提高肺癌筛查(Lung Cancer Screening, LCS)诊断效率的研究进展

目的：研究人员讨论了提高肺癌筛查(Lung Cancer Screening, LCS)诊断效率的契机，这需同时聚焦于早期肺癌的诊断及减少诊断评估过程中的误诊。近期发现：近期努力集中于三个改善LCS诊断效率的目标——筛查资格与接受度、年度复查依从性、以及可疑发现的诊断评估。关于谁应接受筛查及如何考量肺癌危险因素仍有持续争论，且LCS接受度仍不理想。LCS年度依从性已成为重要质量指标，其与早期肺癌检出率升高相关。最后，一旦发现可疑发现，优化诊断路径对减少非癌患者遭受侵入性诊断检查伤害十分必要。改善肺结节风险评估、降低非恶性切除率(nonmalignant resection rate)及肺癌过度诊断(lung cancer overdiagnosis)至关重要。小结：提高LCS诊断效率需在优先保证早期肺癌敏感度（即诊断早期肺癌的能力）与避免假阴性（漏诊早期肺癌）和假阳性（对良性病变不必要地行侵入性检查）间谨慎权衡。

《Current Opinion in Pulmonary Medicine》（注：原文实际发表期刊为Current Opinion in Pulmonary Medicine，非Psychiatry）刊载的该综述，针对肺癌筛查(Lung Cancer Screening, LCS)低剂量计算机断层扫描(Low-Dose Computed Tomography, LDCT)在临床实践中存在的诊断效率不足问题展开探讨。目前LCS面临筛查资格界定争议导致高危人群漏筛或过度受限、真实世界筛查接受度(uptake)低下、年度复查依从性(adherence)参差不齐、可疑肺结节后续诊断评估缺乏标准化致假阳性引发不必要侵入性检查及非恶性切除(nonmalignant resection)、部分惰性亚型腺癌过度诊断(overdiagnosis)等多重困境，影响有限医疗资源下早期肺癌检出获益最大化。研究人员通过系统梳理LCS临床实施三大核心领域——资格与接受度、年度复查依从性、可疑发现诊断评估中的现存瓶颈，结合近年循证医学证据与相关指南变迁，归纳各领域提升诊断效率的机遇并提出未来研究方向，旨在平衡筛查敏感度(sensitivity)与减少假阴性(false negative)、假阳性(false positive)，推动高质量LCS项目开展。

本研究为叙述性文献综述(narrative review)，研究人员检索并整合美国国家肺癌筛查试验(National Lung Screening Trial, NLST)、荷兰—比利时随机肺癌筛查试验(Dutch-Belgian Randomized Lung Cancer Screening Trial, NELSON)及近年观察性研究、指南与共识声明，围绕2021年美国预防服务工作组(United States Preventive Services Task Force, USPSTF)标准、肺癌风险预测模型[如PLCO_M2012、预测筛查获得生命年模型(Life Years From Screening CT, LYFS-CT)]、肺部影像报告和数据系统(Lung Imaging Reporting and Data System, Lung-RADS)、肺结节风险模型及新型生物标志物、非恶性切除率(nonmalignant resection rate, NMR)等指标进行循证分析与对比，未涉及原始临床样本队列。

研究背景与引言

高效医疗要求最优利用资源促进患者健康。LCS经LDCT被NLST与NELSON证实可降低肺癌特异死亡率，但真实世界实现诊断效率须同时保障早期癌准确检出并减少诊断错误。当前指南聚焦三大实施维度：资格与接受度、随访建议依从性、可疑发现诊断评估。诊断效率需兼顾足够敏感度与降低假阴性（漏诊早期癌）及假阳性（良性病变行侵入性检查）。

ELIGIBILITY AND UPTAKE（筛查资格与接受度）

2021年USPSTF推荐50–80岁、≥20包年吸烟史、现吸烟或戒烟<15年且完成共同决策者享医保覆盖，该标准较2013版放宽以提升敏感度并减种族/性别差异。替代方案如PLCO_M2012模型纳入人口学与临床变量，敏感度和阳性预测值优于2013 USPSTF但未减种族差异，且因输入参数多未获USPSTF推荐，英、加、澳等国部分采用。风险模型可能入选合并症多预期寿命短者（竞争死亡风险高），LYFS-CT模型可预测筛查延寿年数但需多临床参数、实施繁琐。美国未广泛采用风险模型定资格，USPSTF呼吁评估其是否成接受度障碍。2023美国癌症协会(American Cancer Society, ACS)指南取消戒烟>15年排除项，因证据显示戒烟超15年肺癌绝对风险仍高。真实世界LCS接受度估测4%–47%，难点在于EHR中吸烟史记录不准致合资格人群识别低效，需创新EHR建模标准化简化评估。

