摘要：烟草使用是全球可预防发病与死亡的首要原因，通常始于青少年期。早期启动增加终身尼古丁成瘾及非传染性疾病风险。赞比亚关于年龄与产品特异性启动及地区决定因素的证据有限，阻碍了针对性预防策略制定。研究人员分析了2021年赞比亚全球青少年烟草调查(GYTS)——一项针对11–17岁青少年的全国代表性学校调查数据，评估卷烟、手卷烟、水烟(shisha)、电子尼古丁传送系统(electronic cigarettes, e-cigarettes)及无烟烟草(smokeless tobacco)的首用年龄。采用Cox比例风险回归模型(Cox proportional hazards regression model)估算启动风险比(hazard of initiation)，控制社会人口学、家庭、学校及同伴因素，并对同一受试者多种烟草产品进行个体水平聚类校正(clustering by individual across multiple products)。加权分析确保人群水平代表性。结果显示，总体16.0%的青少年曾启动烟草使用，烟草种植区(Tobacco Growing Regions)最高(22.2%)，卢萨卡(Lusaka)最低(10.9%)。产品特异性启动率在高危地区以水烟、电子 cigarette 及无烟烟草最高。早期青少年(11–12岁)为启动高峰窗口。父母或同伴吸烟、教师在校内吸烟、拥有烟草品牌物品等社会暴露显著增加启动风险(hazard)。既往尝试吸烟(intent to use tobacco, prior experimentation)及未来使用意愿也是强预测因子，而对烟草危害的认知略有降低启动风险。结论：赞比亚青少年烟草启动受地区、产品类型、年龄及社会因素影响，早期青少年及高危环境驱动使用行为。结果强调需针对传统与新兴烟草制品实施多层次干预，支持WHO《烟草控制框架公约》(Framework Convention on Tobacco Control, FCTC)及MPOWER策略落实，为赞比亚青少年烟草预防政策提供依据。
论文解读——利用2021年GYTS分析赞比亚在校青少年烟草启动影响因素的生存分析研究
该研究发表于《Discover Public Health》。当前全球烟草使用常始于青少年期，早期启动与终身尼古丁依赖及非传染性疾病（Non-Communicable Diseases, NCDs）密切相关。非洲青少年烟草使用格局因城市化进程、替代性烟草产品营销及部分社区文化对吸烟的正常化而日趋复杂，除传统卷烟外，手卷烟(hand-rolled cigarettes)、水烟(shisha)、电子尼古丁传送系统(electronic cigarettes, e-cigarettes)及无烟烟草(smokeless tobacco)在青年群体中扩散。赞比亚为烟草种植国，部分地区烟草可得性高且文化接受度较强，但既往仅有2002年与2011年GYTS数据，缺乏针对多种烟草产品首用年龄（age at first use / age at initiation）的详细测量及生存分析证据，亦不清楚地区差异（卢萨卡Lusaka、烟草种植区Tobacco Growing Regions、其他地区Rest of the Country, ROC）与启动时间的关联，难以支撑精准的学校与社区干预。为此，研究人员基于2021年赞比亚GYTS全国代表性数据，采用生存分析方法探讨不同烟草产品启动率、社会—人口学及环境暴露因素对启动风险的影响，并比较地区间差异，旨在为WHO FCTC及MPOWER策略在赞比亚的青少年烟草防控落地提供实证依据。
研究人员所用主要技术方法如下：研究基于2021年赞比亚全球青少年烟草调查（Global Youth Tobacco Survey, GYTS）数据，为全国代表性两阶段整群抽样在校在校学生调查，对象为11–17岁在校青少年，采用调查权重、分层与聚类校正以保证全国推断有效性。结局变量为各烟草产品（卷烟含手卷烟、shisha、e-cigarettes、smokeless tobacco）的自报首用年龄，未启动者在调查时年龄右删失(right-censored)。因e-cigarette无直接首用年龄记录，以近30天使用者当前年龄构建代理首用年龄并做敏感性分析排除之。