综述：糖尿病合并肌少症：糖尿病患者肌肉评估与营养干预整合方案建议

肌少症是一种以骨骼肌质量和力量进行性下降为特征的进行性肌肉疾病，常见于衰老及慢性疾病人群。2型糖尿病（T2DM）可通过胰岛素抵抗、慢性炎症反应、氧化应激及高血糖等机制加速其发生发展。肌少症可能进一步恶化糖尿病相关结局，包括跌倒风险升高、功能衰退、生活质量下降及代谢控制受损。尽管临床危害显著，肌少症在糖尿病患者中仍处于诊断不足状态，尤其在高体重指数及脂肪过多人群中更为突出。本文系统梳理了适用于糖尿病患者肌少症的筛查与诊断的适宜且敏感的方法学。研究采用两阶段结构化专家共识流程，结合针对性PubMed文献检索与国际多学科专家组讨论形成共识，最终开发了一套具备临床可操作性的管理路径。该方案整合了肌少症的筛查、诊断、分期及管理策略，涵盖运动干预与靶向肌肉营养支持，旨在优化临床照护水平。肌少症是糖尿病未被充分认知的并发症，亟需系统性评估。本共识提出的整合路径联合功能、营养及代谢多维评估，可为个体化治疗决策提供指导。

1. 1.
   引言
   骨骼肌除维持运动功能与机体自主活动外，还是重要的内分泌与代谢活跃组织，在调节葡萄糖代谢、改善胰岛素敏感性及维持能量稳态中发挥关键作用。肌少症是以肌肉质量、功能下降及肌肉质量恶化为特征的一种全身性退行性疾病，近期定义进一步明确其为单位肌肉质量对应的肌力下降。在糖尿病患者（PLWD）尤其是2型糖尿病（T2DM）人群中，肌少症患病率较高且临床影响显著，研究显示该人群肌肉流失速度可达非糖尿病人群的2–3倍，且与虚弱、失能、住院风险上升、生活质量降低及早逝等不良结局密切相关。一项纳入21项队列研究、覆盖580277名T2DM患者的荟萃分析证实，肌少症与全因死亡及心血管事件风险升高相关。
   糖尿病与肌少症存在双向恶性循环：糖尿病通过胰岛素抵抗、慢性炎症、氧化应激、高血糖及大血管与微血管病变等多条促分解通路促进肌少症发生；反之，肌少症通过减少外周葡萄糖摄取、损害能量代谢及直接损伤线粒体功能，进一步恶化血糖控制，限制治疗效果。尽管证据不断积累，糖尿病合并肌少症（SID）在临床中仍普遍处于未诊断、未重视及未治疗的现状。当前并非缺乏诊断标准，EWGSOP2、ICFSR及澳新指南均已提供标准化方案，但临床落地不足，尤其在肥胖或营养不良人群中，体成分改变使得肌肉评估需采用特定方法。肌少性肥胖的定义与诊断标准已由ESPEN与EASO联合共识明确，2024年De Luis等人进一步提出“糖尿病肌少症”概念，将其定义为T2DM背景下由胰岛素抵抗、系统性炎症及代谢紊乱驱动的肌肉质量、力量与功能进行性丧失，并提供了临床识别与管理框架。总体而言，将肌肉评估纳入常规诊疗仍面临障碍，针对T2DM人群的规范化管理方案亟待完善。本研究旨在通过国际专家组共识，形成适用于糖尿病患者的肌肉评估与肌少症检测综合方案。
2. 2.
   方法
   2.1 设计
   研究分为两个阶段：第一阶段为文献检索，第二阶段为结构化专家讨论与共识形成。
   2.2 第一阶段：文献检索
   在PubMed数据库中以“Diabetes Sarcopenia algorithm”“Diabetes Sarcopenia protocol”“Diabetes Sarcopenia identification”“sarcopenic obesity definition”为关键词，限定近5年英文文献，并叠加“nutritional”或“nutrition”进行筛选，最终纳入3篇核心文献，分别为ESPEN-EASO肌少性肥胖共识、糖尿病肌少症筛查协议及相关病理生理机制综述。在此基础上，专家组填写结构化问卷收集现有SID检测、诊断与治疗经验，经描述性分析后作为线下会议讨论基础。
   2.3 第二阶段：结构化讨论
   专家组由来自以色列、克罗地亚、西班牙、沙特阿拉伯、意大利、荷兰、土耳其等8国的11名专家组成，涵盖内分泌学、糖尿病学、营养学、老年医学、内科学、神经病学、重症医学及食品科学领域，从业年限10至40年以上。讨论围绕五大主题展开：SID患病率与临床意义、筛查与早期诊断、分期与进展评估、肥胖与糖尿病肌少症算法整合、营养与治疗干预，并通过结构化投票识别共识与争议点。
3. 3.
