巴西圣卡塔琳娜州立大学（Santa Catarina State University，UDESC）的研究人员 Andreza Garrett、Daniela Aparecida Biasotto Gonzalez、Anelise Sonza 等人在《Trials》期刊上发表了题为 “Therapeutic exercises, manual therapy, and health education program for adolescents with temporomandibular disorders: face-to-face and online multimodal rehabilitation protocol for a randomized controlled clinical trial” 的论文。这篇论文在青少年颞下颌关节紊乱病（Temporomandibular Disorder，TMD）康复治疗领域意义重大，为该疾病的治疗提供了新的思路和方法，有助于推动临床实践的发展，改善青少年患者的健康状况。
一、研究概述
从论文摘要可知，多模式康复治疗在成人 TMD 治疗中已展现出良好效果，但对于其理想的治疗形式（面对面治疗还是在线治疗）以及在青少年群体中的有效性仍存在疑问。本研究旨在描述一项针对青少年 TMD 患者的面对面和在线多模式康复随机临床试验方案，并探究该方案对患者疼痛、咬肌外周氧合、下颌运动范围、运动恐惧症和副功能的影响。研究采用随机对照临床试验，对 26 名确诊为 TMD 的青少年进行研究。参与者被随机分为远程康复组和面对面治疗组，两组均接受初始评估、三次治疗、重新评估和随访。研究使用经过验证并适用于青少年年龄组的评估工具，干预方案注重实用性和可操作性，以适应面对面和在线治疗两种形式。
二、研究背景
TMD 是一个受生物心理社会因素影响的多因素病因的公共卫生问题。在成年人中更为常见，但有研究表明，其症状往往在儿童或青少年时期就开始出现，这一时期恰好是肌肉骨骼系统成熟的阶段，伴随着激素、生理和行为的变化。TMD 的相关因素包括运动恐惧症和副功能，这些因素对疾病的预后有着显著影响。如果在青少年时期不将这些因素纳入 TMD 的治疗，TMD 症状和不良口腔习惯可能会持续到成年，进而导致关节过载、疼痛等严重后果。
许多情况下，TMD 主要影响肌肉，导致循环氧气供应减少，特定代谢产物积累，干扰肌肉收缩功能，同时增加功能活动的代谢需求，从而引发疼痛和疲劳。一项针对青少年咬肌在休息和收缩时血流动力学变化的横断面研究发现，TMD 患者的氧合血红蛋白水平相较于健康个体更低，这凸显了对这一群体进行早期干预的必要性。
TMD 康复的目的在于通过物理治疗手段，保守地改善患者的生物心理社会状况，减轻疼痛、改善功能、刺激本体感觉、促进关节滑膜液生成以及提高肌肉纤维弹性。多模式物理治疗干预在 TMD 治疗中已被证实具有积极效果，其中手动治疗（Manual Therapy，MT）、治疗性锻炼和自我护理指导是主要的干预方式。患者咨询，尤其是与放松疗法相结合时，能增强患者的自主性和责任感，对 TMD 患者的咀嚼肌疼痛有显著疗效。MT 与家庭锻炼相结合时，能更有效地改善 TMD 患者的疼痛、运动范围、功能和疾病严重程度，例如训练颅颈屈肌可显著减轻口面部疼痛和头痛。
远程康复（Telerehabilitation，TR）作为一种新兴的治疗方式，在 TMD 的评估和治疗中具有诸多优势，如筛查、转诊和解释更为便捷，可优化时间和距离，降低成本等。已有研究证明了 TR 在成人 TMD 评估和治疗以及儿童和青少年其他疾病治疗中的有效性，但针对青少年 TMD 的 TR 研究仍较为匮乏。
三、研究方法
- 研究设计：本研究为纵向、定量分析性研究，采用随机对照临床试验（Randomized Clinical Trial，RCT）设计，并对统计分析进行盲法处理。研究遵循 SPIRIT（Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials）指南进行。
- 研究对象：招募年龄在 10 - 18 岁之间，性别不限，正常入学并参加学校活动，经颞下颌关节紊乱病诊断标准（Diagnostic Criteria of Temporomandibular Disorders，DC/TMD）确诊为 TMD（包括疼痛相关 TMD 或关节内 TMD 亚型）的青少年。排除患有神经系统或呼吸系统疾病、肌肉骨骼疾病、其他可能干扰理解或执行研究方案的残疾，在评估前 3 个月内接受过相关区域物理治疗或在评估前 24 小时内接受过药物治疗（镇痛药和 / 或肌肉松弛剂），以及正在使用正畸器具（活动或固定）或咬合垫的青少年。
