引言勃起功能障碍（Erectile Dysfunction, ED）是一种高发疾病，影响着美国超过24%的男性。然而，尴尬、缺乏认知、就医可及性以及隐私问题常常成为患者寻求治疗的障碍，导致诊断和治疗不足。直接面向消费者（Direct-to-Consumer, DTC）营销平台的出现，因其承诺保护隐私和减少污名化，已成为寻求ED治疗患者的一个有吸引力的途径。自20世纪80年代以来，制药公司一直利用DTC营销平台向患者推广高利润的品牌治疗。远程医疗的出现——尤其是受到COVID-19大流行的加速——推动了DTC平台的增长，其市场规模预计到2030年将达到4.222亿美元。这些平台在寻求泌尿科护理的患者中越来越受欢迎。有研究识别出总共147家提供ED治疗的DTC男性健康诊所，范围从药物治疗到富血小板血浆和阴茎冲击波疗法。然而，这些服务的快速增长也引发了关于患者在传统临床环境之外所接受的护理质量和成本的重要问题。本综述旨在对近期探讨通过DTC平台提供的ED药物经济学的文献进行全面分析。当前文献5型磷酸二酯酶（Phosphodiesterase type 5, PDE5）抑制剂仍然是最广泛使用的ED药物之一，并得到2018年美国泌尿外科学会（AUA）ED指南的强烈推荐。一项2020年的研究发现，美国市场在一个季度内售出了超过4亿美元的西地那非，该药物占ED药物总收入的47%。有研究确定了总共15个通过严格在线平台提供PDE5抑制剂咨询和处方的DTC平台。在这些平台中，有10个提供免费咨询，但这些公司会收取月费或季度费用于开具处方。PDE5抑制剂西地那非和他达拉非在所有平台上均可购买。西地那非每片的最低价格据记载为0.50美元至35美元，而他达拉非则为0.50美元至9.80美元。这一广泛的价格范围不仅反映了品牌药和仿制药之间的差异，也体现了订阅模式、捆绑远程医疗服务以及DTC提供商之间不同商业策略的影响。另一项研究比较了通过线下医生就诊和本地药房处方、可向美国发货的加拿大在线药房以及DTC公司（特别是评估了最大的两个DTC平台hims®和Roman®）获取PDE5抑制剂的成本。该研究阐明，对于90剂量的各种PDE5抑制剂处方，DTC平台的最高均价和最低价均高于本地处方。加拿大在线药房作为次要结果也进行了评估，在价格排名上结果不一。例如，对于西地那非20 mg，本地处方的平均成本为191.51美元，最低成本为125.45美元；加拿大药房的平均成本为240.25美元，最低成本为169.34美元；而DTC市场的平均成本为227.50美元，最低成本为195.00美元。然而，这些平均价格之间的差异并无统计学意义。该研究确实发现，他达拉非5 mg在DTC公司与本地处方之间以及DTC公司与加拿大药房之间的成本差异具有统计学显著性（p<0.01）。对于他达拉非5mg，本地处方的平均成本为205.79美元，最低成本为125.80美元；加拿大药房的平均成本为207.59美元，最低成本为195.34美元；而DTC市场的平均成本高达727.50美元，最低成本为720.00美元。这些发现与另一项证明DTC平台上的PDE5抑制剂相比本地处方存在显著加价的研究结果一致。该研究包括了三个DTC平台：BlueChew®、hims®和Roman®。作者检查了西地那非和他达拉非的入门套餐价格。西地那非在BlueChew®、hims®、Roman®和Cost Plus Drug Company每片价格分别为4.17美元、6.50美元、6.25美元和0.32美元。同样，他达拉非的价格也更高，在Cost Plus Drug Company每片成本为0.36美元，但在BlueChew®、hims®和Roman®分别为6.25美元、7.50美元和9.75美元。承诺更长期的订阅可以获得更便宜的选择，但价格仍高于Cost Plus Drug Company。在较高剂量和数量下，价格差异最为明显。该研究的局限性在于未计入看医生和获取本地处方的成本。另一个重要的考虑因素是许多DTC处方缺乏保险覆盖。大多数DTC平台以现金支付为基础运营，很少接受或处理远程医疗咨询或药物本身的保险。这可能会进一步增加患者的自付费用，特别是与可能接受保险或通过折扣卡或药房福利计划提供大幅折扣的仿制药的本地药房相比。因此，为了便利而选择DTC服务的患者最终可能随着时间的推移支付显著更高的费用，特别是如果他们需要持续治疗。然而，需要注意的是，通过保险获得的许多ED药物可能受到处方集或分级系统的限制。虽然我们实践中的大多数患者能够通过其保险获得某种程度的覆盖，但保险可能要求事先授权或受排除政策约束。此外，医疗保险（Medicare）和医疗补助（Medicaid）在全国范围内不覆盖PDE5抑制剂，认为其非医疗必需。这些限制可能使得ED药物比能够提供无保险限制的仿制药的DTC平台更难获得或甚至更昂贵。尽管如此，虽然DTC公司为患者获取ED药物提供了一个私密且便捷的平台，但当前文献表明，这些益处伴随着相当可观的价格加价。讨论远程医疗不断发展的角色是DTC平台成功的关键。隐私保护的承诺使其对患有泌尿系统疾病（通常带有社会污名）的患者特别有吸引力。