基于ABC路径构建心房颤动消融术后患者多学科随访指标体系：一项德尔菲研究

背景：长期随访对于心房颤动（Atrial Fibrillation， AF）消融术后患者至关重要。尽管“Atrial Fibrillation Better Care”（ABC）路径被广泛推荐，但针对消融术后AF患者、结构化且可操作的随访指标体系仍然缺乏。本研究旨在基于ABC路径，为消融术后AF患者开发一个多学科随访指标体系。方法：研究人员首先在ABC路径及相关指南指导下，通过文献回顾和半结构化访谈（与消融术后AF患者进行）形成了初步指标池。随后，对23位心血管护理及护理管理领域的多学科专家开展了两轮德尔菲（Delphi）调查。根据预先设定的共识标准和统计分析，对指标进行筛选、修订并最终确定。结果：共有23位专家完成了两轮德尔菲调查。第一轮和第二轮的问卷有效回收率分别为92.0%和100%。专家权威系数（Authority coefficient， Cr）分别为0.892和0.914。在各指标层级和轮次中，肯德尔和谐系数（Kendall’s W）值范围分别为0.229至0.370（P < 0.001）。结论：本研究初步构建了基于ABC路径的消融术后AF患者多学科随访指标体系。研究结果为结构化随访内容提供了一个基于共识的框架，并可能为未来的临床应用和实证验证提供参考。

房颤（Atrial Fibrillation， AF）已成为全球日益严峻的健康问题，其疾病负担随人口老龄化而加剧。射频消融术已成为控制AF节律的成熟策略，然而其长期疗效仍不理想，术后复发率较高。复发和不良预后常受多种可控因素影响，包括抗凝治疗不充分、合并症控制不佳以及无症状心律失常事件检出延迟。消融术后护理也面临诸多挑战，如患者依从性差、生活方式干预参与度低、健康素养不足等。随着消融术适应症扩展至老年及合并复杂结构性心脏病的患者，临床场景日趋复杂，这些人群需要精细化监测和个体化管理以平衡血栓栓塞与出血风险。鉴于治疗范式从单纯节律控制转向综合管理，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology， ESC）指南倡导对AF进行整体、多学科管理，其核心是ABC路径：即卒中预防（Anticoagulation and stroke prevention）、优化症状管理（Better symptom management）以及心血管合并症及共病管理（Cardiovascular and comorbid condition control）。尽管ABC路径提供了强大的理论框架，但其在常规临床实践中的实施仍不一致，在消融术后随访阶段，抗凝监测和合并症管理常呈碎片化和不协调状态。因此，有必要建立一个结构化的、综合性的随访体系，整合症状监测、并发症预防和长期风险优化。本研究旨在采用德尔菲（Delphi）法，基于ABC临床路径为射频消融术后AF患者构建一个科学系统的随访指标体系，以支持标准化的多学科随访，促进临床实践中全面、长期的整合管理。

本研究分两个阶段进行。第一阶段通过文献回顾和半结构化患者访谈开发一套初步的随访指标。第二阶段通过两轮专家咨询的改良德尔菲流程完善指标体系并达成专家共识。在文献回顾阶段，研究人员检索了多个中英文数据库，最终纳入了10篇文献，结合ABC路径的三个核心领域，形成了包含3个一级指标、9个二级指标和44个三级指标的初始指标池。通过对12名消融术后AF患者进行半结构化访谈，研究人员识别出文献来源指标池中未充分涵盖的患者中心需求，并据此新增了诸如症状应对方式与能力、睡眠质量、心理状态筛查、家庭支持评估以及经济负担对治疗的影响等指标。随后，研究人员开发了德尔菲调查问卷，并邀请来自中国七个省市、符合纳入标准的23名专家参与两轮咨询。专家通过电子邮件或微信以电子问卷形式完成评价。统计分析采用SPSS 25.0软件，使用描述性统计、专家积极系数、权威系数（Authority coefficient， Cr）和肯德尔和谐系数（Kendall’s coefficient of concordance， W）等指标。

