卒中患者生活空间轨迹的异质性及其预测因素：一项前瞻性队列研究

本前瞻性队列研究采用潜在类别增长模型(LCGM)揭示卒中患者出院后6个月内生活空间(LSA)的异质性轨迹，识别出高水平恢复平稳型(8%)、中水平恢复良好型(72%)和低水平恢复不良型(20%)三类轨迹。研究发现年龄<60岁、无肢体感觉障碍、积极环境体验(MOSE评分)是中等恢复组的预测因子，而就业状态和积极环境体验是高恢复组的预测因子。研究为卒中康复的动态监测提供了关键时间节点和精准干预靶点。

1 引言

卒中是由脑部供血动脉突然阻塞或破裂导致脑组织损伤的疾病。2021年全球有9380万卒中幸存者，卒中已成为第三大死亡原因和主要致残原因。在中国，卒中是成人死亡和残疾的首要原因，现存病例超过2630万，年发病率显著，疾病负担全球最重。

约70-80%的卒中患者会出现不同程度的身体损伤，如偏瘫、肌无力、失语等。这些损伤不仅限制患者活动能力，还会引发抑郁、孤独感和社会隔离等心理社会问题。卒中幸存者在生理、心理和社会领域面临多重健康挑战，显著影响生活质量并增加复发风险。卒中进展具有阶段性特征，患者在不同阶段的生理功能和心理社会状态呈现不同变化。既往研究表明卒中后1、3、6个月是患者生理功能和心理社会状态变化的关键时期。因此，开发敏感度高、综合性强的动态监测指标对患者健康评估和随访至关重要。

生活空间定义为个体日常活动的空间范围，反映了日常生活中的习惯性活动表现。生活空间范围受多种因素调节，包括身体、认知、心理和社会环境决定因素。因此，生活空间可以看作是个体身体活动能力、心理和社会功能与环境需求关系的综合体现，是评估卒中患者综合恢复结局的重要临床指标。生活空间本质上是动态的，在卒中不同阶段存在显著差异。生活空间显著改善的轨迹通常预示着良好恢复，而持续受限的生活空间可能预示着不良功能结局和更高的临床干预需求。

然而，很少有研究系统调查卒中患者生活空间的纵向变化。因此，生活空间轨迹的研究和人群特征描述值得深入探讨。为解决这一研究空白，需要解决两个方法学挑战：应用可行的统计方法对生活空间轨迹进行分类，以及识别与每条轨迹相关的预测因素。既往纵向研究主要采用聚合变量分析来评估整体轨迹，往往忽略了个体间的异质性。潜在类别增长模型(LCGM)分析能够识别个体差异，并确定目标因变量具有相似轨迹模式的类别或亚组。这种数据分析方法通过模拟个体生活空间模式，提供了对生活空间随时间变化方式的更细致视角，从而提供了探索生活空间与轨迹类别内任何调查点之间关联的机会。

因此，本研究旨在：①描述卒中患者出院后6个月内生活空间的变化趋势；②识别卒中患者生活空间的异质性轨迹；③探索不同轨迹患者生活空间随时间变化的预测因素。

2 材料与方法

2.1 研究设计

这项多中心前瞻性队列研究于2023年2月至2023年8月在中国上海的四家三级甲等医院进行。卒中患者在基线（出院后1周内，T₀）完成了自设问卷以及生活空间、身体功能、自我效能、希望、心理困扰、社会支持、经济状况和建筑环境量表。参与者还需在出院后1（T₁）、3（T₂）和6（T₃）个月完成三次连续的生活空间随访评估。研究获得上海中医药大学伦理委员会批准（批准号：2023-1-13-08），每位参与者均提供知情同意。

2.2 参与者

纳入标准：①经脑磁共振成像或计算机断层扫描确诊的梗死性或出血性卒中患者，年龄≥18岁；②因急性卒中入院，经治疗后病情稳定；③卒中严重程度为轻度或以上，即入院美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥2；④具备完成调查的书写或言语能力。排除标准：①存在显著干扰问卷完成的认知和/或神经障碍；②存在视力损害、下肢骨折等活动能力受损情况。采用单组重复测量样本量估计表计算总样本量。根据每名参与者4次生活空间重复测量，平均相关系数(ρ)=0.50，f=0.14（弱效应），α=0.05，(1-β)=0.8，需要142名参与者。考虑20%脱落率，至少需要178名参与者。

