背景：Barrett 食管（BE）相关肿瘤的内镜根除治疗（EET）在短期内安全且有效，然而关于其长期结局的数据仍然有限。研究人员旨在为 BE 相关高级别异型增生（HGD）或低风险 T1 期食管腺癌（EAC）患者中 EET 的长期疗效提供进一步证据。
该文发表于《Surgical Endoscopy》，围绕Barrett 食管（BE，食管远端因慢性胃食管反流形成的肠上皮化生）相关早期肿瘤的长期治疗结局展开，重点评估内镜根除治疗（EET）的疾病特异性死亡率（DSM）及其长期安全性与有效性。食管癌总体预后较差，5年生存率仅为10%–30%，而食管腺癌（EAC）发病率在全球持续上升，因此针对癌前病变和早期癌的早期发现与微创治疗具有重要临床价值。BE被认为是EAC的重要癌前状态，其癌变风险显著升高，并可沿低级别异型增生（LGD）、高级别异型增生（HGD）至浸润癌的序列进展。临床上，BE监测的目标在于早期识别可治愈病变，以实现器官保留和减少治疗创伤。然而，围绕监测策略的真实生存获益、成本效益以及EET长期疗效，现有证据仍不充分。既往研究较多聚焦于短期缓解效果，而对于HGD及低风险T1期EAC接受EET后的长期疾病特异性死亡、复发、手术转归和并发症，文献报道相对不足，因此有必要开展长期随访研究加以澄清。
基于这一背景，研究人员在单一三级转诊中心建立并分析了一个前瞻性队列，纳入2005年1月至2022年12月期间接受治疗的BE相关早期肿瘤患者，评估EET在HGD、T1a及浅表T1bsm1 EAC中的长期结局。研究重点考察DSM，即病情进展为无法接受根治性治疗的晚期腺癌后发生的死亡，同时分析总生存、内镜复发、进展至食管切除术及重大术后并发症。研究结果显示，在经过中位55.35个月随访后，330例患者总体DSM仅为2.2%，且HGD与EAC之间无显著差异；5年总生存率达到88.5%；内镜复发率较低，进展至外科手术的比例亦较低。时间分期分析进一步显示，较早年代接受治疗的患者发生DSM和复发的比例更高，提示随着内镜技术、病灶评估能力及多学科管理的进步，治疗结局不断改善。总体而言，该研究支持EET作为BE相关HGD及早期EAC，尤其是低风险T1病变的重要器官保留性治疗策略。
本研究主要采用以下关键技术方法：研究基于经伦理批准的前瞻性登记队列，样本来源于单一三级转诊中心连续患者；纳入基线组织学诊断为HGD、T1a或浅表T1bsm1 EAC且至少接受1次内镜治疗并具备至少1年随访者。主要干预包括内镜黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）、射频消融（RFA）及必要时氩等离子体凝固（APC）；病灶分期依赖专家内镜评估，超声内镜（EUS）、CT和PET由多学科团队（MDT）选择性应用；BE范围采用Prague分型，病理由至少2名上消化道病理专家依据修订Vienna分类判读；统计学采用Kaplan–Meier生存分析、log-rank检验、Wilcoxon秩和检验及卡方/Fisher确切检验。
Study population
研究共筛查386例接受EET的患者，最终纳入330例符合标准者，排除了基线分期超过T1bsm1者及胃型、鳞状肿瘤等56例。纳入患者中，283例接受初始内镜切除（ER），其中EMR 275例、ESD 8例；209例ER后进一步接受RFA，另有47例直接接受初始RFA。研究队列中HGD 135例、T1a EAC 170例、T1b EAC 25例。基线比较显示，HGD组与早期EAC组在年龄、性别、中位随访时间以及质子泵抑制剂（PPI）和阿司匹林使用方面无显著差异。HGD组既往接受BE监测的比例更高，提示其更可能在常规监测中被较早发现。与HGD组相比，EAC组更常需要额外ER和手术治疗，并且更易出现深切缘受累、淋巴血管侵犯（LVI）以及术后发现淋巴结受累等不良病理特征。
Primary outcome
