背景：左心室舒张功能障碍（LVDD）在慢性肾病（CKD）患者中常见。然而，慢性肾病与左心室舒张功能障碍随时间变化的关系尚不清楚。本研究旨在评估慢性肾病与左心室舒张功能障碍的关联是否会随时间发生变化。
方法：研究人员纳入了乌得勒支患者导向数据库（Utrecht Patient‐Oriented Database）中的门诊患者，这些患者至少接受了2次超声心动图评估并具有肾功能测量值。使用线性混合效应模型（linear mixed‐effects models）估算估算肾小球滤过率（eGFR）与超声心动图参数之间的关联。
结果：共纳入1812名患者，并根据eGFR分为三组：>90 (491例)，60–90 (923例) 和 <60 (398例)。平均年龄为66.7岁，其中62.3%为男性。基线时，eGFR较低的患者表现出更高的高血压（62.3% 对 55.2%）和糖尿病（19.6% 对 11.6%）患病率。线性混合效应模型显示，eGFR下降与E/e′比值、左心房容积指数（LAVI）、三尖瓣反流（TR）速度和左心室质量指数（LVMI）的增加显著相关，各自的估计值分别为-0.03 (P<0.001)、-0.04 (P=0.005)、-0.00 (P<0.001) 和 -0.16 (P<0.001)。时间与eGFR的交互作用无统计学意义（P>0.20）。
结论：本研究表明，较低的肾功能与更不良的舒张超声心动图表型持续相关，该表型以更高的充盈压力、更大的结构重构和增加的血流动力学负担为特征。该表型在初次临床评估时即已确立，并在连续的常规超声心动图检查中未显示出可测量的进一步分化。
**论文解读文章**：
**研究背景与目的**
左心室舒张功能障碍（LVDD）以左心室（LV）松弛受损和僵硬为特征，是射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的早期且常无症状的阶段。其评估通常结合多个超声心动图参数，如反映左心室充盈压力的二尖瓣环早期舒张速度（e'）和E/e′比值，以及反映慢性压力负荷（左心房容积指数，LAVI）、肺动脉压力（三尖瓣反流速度，TR velocity）和结构重构（左心室质量指数，LVMI）的指标。在慢性肾病（CKD）患者中，LVDD的患病率极高，超过75%的CKD患者存在不同程度的LVDD。这种共存部分源于心肾功能障碍共享的病理生理机制（如容量超负荷、全身性炎症、血管钙化）和共享的危险因素（如心血管疾病、高血压、糖尿病、高龄）。尽管既往研究一致显示CKD患者发生LVDD的风险升高，且这种风险在肾功能早期损害时即已显现，但大多数研究依赖于横断面数据，无法确定这些关联是否随时间变化。特别是，CKD患者中提示LVDD的超声心动图参数异常是随着肾功能的持续恶化而加重，还是在早期建立后相对稳定，目前仍不明确。为填补这一空白，研究人员利用来自大规模、多样化门诊队列的真实世界数据开展了一项纵向研究，旨在评估肾功能与指示LVDD的超声心动图参数之间的关联是否随时间变化，为CKD的心脏早期监测时机和潜在价值提供新见解。
**关键技术方法概述**
研究人员使用了来自乌得勒支患者导向数据库（Utrecht Patient‐Oriented Database）的常规临床数据，该数据库包含了自2000年以来在乌得勒支大学医学中心接受治疗的所有患者的前瞻性收集数据。研究纳入了2012年至2022年间接受门诊治疗、并进行了至少2次超声心动图评估（最多10次）的成年患者。主要统计方法为构建线性混合效应模型，以评估估算肾小球滤过率（eGFR，基于CKD-EPI 2021公式计算）与一系列纵向测量的超声心动图参数（E/e′、LAVI、TR速度、LVMI、左心室后壁厚度[LVPWT]）之间的关联，模型中调整了年龄、性别、高血压、糖尿病、心血管疾病史和心肌病病史等协变量。
**主要研究结果**
**基线特征与纵向超声心动图变化**：最终队列包括1812名患者，共计5653次超声心动图检查。根据基线eGFR将患者分为>90、60–90和<60 mL/min/1.73 m
2三组。基线时，eGFR较低的患者年龄更大，高血压和糖尿病患病率更高。随着eGFR下降，基线超声心动图参数逐渐恶化，例如E/e′比值、LVMI和TR速度均升高。在随访期间，各eGFR组内的超声心动图参数变化幅度较小且趋势不一，轨迹图显示不同eGFR组的参数变化轨迹大致平行。
**线性混合模型分析**：调整协变量后的线性混合效应模型显示，eGFR下降与E/e′比值（估计值-0.03，P<0.001）、LAVI（-0.04，P=0.005）、TR速度（-0.00，P<0.001）和LVMI（-0.16，P<0.001）的增加显著相关，即eGFR越低，这些参数值越高。关键发现是，时间与eGFR的交互项对所有超声心动图参数均无统计学意义（P>0.20），这表明肾功能与LVDD标志物之间的关联在随访期间保持稳定。其他协变量如年龄、男性性别、糖尿病、心肌病史等也显示出独立关联。
**敏感性分析**：通过线性回归、逻辑回归（评估超声心动图参数异常的优势比）以及将eGFR作为分类变量的混合效应模型进行的敏感性分析，其结果与主要分析一致，进一步证实了肾功能较低与更不良的超声心心动图表型相关，且这种关联未随时间发生显著变化。
**讨论与结论总结**
本研究利用近10年的真实世界纵向数据，揭示了较低的肾功能与反映舒张功能不同生理领域（充盈压力、结构重构、血流动力学负担）的一系列超声心动图参数的更不良数值持续相关。尽管这些关联的绝对幅度适中，但在多个参数上的一致性表明，与CKD相关的心脏负担在首次超声心动图评估时即已建立。这种不良表型在不同肾功能分层中未显示出随时间进一步分化的证据，提示常规超声心动图监测在检测该人群进行性舒张功能变化方面的敏感性可能有限。这可能与常规超声心动图参数反映的是整合的血流动力学和结构效应，而非孤立的心肌内在特性有关，也可能受到代偿性生理机制和标准治疗（如降压药、肾素-血管紧张素系统抑制剂）稳定化效应的影响。研究局限性包括数据来自常规临床实践，部分参数（如LAVI、TR速度）缺失值较多，以及可能存在的选择偏倚（如重复检查者可能代表更高风险亚组）。
**研究结论翻译**：在本项基于常规临床实践的大型纵向研究中，较低的肾功能与更不良的舒张功能障碍超声心动图表型持续相关，该表型以更高的充盈压力、更大的结构重构和增加的血流动力学负担为特征。该表型在初次临床评估时即已确立，并在连续的常规超声心动图检查中未显示出可测量的进一步分化。这些发现支持不同肾功能分层间存在持续的心脏血流动力学特征差异，并强调在肾病背景下解读超声心动图参数的重要性。未来需要纳入当代心肌功能指标和临床结局的前瞻性研究，以阐明这些观察结果的机制和预后意义。