虽然DTC公司可以通过提供方便和谨慎的服务来帮助降低ED患者的就医障碍，但本篇文献综述表明，这些益处常常伴随着高昂的经济成本。从经济学角度看，DTC模式既带来了机遇也带来了挑战。一方面，DTC平台可能通过减少通勤时间、请假时间和医生费用来提供成本节约。另一方面，正如近期研究强调的，患者通过DTC服务为药物实际支付的价格通常高于通过传统药房或批发选项（如Cost Plus Drug Company）的价格。这对于广泛可用且成本仅为DTC平台一小部分的PDE5抑制剂仿制药尤为明显。DTC平台上观察到的加价通常以包含远程医疗咨询和送货上门服务为由；然而，对于价格敏感的患者来说，这些增加的便利性可能无法抵消增加的财务负担。此外，研究显示了成本之外的其他显著缺点。一个主要担忧是无法进行全面的医学评估。2018年AUA ED指南的临床原则之一包括告知ED患者可能存在潜在心血管疾病（Cardiovascular Disease, CVD）的担忧。DTC平台缺乏线下评估可能导致错过诊断机会，并最终延误医疗干预。研究表明，适当的心血管疾病筛查是预防动脉粥样硬化性心血管疾病（Atherosclerotic Cardiovascular Disease, ASCVD）事件的一种成本效益策略，在10年期间可节省8,000美元至36,000美元的费用。在成本分析中考虑这些下游支出至关重要，因为它们难以量化且常被忽视。除了无法筛查心血管疾病外，DTC平台在评估ED的其他潜在原因（如激素失衡、神经系统疾病或心理状况）方面能力有限。DTC平台缺乏体格检查和实验室检测，可能导致漏诊以及对继发于其他医学问题的ED患者治疗效果不佳。此外，DTC模式固有的缺乏持续随访和医患关系，进一步减少了随着患者需求演变而进行纵向护理和调整治疗的机会。DTC公司的另一个显著局限是其仅专注于口服PDE5抑制剂。虽然这些药物对许多人有效，但并非适用于所有患者。对于对PDE5抑制剂无反应、不能耐受或有禁忌症的患者，应考虑替代治疗方案，如海绵体内注射（Intracavernosal Injection, ICI）疗法、真空勃起装置、尿道内栓剂、阴茎假体甚至心理辅导。DTC平台很少提供这些选项或必要的关于其风险、益处和正确使用的教育。此外，目前尚无文献比较这些替代疗法在DTC平台与本地药房和诊所环境下的成本效益。最后，虽然DTC平台可以为某些人减少污名化并改善就医机会，但它们可能加剧对其他人的不平等。数字素养有限、互联网接入不可靠或不熟悉在线医疗导航的患者可能被排除在外。此外，文献一致证明的DTC平台药物价格较高，可能对财务资源有限的患者造成不成比例的影响，进一步扩大获得有效ED护理的差距。研究表明，虽然西班牙裔和非洲裔美国人接触DTC广告的可能性较小，但他们更容易受其影响。然而，目前尚无研究调查DTC平台ED药物使用者的 demographics。未来需要研究来评估这些个体的种族和社会经济分布，以识别可能的健康差异。这些发现不仅限于PDE5抑制剂。对其他泌尿科治疗如睾酮替代疗法（Testosterone Replacement Therapy, TRT）也进行了成本分析。技术障碍和无法进行体格检查再次被列为DTC平台的局限性。虽然通过DTC平台的初始咨询可能比通过医疗保险或私人保险在三级医疗中心便宜，但通过DTC平台获得的持续治疗被证明显著更高。对于为期12个月的肌肉注射睾酮治疗，通过DTC平台Hone、Regenex Health和TRT Nation的价格范围在1,586美元至4,200美元之间，而通过三级医疗中心的价格在不同保险模式下从134.01美元到1333.04美元不等。这些发现再次阐明了DTC平台以便利性、隐私性和可及性为交换的高溢价成本。一项有望改善ED治疗可及性和降低成本的干预措施是将PDE5抑制剂重新分类为非处方药（Over-the-Counter, OTC）。目前，在大多数国家，PDE5抑制剂仅能通过处方获得，这为寻求治疗的患者带来了成本、尴尬和不便等障碍。德国Group Delphi共识会议的专家意见得出结论，将PDE5抑制剂重新分类为OTC药物的益处将远大于风险。这些益处包括增加可及性、减少污名化和更大的便利性。此外，可以实施风险缓解策略，如清晰的标签和患者信息 leaflets。将PDE5抑制剂转为OTC将允许患者直接从药房或在线平台购买这些药物而无需处方，可能通过消除医生就诊和处方处理的需求来降低成本，并减少对潜在不安全或假冒来源的依赖。这种方法符合全球某些处方药放松管制的趋势，并可作为未来DTC ED药物市场成本分析的模型。然而，与DTC平台类似，向OTC过渡会引发绕过适当心血管筛查并导致更高整体医疗成本的担忧。结论最终，DTC平台为许多男性降低了护理障碍并使ED治疗正常化。然而，对患者的经济影响是显著的。对一些人来说，隐私和便利的价值可能证明溢价成本是合理的。对其他人，特别是那些财务资源有限或医疗需求复杂的患者，传统护理模式可能提供更全面和成本效益更高的解决方案。持续的研究和透明的定价对于确保所有ED患者能够做出最符合其临床和经济需求的知情选择至关重要。研究还应致力于阐明由这些往往更昂贵且需要技术熟练度的平台可能导致的健康差异。