主要结局分析表明，在中位随访55个月后，DSM发生率为2.2%（7/330）。按照基线组织学分组，HGD、T1a和T1bsm1之间DSM差异无统计学意义（p = 0.596），提示对于经适当选择的早期BE相关肿瘤患者，EET可获得较低的疾病相关死亡风险。时间分析进一步显示，发生DSM的患者中有85.7%在2005—2014年接受初始ER，提示治疗年代与预后改善密切相关。研究人员据此认为，学习曲线、病灶识别与风险分层能力提高，以及新技术引入，可能共同促进了后期结局优化。
Secondary outcomes
次要结局方面，该队列5年总生存率为88.5%，显示EET后整体长期生存较好。然而全因死亡Kaplan–Meier分析提示，T1b患者死亡风险升高（p = 0.017），提示更深浸润程度仍与较差总体预后相关。共有29例患者（8.8%）因EET失败而进展至外科手术，其中22例（75.9%）由于多次EET后仍有残余病变，4例（13.8%）由于初始应答后再次复发。需要注意的是，在2017年之前，低风险T1b EAC患者往往仍被建议接受手术，因此部分手术转归也反映了不同时期临床策略变化。组织学证实的内镜复发发生于5%的患者，HGD 6例、EAC 9例，中位复发时间为34.9个月；其中73.3%的复发发生于较早治疗时段。整体淋巴结转移（LNM）发生率在HGD中为0，在癌组中为1.2%。对于EET后转外科的基线EAC患者，7.6%发现LNM，但均获得R0切除。10例接受食管切除的T1bsm1患者中，8例存在残余早期EAC，但无一例分期上调超过T1bN0。ER后的重大并发症发生率为2.4%，包括4例穿孔、3例显著出血和1例严重脓毒症，提示总体安全性较好。
Discussion
讨论部分认为，本研究最重要的发现是：在高容量中心接受治疗的BE相关早期EAC患者，其DSM较低，且与癌前阶段的HGD结局相近。这一结果支持在严格筛选、规范操作及多学科协作前提下，EET能够作为早期BE相关肿瘤的有效根治性策略。与既往文献相比，本研究报告的DSM处于较低范围；而且大多数DSM及内镜复发均发生于较早治疗年代，进一步强调经验积累、设备升级及ESD引入对提高疗效的重要作用。研究还将本队列与其他多中心研究比较，认为其较低的淋巴结转移率可能与对EET适应证的谨慎筛选有关。
在复发方面，研究以EMR为主的治疗模式下观察到4.5%–5%的内镜复发率，虽可能受分块切除较多影响，但这一复发并未明显削弱总体根除效果，因为因复发而进展至手术者较少。对于T1b病变，研究认为结果支持低风险T1bsm1病变可将EET作为重要甚至优先的器官保留性治疗方案，其结局与T1a相近，并且围手术期并发症和死亡风险低于食管切除术。不过，研究人员同时指出，高风险T1b的最佳管理仍存争议，现有证据尚不足以替代手术这一金标准。文章还提出，鉴于成功EET后复发风险较低，未来或可探索适当延长监测间隔，从而减轻医疗资源负担，但这一点仍需更多证据支持。
Limitations
研究局限性主要包括：尽管主体数据来源于前瞻性登记，但少数患者并未纳入前瞻性同意框架，而是经电子病历回顾补录；部分变量并非完全前瞻性采集，回顾性补全可能带来偏倚；该研究为单中心三级转诊机构经验，结果未必适用于病例量较低中心；研究跨越时间较长，技术水平与操作者经验存在演变；DSM判定基于死亡与晚期癌进展之间的推定关联，存在归因偏倚可能；未对手术耐受性进行校正，可能低估手术进展率并影响DSM解释；由于事件数较少，无法进行多变量分析识别DSM预测因素；此外，本中心主要使用RFA作为EMR后的消融手段，因此结论不宜外推至冷冻消融等其他模式。
研究结论部分可译为：对于高级别异型增生和T1a期食管腺癌患者，内镜根除治疗（EET）与较低的疾病特异性死亡率、较低的手术进展率及较低的复发率相关。对于T1bsm1癌，EET提供了一种安全、有效的管理策略，但仍需进一步研究以指导T1b期食管腺癌的最佳治疗选择。
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