综述：经济激励对女性宫颈癌、乳腺癌和结直肠癌筛查依从性的影响：系统综述与Meta分析

目的：评估经济激励对女性参与宫颈癌、乳腺癌和结直肠癌筛查的效果。方法：研究人员开展了关于经济激励提高女性癌症筛查参与率的定量研究的系统综述与Meta分析。检索时间为2024年12月至2025年6月，检索数据库包括MEDLINE、CINAHL和Cochrane Library。两名评审员独立筛选文献、提取数据并评估偏倚风险。采用GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）方法评估证据确定性。该综述方案已在PROSPERO注册（CRD42025640357）。结果：共纳入11项研究。经济激励与筛查参与率增加相关——相对危险度（Relative Risk, RR）为1.42（95%置信区间[Confidence Interval, CI] 1.05, 1.92）；I² = 98.30%。效应估计值在不同随访时间窗内存在差异，当筛查 uptake 在激励发放后≤1个月内评估时，点估计值较大——RR 2.69（95% CI 1.05, 6.89）——且效应在约1年时仍可检测到——RR 1.57（95% CI 1.00, 2.46）。各试验中常用的激励金额约为10–25美元（USD），且常与积极效果相关。结论：经济激励可能改善女性的筛查参与率。仍需进一步研究评估不同激励金额和发放策略单独或联合其他干预措施的效果。

1 引言与背景

癌症是女性主要的公共卫生负担，目前在美国为女性死亡的第二大原因。乳腺癌和结直肠癌占美国女性癌症相关死亡的相当大比例；其中乳腺癌是最常确诊的恶性肿瘤，其次为结直肠癌和宫颈癌。多种影响女性的癌症具有有效的基于人群的筛查策略，可通过早期发现和及时治疗降低发病率和死亡率。美国临床指南推荐符合条件的女性常规进行乳腺癌、宫颈癌和结直肠癌筛查，但筛查 uptake 仍不理想。全国性调查数据一致显示，较低社会经济地位、有限医疗保健获取途径以及较少预防性健康行为的女性，尽管面临更高的不良结局风险，却最不可能按时接受推荐筛查。证据表明，定期筛查可显著降低癌症相关死亡率。模型研究提示，将乳腺癌、宫颈癌和结直肠癌的筛查 uptake 提高至推荐水平，可在符合条件人群的 lifetime 内预防数万例过早死亡。然而，即使在拥有成熟筛查项目和广泛保险覆盖的高收入国家，参与率差距仍然存在，凸显了需要额外的、可扩展的策略来提高女性对预防服务的依从性，特别是那些面临结构性、社会性和经济性障碍的女性。

行为经济学视角下，经济激励可作为助推（nudge）手段对抗现时偏向偏好（present-bias），即个体倾向于优先即时成本而非未来健康收益的认知倾向。通过提供即时且有形的奖励，激励增加了筛查的短期价值，帮助弥合预防行为中常见的意向-行动差距。当收益变得显著、及时且易于获取时，个体更可能完成所需行动；而延迟或抽象化的奖励则激励作用较弱。 monetary rewards 可增强感知相关性，并促进面临组织性、信息性或情绪性障碍的个体的依从性。预防健康项目的证据显示，小额但即时的激励可提高疫苗接种、戒烟和减重参与等行为的依从性，尤其当与提醒或简化流程相结合时。值得注意的是，行为科学研究表明，基于意向的干预和助推在女性中可能特别有效，因为女性往往表现出更高的预防健康行为参与度和对动机线索的更强反应性。

多种措施已被测试用于提高癌症筛查参与率，包括与医生的书信和电话沟通、短信息（Short Message Service, SMS）、社交媒体或电视视频以及教育倡议。这凸显了理解经济激励用于提高癌症筛查依从性的更广泛意义的重要性。针对医疗专业人员的经济和财务激励已被广泛研究，但针对 eligible population 的激励证据较少。宫颈癌、乳腺癌和结直肠癌筛查的参与需要主动性 engagement，但研究一致报告组织性、教育性和社会经济因素可能限制女性的 attendance。因此，关于财务激励如何影响女性筛查依从性的证据仍然有限，因为现有研究主要纳入混合性别人群，且很少跨多个筛查项目检验女性特异性结局。