ADHERENCE TO ANNUAL SCREENING（年度复查依从性）

放射科医师用Lung-RADS判读LDCT：阴性(Lung-RADS 1/2)建议12个月复查LDCT；阳性(Lung-RADS 3/4A/4B/4X)；重大偶发发现(Lung-RADS S)。NLST与NELSON中多数筛检肺癌于后续轮次确诊，年度依从关联更高检出率，被推为质量指标。阴性初筛者年度依从率报道22%–76%，集中化LCS项目可使年度随访 odds ratio达3.33(95% CI:1.92–5.78)；黑人患者依从低于白人，与社经地位及健康社会决定因素相关，项目集中化有助缩窄差距；目前年度依从定义未统一（ timeframe 10–18月不等、仅LDCT或含任何胸部CT）。须在提升依从与权衡累积辐射终生致癌风险间平衡。

DIAGNOSTIC EVALUATION OF CONCERNING FINDINGS（可疑发现的诊断评估）

Lung-RADS 3建议6月复查LDCT；4A可3月LDCT或正电子发射断层扫描/计算机断层扫描(Positron Emission Tomography/CT, PET/CT)；4B/4X需诊断性胸CT、PET/CT、组织采样或专科转诊。阳性屏后随访依从异质性大但通常高于阴性屏。肺结节癌风险评估模型虽多却少被指南推荐（未见优于临床医生判断），血/气道标本/影像组学(radiomics)新型生物标志物已商用但缺前瞻性随机试验验证。决定活检可选诊断性支气管镜(bronchoscopy)、经胸壁细针穿刺活检(transthoracic needle biopsy, TTNB)、外科肺活检；尚无多学科共识路径。中央型病灶传统首选支气管镜，周围型选TTNB，但导航支气管镜(navigational bronchoscopy)对周围病变诊断准确率等同且气胸率更低(约3% vs TTNB约28% pneumothorax)，安全性更优。纵隔淋巴结影像学正常是否常规采样存争议——美国胸内科医师学会(American College of Chest Physicians, ACCP)建议Ⅰ期高度怀疑结节可直接手术，美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCCN)建议术前纵隔分期。非恶性切除率(Nonmalignant Resection Rate, NMR)=术后病理良性者/所有诊断性手术切除×100%，实境报道1%–35%，英国胸科学会(British Thoracic Society, BTS)建议靶值≤10%。亚实性肺结节(subsolid pulmonary nodule)筛出增多，腺癌谱系（不典型腺瘤样增生atypical adenomatous hyperplasia/原位腺癌adenocarcinoma in situ→浸润性腺癌）多惰性强，少数进展，积极与保守处理优劣待前瞻性RCT。重大偶发发现(Lung-RADS S)NLST中34% LDCT检出，实境达44%，15%触发额外检查，美国放射学会(American College of Radiology, ACR)2021白皮书未广泛落地，定义报告管理待标准化。

CONCLUSION（结论）

提升LCS诊断效率需权衡早期癌检测敏感度与最小化假阴性、假阳性。三大领域——资格与接受度、年度复查依从、可疑发现诊断评估——均有具体改进空间。随LCS率上升，项目须优先化诊断效率以应对增长随访与评估负荷。未来需开展实施性研究并形成多学科共识质量指标以达成目标。

综上，该综述阐明LCS诊断效率优化的三大杠杆为：(1)细化并简化资格判定（含风险模型与EHR自动抓取吸烟史）、提升接受度；(2)建立集中化项目、消除健康不平等、统一年度依从定义以提高复查率；(3)标准化阳性筛查后随访、验证并应用肺结节风险模型与生物标志物、形成微创与手术诊断共识路径以降低NMR与过度诊断、规范偶发发现管理。最终目标是合理分配资源，在保障早期肺癌检出最大化的同时将不必要侵入性操作及过度诊疗危害降至最低。