2.3 数据收集

数据由训练有素的研究团队成员通过现场和电话调查结合的方式收集。在基线期（出院后1周内），符合条件的参与者在住院期间被接触。在提供知情同意后，参与者完成个体特征自设问卷和生活空间评估，而其他量表，特别是对出院后社区体验敏感的卒中环境测量量表(MOSE)，为确保证生态效度，在出院后通过电话进行。出院后1、3和6个月的随访评估通过在预定的门诊就诊期间现场进行，或通过电话联系无法亲自到场的人员进行。电话调查在预定的时间窗口（上午9:00-10:30和下午2:30-4:00）进行，以最大限度地提高参与者的便利性和应答率。在所有阶段，访谈员可以澄清项目，但被要求不影响回答。

2.4 测量工具

采用圆锥模型作为理论指导，本研究确定了生活空间轨迹的六个预测领域（个体特征、身体功能、心理社会因素、环境、经济、认知）。由于生活空间评估需要4周活动回忆，认知障碍排除标准将认知确立为控制变量。

2.4.1 生活空间

生活空间通过生活空间评估(LSA)进行测量，这是一个自我报告工具，测量个体实际生活流动性的范围，分为五个层次结构的生活空间区域（卧室外、家外、邻里、城镇和超越城镇）。它还评估每个区域内的移动频率（<1次/周、1-3次/周、4-6次/周、每天）。总分范围从0到120，分数越高表明流动性越大。LSA在卒中患者中显示出良好的信效度。在本研究中，Cronbach's α系数为0.745。

2.4.2 个体特征

本研究选择自设问卷用于基线特征，包括两部分：①社会人口学特征，如性别、年龄、就业状况。②疾病相关特征包括美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、卒中类型、是否存在功能障碍、合并症等。③日常外出习惯：使用中文版居家量表的第一子量表评估卒中前的日常外出习惯，该子量表已被验证具有良好的结构效度，信度系数α=0.74。它评估过去一个月四个维度：①整天在家的频率；②外出进行必要活动（如购物、散步）的频率；③与朋友或亲戚社交的频率；④外出时通常需要协助。

2.4.3 身体功能

使用中国卒中量表(CSS)评估参与者的身体功能，包括肌力、言语障碍、精神障碍、行走能力、偏瘫和眼球障碍。该量表评分范围为0至45，分数越高对应神经功能缺损越严重；因此，根据评分标准，神经损伤严重程度分为三级：轻度(0-15)、中度(16-30)和重度(31-45)。CSS已被验证具有良好的结构效度和信度，Cronbach's alpha系数α>0.80。

2.4.4 心理社会特征

选择自我效能、希望和心理困扰作为心理社会特征。①使用慢性病管理自我效能(SEMCD)评估管理慢性病不同方面的感知适应能力。分数范围从6到60，分数越高表明自我效能越好。中文版经过制定和验证，Cronbach's alpha为0.934。在本研究中，SEMCD的内部一致性α=0.802。②使用12项Herth希望指数(HHI)评估希望。分数范围从12到48，分数越高表明希望越高。中文版经确认Cronbach's alpha为0.85。在本研究中，内部一致性α=0.782。③使用凯斯勒心理困扰量表(Kessler 10)测量心理困扰，评分范围0-50（分数越高反映心理困扰越严重）。分数分类如下：无困扰(10-15)、轻度困扰(16-21)、中度困扰(22-29)、重度困扰(30-50)。Kessler 10已翻译成中文，Cronbach's alpha为0.93。在本研究中，内部一致性α=0.796。

2.4.5 环境

本研究选择社会支持和环境评估作为环境变量。①使用社会支持评定量表(SSRS)评估社会支持水平，代表社会环境。SSRS评分范围为12-66，分数越高表明社会支持越好。分数分为低(12-22)、中(23-44)或高(45-66)；该量表还表现出良好的结构效度和信度(α=0.92)。②采用卒中环境测量量表(MOSE)评估患者对其建筑环境的体验，分数越高表明参与者对其建筑环境的体验更积极。量表范围从0到36，分数越高表明参与者对其建筑环境的体验更积极。中文版MOSE具有优异的内部一致性（Cronbach's α=0.945，分半信度=0.778）和良好的收敛效度。在本研究中，量表的Cronbach's α系数为0.830。

2.4.6 经济

使用基于患者报告结局的财务毒性综合评分(COST-PROM)评估财务压力。量表范围从0到44，分数越低表明经济负担越重。中文版COST-PROM具有良好的心理测量特性，具有可接受的结构和内容效度。在本研究中，量表的Cronbach's α系数为0.895。

