改善髋膝骨关节炎可改变危险因素识别与管理：英国国家医疗服务体系骨科接口服务中的质量改进项目

背景：髋膝骨关节炎患病率高，与疼痛、功能障碍及骨科服务需求增长密切相关。最佳实践指南强调应早期识别并优化可改变危险因素，以改善关节置换术后结局，但在常规肌肉骨骼诊疗中落实并不一致。本研究旨在提升临床医师在骨科接口门诊中对关键可改变危险因素的识别与处置一致性。方法：项目在英国国家医疗服务体系（NHS）骨科接口服务中采用Model for Improvement框架开展。回顾性审计291例门诊记录显示，尽管可改变危险因素普遍存在，但文件记录中的处置率较低。研究优先关注四个领域：超重/肥胖、吸烟、糖尿病优化及心理社会因素。通过连续的计划-执行-研究-行动（PDSA）循环引入一套低负担干预措施组合。前瞻性每月抽样180例门诊记录，持续6个月以评估随时间的变化。结果：在180例前瞻性门诊中，存在至少一项目标可改变危险因素的门诊中，文件记录的处置率从30%提升至78%。改善最明显的是体重相关建议与转诊指引。吸烟、糖尿病及心理社会因素的改善受限于样本量较小或文件记录不统一，仅作描述性分析。最大增幅出现在嵌入工作流程支持后，但由于PDSA循环为序贯实施，难以将效果归因于单一措施。结论：一套简易的质量改进措施组合与骨关节炎常规门诊中对可改变危险因素处置文件记录的提升相关，尤其在体重相关建议与转诊指引方面。嵌入式文件记录提示可能支持更可靠的诊疗流程，但仍需进一步评估可持续性、患者层面结局及其他场景的可推广性。

该研究发表于《Musculoskeletal Care》，聚焦髋膝骨关节炎患者在英国国家医疗服务体系骨科接口服务中的可改变危险因素管理不足问题。髋膝骨关节炎是全球范围内导致疼痛、功能障碍及生活质量下降的主要肌肉骨骼疾病之一，也是择期骨科手术等待名单的重要来源。最佳实践指南已明确，超重/肥胖、吸烟、血糖控制不佳及心理社会因素等可改变危险因素会显著影响非手术治疗反应及围手术期结局，应在早期被识别与干预。然而在实际临床中，高级实践主导的骨科接口服务虽具备早期决策优势，却普遍存在识别不一致、文件记录不完整、临床角色认知模糊等问题。基线审计显示，当地转诊至骨科的患者中，86%超重，51%达到肥胖标准（BMI ≥ 30 kg/m²），糖尿病患病率达16%，均高于全国平均水平，但仅有11%的门诊记录了针对这些危险因素的处置。这种差距促使研究人员设计并实施了一项质量改进项目，以提升诊疗流程的可靠性。

研究人员采用了Model for Improvement框架指导干预设计与评估。研究对象来自英格兰西南部某NHS骨科接口服务，由高级实践医师接诊从初级保健转诊的髋膝骨关节炎患者。第一阶段为回顾性基线审计，覆盖2024年1月至6月连续291例转诊至骨科的门诊记录，提取体重、吸烟状态、糖尿病及心理社会因素的存在情况及处置记录，以识别具体差距并指导干预设计。第二阶段为前瞻性质量改进周期，自2025年8月至2026年1月每月抽取30例新门诊记录，共180例，动态监测变化。干预措施基于Capability, Opportunity, Motivation and Behaviour（COM-B）行为模型设计，包括团队审计反馈与共享学习、单页临床参考指南（明确转诊阈值与本地资源）、以及在电子病历系统中嵌入EPIC SmartPhrase标准化文本模板与转诊链接。通过三轮PDSA循环逐步推进，并在过程中收集月度数据进行分析。

研究结果方面，基线审计显示可改变危险因素普遍存在但处置记录率低，仅11%的门诊有相关记录。前瞻性阶段中，符合适用标准的门诊共90例（占180例的50%），其中文件记录的处置率在2025年8月为30%（3/10），9月为39%（7/18），10月为38%（6/16），11月升至67%（10/15），12月为69%（9/13），2026年1月达78%（14/18）。运行图分析虽未达到统计学上的“移位”或“趋势”标准，但所有干预后数据点均高于基线中位数34.5%，提示持续改善。分领域结果显示，体重相关建议与转诊指引提升最为显著，BMI ≥ 30 kg/m²患者的处置率从8月的25%（2/8）升至1月的86%（12/14）。吸烟方面，180例中仅11例为当前吸烟者，其中6例有戒烟建议或转诊记录，因样本量小未做时间序列分析。糖尿病方面，13例确诊患者中仅5例记录了糖化血红蛋白（HbA1c）值，其中1例HbA1c为82 mmol/mol者接受了转诊与全科医生沟通，同样因样本有限仅作描述。心理社会因素在180例中仅9例有记录，2例有转诊支持记录，由于缺乏结构化评估工具，结果仅反映文件记录不足而非临床缺失。

讨论部分指出，该质量改进组合与文件记录率的提升相关，尤其在体重管理领域，这可能与高患病率、明确转诊标准及现成资源有关。嵌入式电子病历提示通过减少记忆负担提升了流程可靠性，但因PDSA为序贯实施，无法单独归因某一措施。研究局限包括单中心设计、依赖文件记录、随访时间短、缺乏患者行为改变及临床结局数据。吸烟、糖尿病及心理社会因素领域的操作化不足与样本限制影响了评估力度。未来工作应延长监测时间、完善结构化评估、明确各因素的文件记录要求，并探索对其他肌肉骨骼诊疗场景的可推广性。

结论部分翻译为：本质量改进项目发现，一套简易且在本地设计的干预措施组合，与髋膝骨关节炎常规门诊中对可改变危险因素处置文件记录的提升相关。体重相关建议与转诊指引的改善最为明显。吸烟、糖尿病及心理社会因素的结果受限于样本量较小或操作化不足，应作描述性理解。嵌入式工作流程支持，包括标准化电子病历文件记录提示，有助于提升诊疗流程的可靠性，但仍需进一步评估可持续性、患者层面结局及其他环境的可推广性。