长期社区养老照护机构老年人多重用药及潜在不适当用药的患病率：一项多中心横断面观察研究

背景：全球人口老龄化导致慢性病及药物治疗增加，常引发多重用药（Polypharmacy，常规同时使用≥5种处方药）及药物不良事件（Adverse Drug Events, ADE）风险升高。本研究旨在量化马耳他长期社区照护机构（Long-Term Community Care Homes）老年居民中多重用药的患病率，并描述其用药模式，包括潜在不适当用药（Potentially Inappropriate Medications, PIMs）的特征。方法：在马耳他4家公立照护机构开展多中心横断面观察研究，经同意查阅居民病历收集人口学、多重慢病（Multimorbidity）、功能依赖程度及用药数据。采用筛查老年人处方/警示正确治疗工具（Screening Tool of Older Persons' Prescriptions/Screening Tool to Alert to Right Treatment, STOPP/START criteria）第2版判定PIM及处方遗漏（Prescribing Omissions），并使用EPOCRATES在线相互作用检查器识别药物相互作用（Drug–Drug Interactions, DDIs）。结果：近全部受试者（93.7%）存在多重用药，分析的1969条处方中有19.7%符合不适当用药标准。最常见的PIM为质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitors, PPIs）长期使用（47.6%）、袢利尿剂（Loop Diuretics，40.3%）和抗精神病药（Antipsychotics，30.4%）。显著的治疗缺口（Therapeutic Gaps）包括心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）居民抗凝率不足及慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）居民未规律使用支气管扩张剂。最常见潜在DDI为体位性低血压风险，累及63.4%参与者。结论：尽管PIM发生率相对较低，但普遍的多重用药、抗精神病药使用及治疗缺口需立即临床干预。标准化应用STOPP/START标准及实施定期多学科药物重整（Multidisciplinary Medication Review）对提升安全性与治疗结局至关重要。

研究背景与目的：全球人口老龄化使老年人群中慢性疾病患病率上升，多重用药（Polypharmacy，指规律使用≥5种处方药）及潜在不适当用药（Potentially Inappropriate Medications, PIMs）在养老机构中老年人中尤为突出，可导致药物不良事件（Adverse Drug Events, ADEs）、跌倒、认知损害及死亡风险增加。既往研究多样本量小、单中心或依赖自报数据，马耳他及南欧小国长期社区照护机构（Long-Term Community Care Homes）中老年居民用药模式的本土化综合数据匮乏。为此，研究人员开展此项多中心横断面观察研究，旨在量化马耳他公立长期社区照护机构老年居民中多重用药与PIM的患病率，刻画用药模式及处方遗漏（Prescribing Omissions），为制定基于证据的国家政策及针对性处方干预提供流行病学依据。该研究发表于《Drugs & Therapy Perspectives》（Drugs）。

主要技术方法：研究为马耳他4家国立长期社区照护机构的多中心横断面观察设计，纳入符合条件且签署知情同意（认知障碍者由法定代理人签署）的入住老人，从病历采集人口学、慢病（Multimorbidity）、改良Barthel指数（modified Barthel Index, BI）评定的日常活动功能依赖度及完整用药清单。PIM与处方遗漏采用第2版筛查老年人处方/警示正确治疗工具（STOPP/START criteria, version 2）判定，药物相互作用（Drug–Drug Interactions, DDIs）用EPOCRATES Online Web Checker交叉核对并按靶器官系统归类。分类与连续变量相关性用Spearman相关，组间比较用Kruskal-Wallis检验及Dunn事后检验，多因素二分类Logistic回归分析多重用药及高危PIM类别的独立预测因子，方差膨胀因子（Variance Inflation Factor, VIF）<5判断多重共线性可接受，显著性水准设p<0.05，用IBM SPSS 26.0分析。

研究结果：

人口学与数据分析（Demographics and Data Analysis）：共招募197人（应答率52.1%），排除病历缺失6例，最终纳入191例，多为女性、85–94岁、丧偶。93.7%存在多重用药（≥5种药），58.6%达过度多重用药（Excessive Polypharmacy，≥10种药）。年龄与BI评分负相关（r=-0.174, p=0.016），入住时长与处方药数量正相关（r=0.143, p=0.048），多重慢病数与BI评分负相关（r=-0.194, p=0.007）；痴呆诊断与更低BI评分及更高共病数显著相关；女性比男性处方药更多（p=0.026）。不同机构间BI评分及慢病负担存在差异。