- 干预措施：参与者在完成初始评估后，被随机分配到面对面治疗组（GF）和远程康复组（GT）。干预方案包括指导资源、手动治疗和锻炼，为期 3 周，每周一次，每次 30 分钟。指导内容涵盖护理、建议、疼痛教育和压力管理策略，通过 “TEPEDI”（热疗、锻炼、姿势、解释、减少副功能、生活质量重要性）这一缩写帮助记忆。手动治疗在 GF 组中为被动肌筋膜放松，在 GT 组中为自我按摩，同时 GF 组还进行颞下颌关节（Temporomandibular Joint，TMJ）的非特异性关节松动术。治疗性锻炼包括咀嚼肌的等长和等张练习、TMJ 的 “N 位置” 练习以及颈部肌肉的拉伸和姿势矫正练习。
- 评估指标：在初始评估（T0）、第三次治疗后 0 - 2 天（T1）、治疗结束后 30 天（T2）进行评估。评估工具包括 DC/TMD（用于诊断 TMD 和评估 TMJ 的身体状况和心理社会影响）、数字压力测痛仪（评估压力疼痛阈值）、疼痛分级慢性疼痛量表（Graded Chronic Pain Scale，GCPS）和疼痛绘图（评估疼痛）、近红外光谱（Near - Infrared Spectroscopy，NIRS）（评估外周肌肉氧合）、坦帕运动恐惧症量表（Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK/TMD）（评估运动恐惧症）以及其他心理社会量表（如广泛性焦虑障碍 7 项量表 Generalized Anxiety Disorder 7-item，GAD7、患者健康问卷 4 项量表 Patient Health Questionnaire-4，PHQ4、口腔行为检查表 Oral Behaviors Checklist，OBC、下颌功能限制量表 8 项 Jaw Functional Limitation Scale-8，JFLS8）。
- 样本量与招募：使用 G Power 程序版本 3.1.7，基于青少年 TMD 患者的氧合血红蛋白数据计算样本量，最终确定为 26 名青少年，随机分为两组，每组 13 人。通过公告、传单、海报、电子邮件、社交媒体以及学校邀请等方式，从巴西弗洛里亚诺波利斯市大都市区的社区招募患者。
- 随机化与盲法：利用randomization.com网站生成随机序列进行分组，通过密封不透明信封进行分配隐藏。由独立研究人员进行随机化和分配隐藏，且该研究人员不参与招募、评估或干预过程。本研究仅对统计分析进行盲法处理，由考官 “C” 执行，由于实施随机化和干预存在后勤和监管方面的挑战，考官 X、A 和 B 无法进行盲法处理。
- 数据收集与管理：研究人员收集参与者数据并匿名存储在 Google Drive 中，按照国家数据保护指南进行存储。数据在筛选、初始评估、立即重新评估和随访等阶段录入。使用 Google Drive 平台进行数据管理和存储，并进行数据备份和验证。研究结束后，数据将转移给盲法的生物统计学家团队进行分析。
四、研究结果
目前论文处于研究进行阶段，尚未报告具体的研究结果。但根据研究设计，预期将比较 GF 组和 GT 组在咬肌外周氧合、疼痛、下颌运动范围、运动恐惧症和副功能等方面的差异。通过对这些数据的分析，判断面对面和在线多模式康复治疗对青少年 TMD 患者的有效性，并确定哪种治疗形式更具优势。
五、研究结论与讨论
本研究致力于验证和比较在线 TR 和面对面多模式干预对青少年 TMD 患者的效果，评估指标涵盖咬肌外周氧合、疼痛、运动范围、运动恐惧症和副功能习惯等多个方面，着重考察受 TMD 影响的生物心理社会领域的治疗效果。
研究具有较高的内部效度，其设计采用了随机化、分配隐藏、统计分析盲法、意向性分析等科学方法，并且根据主要结局指标计算得出了合适的样本量。然而，研究也存在一定的局限性。由于干预措施的性质，实施治疗的物理治疗师无法做到盲法，参与者也不清楚自己所属的组别。此外，在线治疗对 Wi-Fi 环境和网络的要求，以及青少年参与治疗时家庭参与的重要性，也是需要考虑的因素。
尽管存在局限性，本研究在青少年 TMD 多模式治疗领域具有开创性意义。它为技术科学的发展提供了有力支持，通过 3 次治疗方案，为基于证据的面对面和在线多模式康复在青少年 TMD 患者中的临床应用提供了依据。这不仅有助于减少疾病的共病情况和治疗成本，还能促进青少年的健康发展，提高他们的生活质量。该研究方案有望成为该领域未来研究的基础，并且其中涉及的生物心理社会评估、自我管理和疼痛教育等工具，在临床实践中易于获取，符合当前循证物理治疗的发展趋势。研究数据将在完成后公布，有望为该领域的临床实践和研究提供宝贵的参考。
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