2.5 统计分析

所有数据使用SPSS 25.0和Mplus 8.3进行分析。描述性统计以均值、标准差(SD)、中位数、四分位距(IQR)、数量和百分比报告。排除生活空间数据缺失的参与者。使用t检验和卡方检验比较基线特征。测试LGCM以探索生活空间的整体趋势，使用比较拟合指数(CFI)、Tucker-Lewis指数(TLI)、近似均方根误差(RMSEA)和标准化均方根残差(SRMR)等指标评估模型拟合。采用LCGM识别具有相似生活空间轨迹的亚组。估计了五个类别模型，并使用以下标准确定最佳模型：①Akaike信息准则(AIC)、贝叶斯信息准则(BIC)和样本量调整BIC(aBIC)值较低；②熵>0.80，表明分类准确性高；③Lo–Mendell–Rubin调整似然比检验(LMR)和自助法似然比检验(BLRT)的p<0.05显著，表明k类别模型比(k-1)类别模型拟合更好。最后，使用基线变量作为预测因子，以最佳LCGM类别作为因变量进行多项逻辑回归，以识别轨迹亚组的预测因子。

3 结果

3.1 参与者特征

表1显示了参与者的主要基线特征（详细信息见补充表S1）。本研究招募了210名卒中患者。其中37名(17.6%)从T₀到T₃的生活空间测量值少于三次，因此被排除在数据分析之外。从173名参与者收集了完整数据。完成三次生活空间评估的参与者与失访参与者在基线特征上没有显著差异，表明数据是随机缺失的。图1展示了参与者招募过程和研究对象保留率的流程图。

3.2 卒中患者不同阶段生活空间的变化

从T₀到T₃测量的生活空间描述性分析结果如表2和图2所示。四个时间点的平均总生活空间得分分别为71.03、57.14、67.93和69.71。五个层次的生活空间得分也从T₀到T₃呈现先下降后上升的趋势。

表3显示了对总生活空间及其五个层次从T₀到T₃得分进行方差分析(ANOVA)的结果。生活空间及其五个层次的得分在T₁时最低，这表明出院后第一个月是患者最受创伤的时期，而出院后第三个月显示患者生活空间显著改善，所有功能明显恢复。此外，在第4层次（到城镇），T₃得分超过了T₂得分。这表明患者在其当地城镇区域的活动水平在出院后6个月内先下降后持续增加。

3.3 其他变量的描述性统计

基于生活空间的圆锥模型，我们调查了以下七个变量：身体功能、自我效能、希望、心理困扰、社会支持、经济状况和基线时的建筑环境。这些变量的特征如表4所示。

3.4 潜在增长曲线模型

根据从T₀到T₃收集的生活空间数据构建了LGCM，结果显示无条件非线性模型拟合最佳（补充表S2）。这表明患者生活空间的初始水平和平均增长率都存在显著变异性，代表了生活空间变化轨迹中存在群体异质性，也提示有必要进一步探索卒中患者生活空间的异质性轨迹。

3.5 潜在类别增长模型

使用LCGM对1到5个潜在类别进行模型拟合的结果总结在表5中。在3类别模型中，AIC、BIC和aBIC的值比1类别和2类别模型小。3类别模型中LMR和BLRT检验的p值显著(p<0.05)，但在4类别和5类别模型中不显著。此外，3类别模型中的信息熵>0.8。考虑到拟合指标的值和潜在类别的实际意义，将生活空间的异质性轨迹分为三类是合适的。图3显示了生活空间的类别特异性轨迹结果。根据其随时间变化的独特模式以及从其生活空间水平推断的临床意义，三条轨迹被标记如下：①中水平恢复良好类（第1类，72%）：该组生活空间初始下降，但随后表现出显著的正斜率，最终在6个月随访时达到超过基线测量值的生活空间水平。这种强劲且持续的上升轨迹表明了一个积极的功能恢复过程。②高水平恢复平稳类（第2类，8%）：该组从基线起始终保持高水平的生活空间，表明功能受损最小，并成功保持了卒中前的活动功能。③低水平恢复不良类（第3类，20%）：该组表现出较低的初始得分，且改善斜率明显减弱。他们的生活空间在整个研究期间持续受限，反映了高度的未满足康复需求和不良的功能恢复。