药物相互作用（Drug–Drug Interactions）：经EPOCRATES核对，63.4%参与者存在体位性低血压风险相关的DDI；59.7%存在消化系统药效或吸收下降相关的相互作用；近半数有中枢神经系统抑制、精神运动损害或癫痫发作控制改变风险；心血管系统常见心律失常及出血风险；19.4%存在降糖药药效下降致高血糖风险，15.2%存低血糖风险。

STOPP标准（STOPP Criteria）：1969条处方中387条（19.7%）被判定为PIM。最常见为PPIs无明确指征长期使用超推荐疗程（47.6%），袢利尿剂用于无心力衰竭的高血压或踝水肿（40.3%），抗精神病药长期应用（30.4%），阿片类（15.8%），长效磺脲类（13.6%），苯二氮䓬类或催眠药超4周（13.1%）；少见于铝抗酸剂（7.9%）、三环类抗抑郁药（7.3%）及非选择性β受体阻滞剂（2.1%），极少见但高危的有醛固酮拮抗剂与共用药致高钾血症（1.1%）、乙酰胆碱酯酶抑制剂（Acetylcholinesterase Inhibitors, AChEIs）与相互作用药致心脏传导异常（1.1%）。

START标准（START Criteria）：近半数用维持量PPIs，仅少数慢性便秘予纤维补充剂；近半数用抗血小板药但多不符START特定适应证；AF患者抗凝及冠心病用他汀或血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor, ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（Angiotensin II Receptor Blocker, AIIRA）比例偏低；确诊COPD者无一人规律用支气管扩张剂，吸入糖皮质激素多无哮喘/COPD诊断；仅3.1%确诊痴呆者用AChEIs；仅10.5%用阿片类者联用缓泻药防便秘；仅极少数痛风予别嘌醇、骨质疏松予维生素D+钙剂、青光眼予推荐局部β阻滞剂。

多重用药与高危PIM类别的预测因素（Predictors of Polypharmacy and High-Risk PIMs Categories）：多因素Logistic回归显示无任何单一变量（年龄、性别、痴呆、BI评分、入住时长、药数、共病数、手术史）是多重用药或过度多重用药的独立预测因子。PPI长期使用唯一显著预测因子为处方药总数（aOR 1.382, 95% CI 1.238–1.543, p<0.01）；抗精神病药使用的显著预测因子为性别（女性更少用，aOR 0.299, 95% CI 0.104–0.858, p=0.025）、处方药总数（aOR 1.176, 95% CI 1.051–1.316, p=0.005）及BI评分（aOR per unit 0.021等价0.970–0.998区间, p=0.021），BI评分呈负相关提示身体依赖度越高越易被处方抗精神病药。

讨论与结论总结：讨论指出本队列多重用药率（93.7%）高于欧洲SHELTER研究及其他国家报道，可能与入住时间累积处方（Prescribing Accrual）、功能衰退、诊疗碎片化及马耳他慢性病药物免费政策消除经济壁垒有关，但多因素模型提示机构整体处方文化而非个体特征驱动高药数。PIM处方率（19.7%）低于加、新、美、印及欧洲部分报道，可能与临床谨慎处方有关，但仍存在PPIs无限期维持、近三分之一用抗精神病药（常作助眠或行为控制，与身体依赖而非仅痴呆相关）等隐患。START标准揭示治疗缺口——AF抗凝不足、COPD无规律支气管扩张剂、无适应证的抗血小板及吸入激素使用、骨质疏松及痛风预防治疗欠缺。研究人员建议定期多学科药物重整、按STOPP/START标准年度复核PPIs及抗血小板指征、对AF按卒中风险评分评估抗凝、COPD规范给予支气管扩张剂并停用无指征吸入激素、重新评估痴呆及疼痛伴发便秘的辅助用药。局限性含未收录衰弱及管饲信息、各机构认知评估工具不一无法关联痴呆严重度、未纳入私立机构限制外推、横断面设计不能推断因果、依赖病历记录完整性。结论：马耳他公立长期社区照护机构老年居民的用药多基于一般需求而非循证触发标准；虽PIM发生率较低，但普遍多重用药、PPIs与抗精神病药长期使用、AF抗凝不足及COPD支气管扩张剂缺如需紧急关注。应实施定期多学科团队会议协调处方、标准化应用STOPP/START标准以减少PIM及ADE、完善病历记录，这对提升机构老年人安全与生活质量至关重要。