在医疗领域，M&M 查房（Morbidity and Mortality rounds，即发病率和死亡率查房）长期以来一直是推动医疗改进、促进安全文化的重要手段。传统的 M&M 查房主要通过对特定不良事件进行 “根本原因分析”，来识别和减少医疗差错。然而，如今医学的复杂程度与日俱增，传统的 M&M 查房逐渐暴露出诸多问题。其往往聚焦于个人失误，忽视了系统层面的影响，容易导致互相指责的氛围，而非促进学习；缺乏结构化的分析框架，使得讨论缺乏一致性；对心理安全的关注不足，阻碍了坦诚的交流；而且对可行动的结果重视不够，难以切实推动患者安全的提升 。在这样的背景下，如何改进 M&M 查房模式，成为了亟待解决的问题。
为此，来自加拿大的研究人员开展了相关研究。在新斯科舍省的一家大型三级护理医院，Villa 及其同事开展了一项质量改进计划，他们借鉴航空安全领域的经验，引入人为因素分析与分类系统（Human Factors Analysis and Classification System，HFACS），对 M&M 查房模式进行优化。
研究人员采用了一种改良版的 HFACS，将不良事件的影响因素分为人员、监督、组织等类别。通过这种方式，对 M&M 查房进行标准化分类，进而提升查房质量。
在研究过程中，主要运用了以下关键技术方法：首先，引入 HFACS 框架，对医疗差错进行系统分类分析；其次，开展模拟演练，重现关键事件，深入剖析不良事件的复杂性；还利用视频审查，直观观察临床事件，打破以往仅依赖书面记录的局限性；此外，通过事后审查或临床事件汇报，收集一线临床医生的见解，促进反思性学习。
研究结果显示，该质量改进计划取得了积极成效。参与者普遍认为，在引入 HFACS 后，对不良事件因果因素的识别有所增加。这一结果表明，HFACS 能够有效整合到医疗 M&M 案例审查中，为改进 M&M 查房模式提供了有力支持。
综合来看，该研究有着重要意义。它明确指出医疗差错并非简单线性关系，而是多个相互依赖因素共同作用的结果。这一认识契合复杂适应系统理论，即复杂系统中的突发特性无法通过孤立研究单个组件来完全理解。研究强调，应将关注点从个人转向系统，传统 M&M 模式亟待更新，融入对系统和流程的结构化评估，这是构建高可靠性医疗机构的关键一步。同时，研究提出的 M&M 2.0 概念，即采用基于系统的综合方法，如遵循 Safety II 原则、利用模拟和视频审查、应用结构化分析框架以及开展事后审查等，为 M&M 查房的未来发展指明了方向。这种新模式有望重塑 M&M 查房形式，保障患者和医疗人员的安全。这一研究成果发表在《Canadian Journal of Emergency Medicine》上，为全球医疗质量改进领域提供了宝贵的经验和参考，激励着更多医疗机构探索更安全、更高效的医疗模式。
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