   结果
   3.1 SID患病率与临床意义
   SID患病率受人群特征与诊断标准影响较大。早期以肌肉质量为核心的定义倾向于高估患病率，当前EWGSOP2将肌力与身体功能表现置于优先地位，亚洲工作组（AWGS 2025）则与全球肌少症领导力倡议（GLIS）保持一致，将低肌肉质量与低肌力作为诊断核心，身体功能作为结局指标。日本工作组针对40–75岁人群提出了肌少性肥胖的本土化标准。亚洲队列研究显示SID患病率为18%–23%，而依据不同功能测试工具，同一人群中可能的肌少症检出率可在7.1%–31.7%间波动。不同诊断标准对肌少性肥胖的估计差异尤为明显，如GLISTEN研究中EWGSOP2未检出病例，而FNIH标准检出率达30.8%，且糖尿病患者肌少症风险升高73%。为统一标准，肌少性肥胖全球领导力倡议（SOGLI）近期提出了协调框架。专家组一致认为，无论采用何种定义，T2DM均会加速肌肉质量、力量及功能下降。此外，约8%的1型糖尿病患者存在肌少症，高达23%的患者表现为肌少症样动力缺失，即肌力下降幅度显著高于肌肉质量下降，反映慢性高血糖对神经肌肉功能的损害。骨骼肌负责机体近80%的胰岛素刺激葡萄糖摄取，因此其流失不仅导致虚弱、跌倒、认知下降及生活质量受损，还会破坏葡萄糖稳态，削弱降糖药物疗效。
   3.2 病例发现
   早期识别SID对阻断临床进展与代谢恶化至关重要。不同于人群普筛，临床推荐实施病例发现策略，优先识别高风险个体并及时诊断。鉴于糖尿病患者的肌少症风险较高，建议对所有糖尿病患者尤其是60岁以上者，以及合并慢性肾病、肝病、心血管疾病或癌症者，每年进行一次系统性肌少症筛查。有跌倒史、虚弱、认知障碍或营养不良的人群应列为极高危组。SARC-F问卷可用于资源有限环境或老年患者初筛，但灵敏度有限。糖尿病特异性风险因素如HbA1c≥8.0%（64 mmol/mol）亦需纳入考量。使用肠促胰素类药物治疗的肥胖患者需关注体重下降过程中的肌肉流失风险。NRS-2002、MUST或MNA-SF等营养风险筛查工具有助于识别营养不良、蛋白质摄入不足或非意愿体重下降的个体，为糖尿病专用配方（DSF）的应用提供依据。减重手术后患者即使体重稳定，仍存在持续肌肉流失风险。腹部脂肪堆积（高腰围）与糖尿病及肥胖密切相关，也是肌少症的重要危险因素。专家组同时提出需开发类似FRAX的肌少症量化风险指数，以实现连续、远程且易解读的监测。
   3.3 诊断
   SID诊断遵循国际标准，需同时存在低肌力与低肌肉质量。肌力是跌倒、失能、住院及死亡的强预测因子，首选握力计测量，Jamar液压握力计为参考仪器。在无握力计时，椅子站立测试可作为替代，但在T2DM人群中灵敏度低于握力测试。确诊后可进一步采用简易体能状况量表（SPPB）评估身体功能。体成分评估推荐双能X线吸收仪（DXA）为临床金标准，生物电阻抗分析（BIA）与肌肉超声可作为可行替代，小腿围可作为简易肌肉质量替代指标。专家组指出，现有工具均需患者到院并由专业人员操作，无法实现连续监测，亟需开发可远程、自动化评估的新技术。无肥胖人群的诊断框架可根据地区选择EWGSOP2或AWGS 2025标准；BMI≥30 kg/m²（白种人）或高腰围提示肥胖，应采用SOGLI肌少性肥胖专用算法进行评估。
   3.4 分期
   SOGLI与EWGSOP2均提供了基于肌肉流失相关并发症的分期方案，但其临床效用尚存争议，尤其在指导治疗决策方面的价值尚未得到一致证实。专家组认为，针对T2DM人群，有必要建立整合糖尿病特异性参数（如糖尿病并发症、功能障碍程度）的分期体系，以辅助专科与初级保健场景下的治疗决策与随访管理。筛查、诊断、肥胖分层、分期及个体化干预的综合路径见图2，分阶段营养与生活干预策略见图3。