3.6 生活空间轨迹的预测因素

不同类别之间单变量分析的主要结果呈现在表6中（详细信息见补充表S3）。选择单变量分析中p<0.05的变量纳入多项逻辑回归模型，以识别生活空间轨迹的预测因子。整体模型拟合具有统计学意义（似然比检验：χ²=104.532, p<0.001）。Nagelkerke伪R²=0.583，表明模型具有很强的解释力。结果包括比值比(OR)及其95%置信区间(CI)，作为效应大小和精确度的度量，呈现在表7中。与第3类患者相比，年龄<60岁(OR=7.404, 95% CI: 1.440–38.079)、无感觉障碍(OR=3.043, 95% CI: 1.015–9.121)和更好的环境体验(OR=1.244, 95% CI: 1.088–1.424)的患者更可能属于第1类。此外，就业状况(OR=29.621, 95% CI: 1.186–739.708)和更好的环境体验(OR=1.999, 95% CI: 1.363–2.931)与属于第2类而非第3类的更大几率相关。

4 讨论

据我们所知，这是首个纵向探索中国卒中患者生活空间轨迹的研究。分析揭示了三种不同的生活空间轨迹类别：高水平恢复平稳型、中水平恢复良好型和低水平恢复不良型。同时，年龄、肢体感觉障碍、就业状况和环境被确定为与轨迹分类相关的显著预测因素。这些发现为医疗专业人员监测卒中患者恢复期的关键时间点提供了理论基础，并有助于早期识别存在持续生活空间限制风险的患者。

对173名卒中患者从T₀到T₃的队列研究检查发现，样本从卒中前到出院后6个月的生活空间总体呈现先下降后上升的趋势。其中，生活空间水平在出院后1个月达到最低点，随后逐渐增加，直到出院后3个月趋于稳定。重复测量ANOVA的结果表明，总生活空间和五个层次的得分在出院后第一个月显著低于其他三个时间点。这些发现与既往的前瞻性研究一致。与较高层次的生活空间（如第4层次）逐渐恢复的趋势不同，较低层次的生活空间（第1和第2层次）在不同阶段变化有限。具体来说，它们在T₁时显著下降，在其他时间间隔未观察到持续变化。这一发现表明生活空间的变化在层次结构中并不统一。关于较低层次生活空间变化不明显的现象，我们假设可能的原因是第1和第2层次反映了家庭环境内的移动（如房间、庭院）。对于绝大多数卒中患者来说，到达这两类区域只需要最小的体力 effort，使得第1和第2层次的得分能够始终保持高位和稳定。关键的是，这项研究表明卒中作为一种创伤性应激事件，与身体活动限制有关。观察到的生活空间收缩也可能受到心理社会因素的影响，如运动恐惧症或社会参与减少。出院后1个月生活空间的急剧下降表明这一时期对患者来说可能特别脆弱，可能反映了同时存在的身体、心理和社会领域的挑战，需要全面的临床关注。医疗保健专业人员应加强出院教育，特别强调卒中患者的功能恢复和心理适应，以减轻疾病对患者生理、心理和社会功能的不利影响。此外，T₃和T₂时的总生活空间得分没有显著差异。这表明卒中患者生活空间的增长趋势从出院后3个月开始放缓，这与日本学者提出的生活空间恢复存在增长和稳定期的观点一致。而且，比较生活空间五个层次从T₀到T₃的得分发现，仅在生活空间的第4层次（到城镇），T₃时的得分显著高于T₂时(p<0.05)。这种现象可能归因于前三个层次靠近居住区，代表日常例行活动，而第5层次（超越城镇）超出了大多数患者恢复期间的典型活动范围。第4层次的移动需要中等的身体能力和患者的积极参与。因此，第4层次的得分可能作为卒中患者功能恢复的敏感指标。

在本研究中，8%的患者被归类为高水平恢复平稳类（第2类）。整体生活空间水平高且进展稳定，患者从卒中发病受到的不良影响最小。需要注意的是，虽然点估计表明在高水平上进程稳定，但相关的统计不确定性很大。这是对小亚组（n=13，占样本的8%）建模时的常见挑战，真实轨迹可能会变化。因此，对于该类最可靠的结论是他们在整个研究期间保持了高水平的生活空间，而随时间变化的确切模式需要在更大的样本中验证。多项逻辑回归分析确定就业状态和积极的环境体验是归属于第2类的显著预测因子。这种关联的一个可能解释是该队列中的就业患者主要是中青年男性，承担着大量的家庭和社会责任，通常需要迅速返回工作岗位。此外，有限的病假时间通常与短暂休养后早期返工有关。虽然该类不需要针对性干预，但必须提醒患者优先考虑充分休息，坚持定期随访和遵守处方用药，以预防卒中复发。此外，多项逻辑回归的结果确定较高的环境评分是有利生活空间轨迹的预测因子。这一发现强调了出行便利性和社区辅助基础设施的可及性，特别是对于有身体损伤的老年患者，与进行户外活动的可行性相关。既往研究证实了这一发现，表明良好的生活环境和可及的社区基础设施与卒中患者更大的运动参与和社会参与有关。这凸显了医疗保健专业人员评估卒中患者环境背景并就可能的家庭改造提供建议的必要性。例如，加入辅助装置和设备可以改善家庭环境，从而提高患者感知的安全性和出行便利性。

