根治性肾输尿管切除术后尿路上皮癌患者生存的临床病理预测因素：一项倾向评分匹配的多中心分析

Fesih Ok | Volkan Izol | Cagrı Akpinar | Murat Gulsen | Ata Ozen | Sinan Sozen | Ahmet Vural | Talha Muezzinoglu

土耳其阿达纳市医院，泌尿科诊所

摘要

引言

上尿路尿路上皮癌（UTUC）的预后具有异质性，且复发风险较高。本研究旨在利用经过偏倚校正的统计框架，确定影响生存率和膀胱内复发的独立预测因素。

患者与方法

我们回顾性分析了503名接受根治性肾输尿管切除术（RNU）的患者。除了多变量Cox回归分析外，还使用了倾向评分匹配（PSM）来评估辅助化疗（AC）的影响。同时量化了术前后的肾小球滤过率（eGFR）变化以及患者是否适合接受顺铂治疗。此外，还进行了排除NX患者的敏感性分析以及90天时的随访分析。

结果

在中位随访时间为31.6个月的情况下，3年总生存率（OS）、无复发生存率（CSS）、无远处转移生存率（DFS）和膀胱内无复发生存率（IVRFS）分别为75.8%、91.5%、73.1%和63.7%。高级病理分期（≥pT3）、淋巴结受累以及肿瘤分化类型是影响生存率的独立因素。膀胱内复发与输尿管病变位置、多灶性病变、原位癌以及诊断性输尿管肾镜检查结果相关。术后有49.7%的患者eGFR低于60 ml/分钟。

结论

UTUC的预后主要受肿瘤生物学特性影响，而膀胱内复发则与多灶性病变及手术相关因素有关。RNU术后肾功能下降较为常见，这可能限制了部分患者接受顺铂治疗的可行性。本研究样本量较小，无法确定辅助化疗是否具有生存获益；因此有必要对新辅助治疗策略进行前瞻性评估。

简要摘要

在这项针对503名接受根治性肾输尿管切除术（RNU）治疗的上尿路尿路上皮癌（UTUC）患者的多中心研究中，通过倾向评分匹配评估了辅助化疗对生存率的影响。在术前符合顺铂治疗条件的患者中（n=336），有35.4%的患者术后eGFR下降至顺铂治疗阈值以下。尽管经过倾向评分匹配后（n=222，每组111人），未观察到统计学上的生存差异；但由于样本量有限，仍无法确认辅助化疗的临床获益。这些发现凸显了RNU术后实施辅助化疗的实际挑战，并提示应对符合条件的高风险患者进行新辅助治疗策略的前瞻性评估。

引言

上尿路尿路上皮癌（UTUC）是一种相对罕见但临床侵袭性强的恶性肿瘤，起源于肾盂和输尿管的尿路上皮细胞，约占所有尿路上皮癌的5-10%¹。在西方人群中，其年发病率约为每10万人中有1-2例^2,3。尽管发病率较低，但由于其生物学行为异质性强且肿瘤预后较差，UTUC仍具有显著的临床挑战^2,3。对于非转移性UTUC，根治性肾输尿管切除术（RNU）结合膀胱袖状切除术仍是标准治疗方法⁴。随着微创技术的应用，手术效果显著提升，同时降低了围手术期并发症⁵。然而，即使完成手术切除，疾病复发和进展仍较为常见，这凸显了改进风险分层和围手术期管理策略的必要性⁶。多种临床病理因素（如病理分期T、淋巴结状态、肿瘤分级、淋巴血管侵犯、手术切缘情况以及是否存在同时存在的膀胱癌）已被证实是UTUC的预后指标^7,8。然而，在实际临床决策中将这些因素整合进来仍然存在困难^6,8。辅助化疗（AC）的作用仍是UTUC管理中的一个重要问题：尽管对于具有高风险病理特征（≥pT3和/或pN+）的患者通常推荐辅助化疗，但由于治疗选择偏倚较大，其实际效果难以评估^7,8。此外，RNU本身会导致肾功能下降，可能影响患者是否适合接受顺铂治疗^7,8。本研究样本量有限，无法确定辅助化疗的生存获益；因此有必要对新的辅助治疗策略进行前瞻性评估。

研究片段

研究设计与患者选择

这项回顾性多中心队列研究由土耳其泌尿肿瘤协会发起，涉及12家学术泌尿科中心。研究对象为2005年1月至2024年11月期间因原发性非转移性UTUC接受RNU并伴有膀胱袖状切除术的患者。为考虑手术技术和系统治疗随时间的变化，研究将纳入期分为两个阶段（2005–2014年和2015–2024年）。该研究已获得相关机构批准

患者特征

最终纳入的队列包含503名患者（中位年龄68.3±11.4岁；76.3%为男性）。中位随访时间为31.6个月（四分位数范围：46.5个月）。详细基线特征见表1。大多数患者肿瘤分级较高（63.6%），其中33.0%（n=166）的患者处于晚期病理分期（pT3–4）。64.4%（n=324）患者的淋巴结状态未知（NX），反映了各中心在淋巴结清扫（LND）操作上的非标准化做法。在经过正式淋巴结评估的患者中（n=179），141人的淋巴结状态为pN0

讨论

在这项针对503名UTUC患者的多中心研究中，我们利用偏倚校正框架对肿瘤预后和辅助化疗的影响进行了方法学上透明的评估。主要发现包括：（i）病理分期、淋巴结受累和肿瘤分化类型是影响生存率的主要因素；（ii）膀胱内复发主要受肿瘤生物学特性和诊断干预措施的影响；（iii）经过倾向评分匹配后

结论

在这项大型多中心研究中，病理分期、淋巴结状态和肿瘤分化类型被确定为RNU术后生存率的主要决定因素。经过倾向评分匹配后，研究结果未能证实辅助化疗的生存获益；这一非显著结果可能反映了实际临床中辅助化疗实施的挑战，而非真正的生物学无效性。膀胱内复发主要受肿瘤生物学特性影响

临床实践要点

关于该主题已知的进展：

• •
  根治性肾输尿管切除术（RNU）是高风险UTUC的标准治疗方法，但复发率仍然较高。
• •
  已确定的预后因素包括肿瘤分期、分级和淋巴血管侵犯。
• •
  对于pT3-4或pN+的患者，建议进行辅助化疗（AC），但由于回顾性研究中的治疗选择偏倚，其实际效果难以评估。

新的发现：

• •
  在经过偏倚校正的倾向评分匹配分析中（n=222），

人工智能（AI）声明

作者在撰写本文过程中未使用任何生成式AI或AI辅助技术。

人类伦理与参与同意

这项涉及人类参与者的回顾性研究已获得阿达纳市医院伦理委员会的批准（IRB编号19/858/2025），由于研究性质为回顾性，因此无需签署知情同意书。所有研究流程均遵循《赫尔辛基宣言》的原则进行。

CRediT作者贡献声明

Fesih Ok：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、方法学设计、数据整理。Volkan Izol：数据可视化、项目监督、方法学设计。Cagrı Akpinar：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、方法学设计、数据整理。Murat Gulsen：撰写 – 审稿与编辑、方法学设计、数据整理。Ata Ozen：数据验证、软件应用、统计分析。Sinan Sozen：数据可视化、项目监督、方法学设计。