   3.5 治疗与干预
   目前针对SID的高质量治疗证据有限，专家组基于非糖尿病人群肌少症管理经验达成以下共识：SID管理需多维化，首先应优化降糖药物选择与合并症管理，优先选用对肌肉有潜在益处的药物。微量营养素摄入应达到每日推荐量（RDA），纠正已证实的缺乏状态。β-羟基-β-甲基丁酸（HMB）与维生素D补充在血浆维生素D水平低下时可考虑用于改善肌肉质量。糖尿病专用配方（DSF）因含低血糖指数碳水化合物与膳食纤维，已被证实可改善血糖控制与变异性，并获得ESPEN老年糖尿病营养指南及澳新肌少症预防指南支持，尤其适用于低体重且需营养补充的患者。蛋白质摄入目标为1.0–1.2 g·kg⁻¹·d⁻¹，老年患者可提升至1.2–1.5 g·kg⁻¹·d⁻¹，但慢性肾病患者除外。肥胖患者应采用校正体重（理想体重+25%超重部分）计算蛋白质需求，以避免摄入过量或不足。肾小球滤过率>30 mL/min/1.73 m²的老年患者可提高蛋白质摄入量。存在营养不良、摄食不足（如吞咽困难）或急性分解状态（如手术、化疗）的患者，推荐使用口服营养补充剂（ONS），优先选择有血糖获益证据的DSF。必需氨基酸（亮氨酸、精氨酸、赖氨酸）、HMB、锌、镁、α-硫辛酸及维生素D等营养素补充具备改善肌肉分解代谢的理论依据，可考虑应用，但高质量研究证据仍不足。GLP-1受体激动剂与SGLT-2抑制剂虽可有效控糖并减轻体重，但存在肌肉流失潜在风险，尤其在蛋白质摄入不足或体重快速下降患者中，需强化营养管理。总体而言，基于病因与临床评估、营养优化及运动整合的个体化方案，是延缓T2DM患者肌少症进展、预防功能失能的核心策略。
4. 4.
   讨论
   肌少症已成为糖尿病的重要并发症，显著影响患者预后、躯体功能与心理健康。其与代谢指标恶化之间存在双向恶性循环。鉴于肌肉在T2DM管理中的核心地位，肌肉评估应纳入常规糖尿病照护，握力测量简便易行，可联合BIA或DXA体成分分析及步速测试共同实施。尽管工具可及性不断提高，临床落地仍受限，主要障碍包括医护人员认知不足、主流糖尿病指南未纳入肌肉参数，以及对评估工具复杂性的误解。提高认知需从学术会议、继续教育及患者宣教多层面推进。IDF老年糖尿病指南已强调，有效实施依赖医护培训、患者及家属教育及行动协议制定。ESPEN与糖尿病营养研究组的立场文件进一步呼吁将肌少性糖尿病列为优先事项，加快指南开发与多学科路径建设。未来需开展高质量纵向研究与临床试验，以验证干预措施对肌少症本身及代谢并发症、失能、死亡等硬终点的影响。欧洲老年医学学会已明确指出，需填补证据空白，优化治疗方案，并改善虚弱老年糖尿病患者的一体化照护。
   本研究提出的整合框架区分了肥胖与非肥胖人群，便于临床分层与实施，与近期推动初级保健落地的国际共识方向一致。统一的糖尿病肌少症管理路径有望简化临床工作流，促进多学科协作，并推动SID筛查与治疗融入标准糖尿病照护体系。实现这一目标需要EASO、EASD、ESPEN等国际学术组织的协同合作，通过共识更新、指南制定与专业教育，全面提升临床实践水平。
5. 5.
   结论
   T2DM患者的肌肉质量与功能早期监测具有重要临床优先级。本研究提出“糖尿病肌少症（SID）”概念、诊断路径及治疗策略，旨在提升临床认知，推广标准化方案并推动实践落地。有效管理需兼顾血糖控制与并发症防治，融合营养干预、靶向补充、运动处方及药物优化。未来仍需高质量临床研究以完善证据体系，更新指南并加强专业教育，最终改善T2DM患者的肌少症防控效果与健康相关生活质量。