2 方法学

2.1 数据来源与检索策略

本系统综述与Meta分析制定了研究方案并在PROSPERO在线注册（CRD42025640357）。研究人员采用Joanna Briggs Institute推荐的系统综述有效性方法学，并按照系统综述和Meta分析首选报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis, PRISMA）清单进行报告。检索策略咨询大学研究馆员生成检索式，检索MEDLINE、CINAHL两个主要科学数据库，并额外检索Cochrane Library以最大化随机证据的获取。

2.2 纳入标准与文献筛选

本综述纳入评估经济、货币或财务激励对符合宫颈癌、乳腺癌或结直肠癌筛查条件女性影响的定量研究。合格研究设计为随机对照试验（Randomized Controlled Trials, RCTs）及具有对照组的准实验/观察性研究。对照组定义为无激励、常规护理或无财务收益的标准邀请。排除研究方案、灰色文献、综述及关注癌症随访护理的研究。仅考虑在组织化筛查项目或机会性筛查环境中提供的干预措施。组织化筛查项目定义为具有系统邀请和预先确定筛查方案的基于人群的项目；机会性筛查指在没有集中邀请系统的情况下于常规医疗 encounter 中提供的筛查。

纳入标准要求所有纳入研究在其原始方案中招募 designated as women 的个体。该分类基于筛查目标相关的解剖学存在（如宫颈癌筛查需有 cervix，乳腺X线摄影需有乳腺组织），而不论性别认同。为保包容性，研究纳入出生时被指定为女性者、未行子宫切除术的跨性别男性、有乳腺组织者、接受激素治疗的跨性别女性以及未行乳房切除术的跨性别男性。

2.3 数据提取与质量评估

两名评审员独立提取数据，提取内容包括：研究ID和设计、国家和环境、纳入标准、每组随机化/分析的女性人数、干预细节和特征、对照比较器、随访期和主要结局。对于纳入混合性别人群的研究，在报告时提取女性特异性结局。仅报告汇总数据时，按报告结果进行分析，不推导性别分层估计。

偏倚风险由两名评审员独立使用Cochrane偏倚风险2工具（Risk of Bias 2, RoB 2）评估随机试验，使用非随机研究偏倚风险工具（Risk Of Bias In Non-randomized Studies of Interventions, ROBINS-I）评估观察性研究。筛查依从性定义为他指定每项研究的 follow-up period 内完成癌症筛查的参与者比例，选为主要结局。

2.4 数据合成与Meta分析

干预措施按激励价值（如$5、$10）和筛查截止日期时间框架（如1周内或1年内）分组合成。对每项研究比较，提取各组事件数和总数，采用Mantel-Haenszel法在对数尺度上计算风险比（Risk Ratios, RRs），零计数采用0.5连续性校正。Meta分析仅纳入随机对照试验以避免混合设计偏倚。鉴于预期异质性，主要分析采用限制最大似然法（Restricted Maximum Likelihood, REML）的随机效应模型。除95% CI外，还报告预测区间以反映新研究中的预期效应。

预设亚组分析聚焦于随访持续时间，因其对解释激励效应具有理论相关性，且是研究间异质性的主要来源。随访时间窗分为≤1个月、2–6个月和约1年。使用R 4.2.1版（meta和metafor程序包）进行数据分析。通过GRADE方法评估证据确定性，因关键试验存在高偏倚风险、显著异质性（I² ≥ 60%）或预测区间较宽等严重问题，证据等级下调1或2级。

3 结果

检索共获得942条结果，其中39项研究符合资格，最终纳入11项：10项随机对照试验和1项队列研究。11项研究共纳入20,152名女性，6项在社会经济弱势社区开展，4项针对一般人群。干预形式各异：单纯货币激励、与截止日期挂钩的激励、 gift cards、与邮寄教育材料结合的财务奖励、与癌症风险评估挂钩的激励，以及配合短信息的激励。中位随访期为3个月（四分位距, 1–6）。

除一项在印度（中低收入国家）开展的研究外，其余均为美国研究。资金来源主要为国家级或大学研究中心，两项例外分别由美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）和私人保险公司资助。方法学质量总体为中等。多数RCTs清楚报告了纳入标准、干预措施和结局，但参与者/专业人员盲法通常不可行，评估者盲法描述不足。随访通过基于注册的结局数据得到充分保证，但退出报告有限。