72%的患者属于中水平恢复良好类（第1类）。该类患者的生活空间在出院后3个月恢复到病前水平，并在出院后6个月超过病前水平。这表明该类患者取得了良好的恢复结局，运动意识较前增强。这可能反映了卒中对患者的积极影响，因为他们意识到健康管理的重要性，并采取积极的应对策略，如改善生活习惯和进行体育锻炼，以促进恢复。结果表明无肢体感觉障碍是第1类的预测因子。既往研究将保留的感觉功能与肌张力降低、运动功能增强和肢体活动能力改善联系起来，这可能促进更大的生活空间恢复。相反，感觉功能障碍使患者容易出现平衡障碍和活动受限，与生活空间的进行性下降相关。过去，医疗保健专业人员优先评估和干预卒中幸存者的运动障碍，经常忽视感觉功能障碍的诊断和康复。这项研究证明了感觉功能在卒中康复中的关键作用，强调了医务人员评估和治疗卒中患者感觉障碍的必要性。医务人员应与康复团队合作，解决和减轻感觉功能障碍，从而优化卒中患者的康复结局。

最后，20%的患者被归类为低水平恢复不良类（第3类）。该类患者出院后的生活空间始终低于卒中前水平，表明卒中的显著不良影响和这些患者有限的恢复能力。此外，该类的生活空间在出院后1个月收缩至最低点，在3个月时表现出统计学上的显著恢复，但随后未能保持这一势头，在6个月时呈现下降趋势。这种模式强烈表明，对于这个最脆弱的患者群体，中期恢复可能是短暂和不稳定的。从T₂到T₃的细微下降可能表明患者进入“康复平台期”或经历“康复倦怠”，早期康复的势头和效果在没有额外、持续支持的情况下减弱。因此，第3类患者是临床干预的关键目标。基线分析显示，该类患者年龄≥60岁的可能性显著更高。这种关联可能用与年龄相关的肌肉储备、运动耐量和平衡功能下降来解释，再加上老年患者疾病恢复速度比中青年个体慢。生理和病理因素的 combined impact 与老年卒中患者出院后活动能力减少和活动参与度降低有关，伴随着生活空间的进行性下降。多项逻辑回归分析表明，医疗保健专业人员应优先关注呈现肢体感觉障碍和环境体验欠佳的老年患者。这些患者属于第3类并经历最严重和持久不良结局的风险更高。因此，医疗保健提供者的主动干预至关重要，重点是减轻身体感觉缺陷和改善患者的家庭环境体验。

本研究有几个局限性。首先，样本主要由轻中度卒中患者组成，因为危重患者在T₀期间无法耐受长时间调查，导致代表性不足和潜在偏倚。其次，预测变量仅在基线测量，没有随访，限制了我们评估这些变量在恢复期间的变化如何与生活空间轨迹相关联的能力。第三，高水平恢复平稳类的样本量相对较小（n=13, 8%）。这可能掩盖了该组内潜在的异质性，并降低了识别其独特预测因子的效力。

5 对护理实践和研究的意义

研究结果强调了实施与患者恢复轨迹相一致的分阶段康复计划至关重要。出院后1个月生活空间的显著下降 underscores the need for early and intensive nursing interventions focused on functional recovery and psychological support during this vulnerable period. 对于低水平恢复不良类患者——通常是具有感觉障碍和负面环境感知的老年人——护士应优先进行感觉康复和环境改造（例如，家庭安全适应、辅助设备），以增强移动安全性和信心。此外，使用已识别的预测因子可能允许早期识别高风险患者以进行量身定制的干预。未来的研究应侧重于制定针对性干预措施，特别是那些针对高风险亚组解决感觉功能和环境优化的措施。未来需要进行更频繁时间点的纵向研究，以进一步阐明关键恢复期和因果机制。

6 结论

生活空间的总体趋势是先下降后上升，生活空间水平在出院后1个月内降至最低，表明卒中与患者短期内的身体、心理和社会功能显著受损有关。值得注意的是，卒中患者中存在三种不同的生活空间轨迹，不同轨迹特征的患者主要差异在于年龄、就业状况、感觉障碍和环境体验。上述轨迹预测因子为未来研究制定针对性干预措施以改善生活空间提供了基础，这可能反过来支持卒中患者更广泛的康复目标。