缩短的非显著趋势（19 ± 10 vs. 21 ± 11天，p = 0.40）。

结论

研究结果提示，ICG-NIR-VA可能有助于支持术中决策，并可能与更优的临床结局相关，尽管若干观察到的差异未达到统计学显著性。

该文发表于《JPRAS Open》，聚焦游离肩胛旁（PSC，parascapular）皮瓣在下肢重建中的术中灌注评估问题。研究背景在于，PSC皮瓣因血管解剖相对可靠、适应证广，已成为成熟的重建选择，但其轴型血供模式使皮瓣远端更易发生低灌注，尤其在皮瓣长度较大时，远端坏死风险会影响整体重建成败。传统术中判断主要依赖毛细血管再充盈、皮肤颜色和创缘出血等临床指标，这类方法虽然应用广泛，但主观性强，受术者经验及患者血流动力学状态影响明显，对皮瓣远端微循环状态的判断尤为困难。因此，开展本研究的必要性在于：验证吲哚菁绿近红外视频血管造影（ICG-NIR-VA，indocyanine green near-infrared video angiography）能否为PSC皮瓣远端灌注提供更客观的术中依据，从而优化皮瓣设计，减少远端坏死与术后修复失败。

研究人员围绕2015年1月至2024年12月单中心下肢重建病例开展回顾性研究，纳入112例接受游离PSC皮瓣修复的患者，其中45例术中使用ICG-NIR-VA，67例采用常规临床评估。研究的主要结局为远端部分皮瓣坏死或全皮瓣坏死，次要结局为再次手术率与术后住院时间（POLHS，postoperative length of hospital stay）。结果表明，ICG-NIR-VA可在相当比例病例中改变术中决策，尤其能够识别远端灌注不良组织并指导切除；在保留临床判断的同时，该技术显示出较高的诊断效能，阴性预测值达98%，并与较低的部分皮瓣坏死发生率、更少受区翻修手术及较短住院时间趋势相关，尽管多数差异未达到统计学显著性。研究的重要意义在于，它为PSC皮瓣术中远端灌注评估提供了面向临床应用的证据，提示ICG-NIR-VA作为客观辅助工具，可用于补充传统经验性判断，支持显微外科术中设计与修剪决策。

研究人员采用的主要技术方法包括：基于单中心病例队列的回顾性随访研究；按术中灌注评估方式分为ICG-NIR-VA组与常规临床评估组；在皮瓣抬高并保留原生血管蒂状态下，于离断前进行灌注检测；ICG以0.1 mg/kg静脉推注，使用Fluobeam® 800系统获取实时荧光图像，并以Fluosoft™ version 2.3进行分析；统计学采用t检验、Mann–Whitney U检验、Fisher确切检验、2 × 2列联表诊断效能分析及二元Logistic回归，样本来源为单机构2015—2024年下肢PSC游离皮瓣重建病例。

Cohort characteristics

研究共纳入112例下肢缺损接受游离PSC皮瓣重建的患者，其中研究组45例（40.2%），对照组67例（59.8%）。两组在年龄、ASA分级、性别分布、合并症、个体危险因素及重建适应证方面均无显著差异，提示基线特征整体可比。手术时间、缺损面积、缺损长宽、皮瓣面积及皮瓣长宽在组间亦无显著差异，说明两组手术复杂度总体相近。受区血管选择包括胫前动脉、胫后动脉、动静脉袢及腓动脉，反映了下肢重建中较为典型的血管重建策略。

Comparison of outcomes between the two groups

该部分比较了ICG-NIR-VA辅助与否对术后并发症的影响。研究组部分皮瓣坏死发生于45例中的3例（6.7%），而对照组为67例中的12例（18.0%），虽p = 0.09未达显著性，但显示出临床上值得关注的下降趋势。研究组3例部分坏死均通过清创和延期游离植皮（STSG，split-thickness skin grafting）处理；对照组除STSG外，还包括局部皮瓣推进，且有1例最终重建失败并改行股前外侧（ALT，anterolateral thigh）皮瓣重建。ICG-NIR-VA在研究组45例中确认16例（35.6%）存在远端灌注不良，其中15例（33.3%）据此切除相应区域，且术后均顺利愈合，表明该技术可直接指导皮瓣设计并避免保留高风险远端组织。

同时，研究还显示ICG-NIR-VA有助于避免不必要切除。研究组中有4例（8.9%）临床判断提示灌注不足，但ICG-NIR-VA显示灌注充分，研究人员因此保留原本可能被切除的组织，术后均顺利愈合。这一结果提示，ICG-NIR-VA不仅能识别应切除的低灌注区域，也可纠正单纯依赖经验时可能出现的过度修剪。基于上述数据，ICG-NIR-VA评估PSC皮瓣灌注的敏感度为94%，特异度为93%，阳性预测值为75%，阴性预测值为98%，总体准确度为93%；相较之下，未使用ICG-NIR-VA时，传统评估敏感度为56%，特异度为100%，总体准确度为82%。这说明传统临床评估在识别明确灌注差区域方面较可靠，但对潜在远端低灌注的漏诊更多，而ICG-NIR-VA在排除术后坏死风险方面表现尤佳。