10项随机对照试验和1项队列研究符合纳入标准。队列研究未与随机试验合并，单独报告。个体研究中，大多数效应估计值倾向于支持财务激励，但效应量和置信区间差异显著。采用随机效应模型（REML with Hartung-Knapp adjustment），合并结果显示财务激励与筛查参与率增加相关——RR 1.42（95% CI 1.05, 1.92）；I² = 98.30%。未纳入Meta分析的队列研究也报告了激励与筛查依从性之间的正相关（RR 2.03, 95% CI 1.62, 2.54），但因存在严重混杂风险需谨慎解释。

按随访持续时间进行的亚组分析显示，效应估计值在不同随访时间窗内存在差异：≤1个月评估时效应最大——RR 2.69（95% CI 1.05, 6.89）；2–6个月时接近零效应——RR 1.00（95% CI 0.98, 1.03）；约1年时仍可检测到效应——RR 1.57（95% CI 1.00, 2.46）。然而，这些差异可能反映目标行为和干预特征的变化，而非随访时间本身的效应。

证据确定性方面，总体合并效应被判定为低确定性，因极高异质性（I² = 98.3%）下调；≤1个月评估的研究为中等确定性，2–6个月为低确定性，约1年为中等确定性。单项队列研究因严重偏倚风险贡献极低确定性证据。

4 讨论

预防性护理在女性健康中仍是一个核心但尚未解决的挑战，尤其对于存在有效干预但使用不一致的疾病。癌症筛查参与率的持续差距凸显了循证推荐与实际依从性之间的脱节。解决这一实施差距对于减少可避免的发病率和促进女性健康公平至关重要。

跨研究中，中等价值激励（约$10–25）最常与积极效果相关；但因异质性和不精确性，按激励金额进行的正式比较有限。效应估计值在不同随访时间窗内也有差异，但这些差异不支持单一最优随访持续时间，且高度依赖情境，因为随访时间与目标筛查行为的类型和负担及干预特征密切相关。

观察到的异质性可能反映了研究间目标行为、干预设计和情境因素的多样性，而非财务激励效果本身的不一致。中等价值激励（约$10–25）在研究中评估最多，但跨激励幅度的正式比较因研究数量少、异质性和激励形式变异而受限。与先前关于财务激励在 underserved populations 中效果有限的结论相反，本综述未发现在社会经济弱势女性中效应系统性地更小，尽管置信区间较宽。

激励发放方式也有差异（cash transfers、gift cards、conditional deadlines、mailed materials），无法对格式效果得出坚定结论。多数研究在美国保险人群中开展，限制了向公共资助或低资源项目的推广性。参与者往往已参与医疗 care，可能高估依从性估计。伦理影响、激励政策的可持续性以及潜在的非预期不平等问题仍有待探索。

个体因素——包括社会经济劣势、既往筛查经验和健康素养——可能影响反应性，但证据仍碎片化。卫生系统变量如项目组织、报销机制、实施成本和长期规模化也研究不足。唯一评估HPV筛查激励的研究提示潜在效果，但受特定社会文化和经济情境限制，且货币价值在不同情境或年代间不可比。

从行为学视角，财务激励的效果可能受完成不同筛查程序所需 effort 的影响，包括准备、时间投入和后勤需求。纳入研究中货币激励价值普遍适中（最高$25），故现有证据无法判断更大额财务激励是否对需要更多准备的筛查程序产生更强效果。促进行动的机制——如截止日期或序贯提醒——可能仍支持 follow-through，这符合行为经济学理论，即即时性和减少摩擦可增强行为改变。

本综述的局限性包括：激励类别操作阈值于合成阶段事后确定；未检索灰色文献或除PROSPERO外的试验注册库；货币价值未按通货膨胀或购买力平价调整；筛查结局基于研究定义的时间窗，限制了时间可比性；部分研究未报告性别特异性结局，使用汇总数据可能限制女性特异性推断的精确性。

5 结论

财务激励显示出作为改善女性癌症筛查依从性实用工具的潜力。然而，高异质性、低证据确定性及方法学局限性限制了这些估计值的精确性和可推广性。需要更多设计严谨、关注公平的试验来确定在不同筛查情境和时间窗下哪些激励模型最为有效。政策制定者考虑激励措施时，应将其整合于更广泛的外展框架内，并监测公平性影响；长期随访对于确定激励是否影响跨筛查周期的持续依从性至关重要。