分类变量含性别、年级、财富指数（低/中/高）、地区分组（Lusaka / Tobacco Growing Regions / ROC）、父母或监护人吸烟、同伴吸烟、教师在校吸烟、校内见人吸烟、拥有烟草品牌物品、既往尝试吸烟、未来五年使用意愿、接受过烟草危害教育、见烟草广告、知晓烟草致癌症等。采用Cox比例风险模型(Cox proportional hazards regression model)以年龄（岁）为时间轴建模至启动的时间，纳入上述协变量，个体水平多产品聚类采用稳健标准误(robust standard errors clustered at the individual level)，并用寿命表(life-table)法估算不同年龄累积启动概率，比例风险假定以Schoenfeld残差检验。
研究结果（Results）
3.1 Characteristics of the adolescents in 2021 in Zambia（2021年赞比亚青少年特征）
3.2 Tobacco use initiation rates in 2021 in Zambia（2021年赞比亚青少年烟草启动率）
总体启动率为16.0%（95% CI 15.6–16.4），烟草种植区22.2%（95% CI 21.3–23.0）最高，ROC为15.2%（95% CI 14.6–15.8），Lusaka最低10.9%（95% CI 10.3–11.5）。年龄呈非线性：11岁启动率最高33.1%，13–15岁降至11.6%–14.4%，16–17岁回升至18.1%与22.1%。男性略高于女性（16.8% vs 14.9%）。暴露于父母吸烟（31.2% vs 12.9%）、同伴吸烟（30.0%）、教师校内吸烟（34.3%–34.8%）、拥有烟草品牌物品（31.5%）及见广告（23.0%）者启动率明显升高；接受烟草危害教育者启动率较低（13.6% vs 17.6%），无意未来使用者较低（12.6% vs 37.0%）。
3.3 Probability of surviving tobacco initiation by product type and age（按产品类型与年龄的烟草启动生存概率）
3.4 Tobacco initiation rates by the product（按产品的烟草启动率）
各产品启动率均呈烟草种植区 > ROC > Lusaka梯度。卷烟：Lusaka 8.9%，ROC 8.5%，Tobacco Regions 13.3%；手卷烟类似梯度；shisha：14.0%、18.9%、28.9%；e-cigarettes：9.5%、19.8%、28.1%；smokeless tobacco：13.2%、20.4%、27.3%。表明非卷烟产品在烟草种植区启动率尤其突出。
3.5 Rate ratios of tobacco use initiations amongst adolescents in 2021 in Zambia（赞比亚青少年烟草启动风险比）
Cox模型调整协变量后，相比Lusaka，ROC（HR=0.78, 95% CI 0.70–0.86, p<0.001）与烟草种植区（HR=0.87, 95% CI 0.78–0.96, p=0.006）启动风险略低，反映Lusaka可能更早启动虽总流行率低。以手卷烟为参照，shisha（HR=0.88, 95% CI 0.78–0.99）、e-cigarettes（HR=0.78, 95% CI 0.69–0.88）、smokeless tobacco（HR=0.89, 95% CI 0.78–1.00）启动略迟。年龄风险随增大急剧下降（17岁 vs 11岁 HR=0.17, 95% CI 0.14–0.21），确认11–12岁为最高危窗口。显著升高启动风险的因素含：父母吸烟(HR=1.15)、未来五年使用意愿(HR=1.23)、有吸烟朋友(HR=1.28)、校内见人吸烟(HR=1.19)、教师校内吸烟(HR=1.19)、使用过手卷烟(HR=1.67)、接受过烟草危害教育课程(HR=1.14，可能为反向因果混杂)、知晓e-cigarette(HR=1.14)、见烟草广告(HR=1.09)；知晓烟草致癌轻微降低风险(HR=0.92, p=0.043)。性别、年级、财富指数、反烟草媒体曝光与启动风险无显著关联。