全皮瓣坏死方面，研究组1例（2.2%），对照组2例（3.0%），均由术后暴发性血栓形成导致，包括动脉血栓或动静脉联合血栓，组间无显著差异。另有1例研究组患者发生动脉血栓，经切除血栓段并再次吻合后成功挽救。伤口裂开、血肿清除等其他手术并发症在两组间也无显著差异。值得注意的是，ICG-NIR-VA辅助组受区再次手术需求较少（20.0% vs. 35.8%），术后住院时间也略短（19 ± 10天 vs. 21 ± 11天），虽未达统计学显著性，但方向上支持该技术可能改善围手术期过程。

Increasing flap length is a significant predictor of partial flap necrosis without ICG-NIR-VA guided PSC flap raising

这一部分重点分析皮瓣尺寸与坏死风险的关系。两组平均皮瓣面积与长度本身无显著差异，但将发生部分远端坏死的皮瓣与顺利愈合皮瓣比较后发现，坏死组皮瓣面积更大（261 ± 33.8 cm² vs. 186 ± 61.7 cm²，p = 0.001），长度更长（29 ± 5.1 cm vs. 24 ± 3.8 cm，p = 0.003），说明较大、较长的PSC皮瓣更容易出现远端灌注障碍。随后进行二元Logistic回归分析，整体模型呈现接近显著的趋势，但未达到预设阈值。分层分析显示，在未应用ICG-NIR-VA的对照组中，皮瓣长度增加是远端坏死的显著预测因子，每增加1 cm，坏死比值比（OR）为1.80（p = 0.001）；而在ICG-NIR-VA组中，皮瓣长度并未达到统计学显著性（OR 1.31，p = 0.073）。这一结果说明，随着PSC皮瓣长度增加，单纯依赖临床评估时远端坏死风险显著上升，而ICG-NIR-VA可能在一定程度上削弱了这种长度相关风险。

Discussion

讨论部分强调，筋膜皮瓣（fasciocutaneous flap）术中和术后通常依赖临床参数监测，但这些指标本质上带有主观性，特别是在评估自由皮瓣远端灌注时存在局限。研究人员认为，本研究中ICG-NIR-VA的核心价值在于为PSC皮瓣最远端提供客观、可重复的灌注信息，从而辅助决定是否切除灌注不足组织。该技术并未延长手术时间，却与部分远端坏死减少、主要并发症下降趋势以及住院时间缩短趋势相关。文章同时将本研究结果置于现有证据体系中进行比较，指出系统综述和Meta分析已将ICG-NIR-VA视为术中显示自由皮瓣灌注的高效手段；既往在DIEP皮瓣、锁骨上动脉岛状皮瓣及其他游离皮瓣中的研究，也普遍显示其有助于减少脂肪坏死、降低再手术率并提高皮瓣挽救率。

同时，作者并未夸大技术作用，而是指出ICG判读仍存在方法学限制。荧光信号可通过绝对强度、相对灌注值及时间参数等方式解释，但尚无统一标准；邻近高信号区域还可能导致周围组织灌注被低估。因此，术中ICG结果与术后临床表现之间可能存在不一致，提示该技术更适合作为临床评估的补充，而非替代。文章还回顾了高光谱成像、动态红外热成像、基于相机的光电容积描记法及植入式组织氧分压监测等新兴灌注评估方法，认为这些技术虽有前景，但成本较高且高质量临床证据仍有限。

作者也明确了研究局限：首先，本研究为单中心非随机回顾性研究，ICG-NIR-VA是否使用由主刀术中酌情决定，存在选择偏倚风险；其次，不同显微外科医生经验差异可能影响取瓣时间和结局；第三，研究仅限于下肢PSC皮瓣重建，其对其他解剖部位或其他皮瓣类型的外推性有限；此外，无法确定ICG判定为低灌注而被切除的组织若保留是否一定会坏死。这些限制提示后续仍需前瞻性研究进一步界定该技术的标准化适应证。

研究结论部分可译为：肩胛旁（PSC）皮瓣是适用于广泛临床适应证的一种多用途且可靠的重建选择。在本研究中，术中ICG-NIR-VA支持了对皮瓣远端灌注的客观评估，并与部分皮瓣坏死发生率降低相关；然而，这一差异未达到统计学显著性。此外，还观察到再次手术率下降及术后住院时间缩短的趋势，但这些差异同样未达到统计学显著性。总体而言，本文表明，在下肢游离PSC皮瓣重建中，ICG-NIR-VA最重要的临床价值在于辅助评估远端灌注、优化皮瓣设计与术中修剪决策，其潜在获益已在本回顾性队列中得到支持，但仍需更高等级证据加以验证。