文献检索与筛选最终纳入了10篇文献，构成了包含3个一级指标、9个二级指标和44个三级指标的初始指标池。定性访谈结果整合后，基于患者反馈新增了5项指标。德尔菲专家小组由23名来自中国七个省市的专家组成，其中69.57%为护理管理专家，30.43%为心血管专科医生。专家平均年龄为47.65±7.50岁，平均专业工龄为27.39±7.92年。专家活动水平显示，两轮调查的有效问卷回收率分别为92%和100%，书面意见提出率分别为86.96%和43.48%。专家权威系数（Cr）在第一轮和第二轮分别为0.892和0.914。专家意见协调程度方面，两轮调查的变异系数（Coefficient of variation， CV）均较低（≤0.23），肯德尔和谐系数（Kendall’s W）值具有统计学意义（P < 0.001），表明专家评分具有协调性，但协调程度为中等。

第一轮德尔菲调查结果显示，共收到31条意见。根据反馈和团队讨论，研究人员对指标进行了合并（如“抗凝剂类型”和“抗凝剂剂量”合并为“抗凝剂类型与剂量（用药核查）”）、措辞精炼（如修订“症状应对方式与能力”、“生活质量”指标表述等）以及删除（如“消融线完整性评估”、“转化为心房扑动/房性心动过速风险监测”等），部分指标经讨论后保留并精炼。第二轮德尔菲调查中，专家未提出新的补充指标，所有保留指标均符合预设的共识标准。最终形成的随访指标体系包含3个一级指标、9个二级指标和38个三级指标。

讨论部分首先阐述了研究结果的可靠性，指出该指标体系基于消融术后AF管理的文献证据，并与相关指南推荐一致，采用ESC指南的ABC路径作为理论框架。德尔菲专家小组具有地理多样性和多学科背景，且回收率高、权威系数显示专家熟悉度高，肯德尔和谐系数显著，增强了结果的可信度。接着，讨论分析了基于ABC路径指标体系的全面性和相关性。最终指标体系围绕ABC路径的三个核心领域构建：抗凝与卒中预防、症状控制与节律管理、危险因素/合并症控制。研究指出，在这些领域内开发随访指标，有助于将AF整合管理原则转化为更结构化、可操作的随访内容。例如，在抗凝领域，纳入CHA₂DS₂-VASc和HAS-BLED评估、监测出血症状及实验室参数、进行用药核查与依从性评估至关重要。在节律监测方面，提及了智能设备监测的纳入反映了数字健康技术的应用。在症状管理领域，强调了患者识别和应对症状的能力可能有助于减少并发症发现的延迟。在危险因素与合并症控制领域，讨论了肥胖、高血压、糖尿病、睡眠障碍、心理困扰等因素对AF复发和预后的影响，因此纳入体重管理、代谢综合征相关指标、心理健康和社会支持指标是合理的。此外，讨论还阐述了该指标体系对多学科随随访的意义，可能为电生理医生、心脏科医生、护士、全科医生和药师之间的沟通提供初步结构，并为护理实践（如出院教育、用药核查）提供更结构化的基础。最后，讨论指出了研究的局限性，包括指标体系主要基于专家共识，尚未经过实证赋权或优先级排序；全套38个三级指标在繁忙临床工作流中实施的可行性有待验证；研究未评估一线临床医生和护士的可行性或接受度；专家小组规模较小（n=23）且通过便利抽样选取，可能存在选择偏倚；护理专家比例较高可能影响视角的代表性。基于此，未来研究应聚焦于使用层次分析法等方法为指标赋权、确定核心指标集、评估指标体系的可行性、接受度及其对患者结局的影响等。

本德尔菲研究初步构建了一个基于ABC路径、基于共识的消融术后AF随访指标体系。该体系包含3个一级指标、9个二级指标和38个三级指标，反映了关于随访内容的结构化专家共识。通过整合卒中预防、症状管理和危险因素优化，该框架可能为更具结构性的多学科随访提供基础。其可行性、可接受性以及对患者结局的影响仍需在前瞻性实施研究中进一步探讨。