### 一、研究背景
结核病（Tuberculosis，TB）是一种可预防、可治疗的传染病，2023 年全球超 1080 万人感染，超百万人死亡。尽管全球发病率有所下降，但距离世界卫生组织（WHO）2015 年提出的 “终止结核病战略” 目标仍有差距。该战略旨在到 2025 年减少 50% 的发病率，实现至少 90% 的病例通报覆盖率和治愈率；可持续发展目标（SDG）3 则期望在 2030 年消除结核病流行。
社会因素对结核病的影响显著，贫困、社会边缘化等增加感染风险并阻碍治疗依从性。无家可归者（People experiencing homelessness，PEH）作为弱势群体，面临社会不平等，健康需求复杂，合并症普遍，医疗服务可及性差，更易感染结核病且治疗结局不佳，这给结核病防控带来巨大挑战。此前虽有关于无家可归者结核病发生情况的综述，但缺乏对其治疗结局的专门综述，因此开展此项研究。
二、研究方法
本研究遵循 JBI 指南及系统评价和荟萃分析报告的范围综述扩展清单（PRISMA - ScR）进行。首先明确研究目的，采用 “人群、概念和背景”（PCC）策略提出研究问题：无家可归人群结核病治疗结局的科学证据有哪些？
结核病治疗结局依据 WHO 定义分类，包括治疗成功（治愈和完成治疗的患者总和）、死亡、失访（Loss to follow - up，LFU，未开始治疗或治疗中断连续两个月及以上）、治疗失败（治疗方案需终止或永久更换）和未评估。对于无家可归者，采用联合国人类住区规划署的定义，涵盖露宿街头、临时住所等多种居住状态。
检索策略方面，选取医学主题词表（MeSH）和健康科学描述词表（DeCS）中的英文、葡萄牙文和西班牙文描述符及同义词，于 2024 年 7 月检索 Medline、Web of Science、Scopus、LILACS、CINAHL 和 Embase 六大数据库。纳入标准为 2015 年以后发表，采用定量或混合研究方法，涉及 15 岁及以上参与者，以英文、葡萄牙文和西班牙文撰写的原发性研究、二次研究及灰色文献；排除定性研究、特定疾病类型（如耐药结核病、潜伏结核感染等）及儿童（14 岁以下）相关研究。
资料筛选与提取过程中，将检索到的文献导入 Rayyan 应用程序去除重复项，由两名研究人员依据纳入标准独立筛选，分歧通过与第三名作者讨论解决。同时进行手动检索，采用改编的数据提取表提取数据，并进行描述性分析，研究遵循国际研究伦理规范，因未直接接触人体参与者，无需伦理委员会批准。
三、研究结果
3.1 纳入研究的基本特征
初筛获得 731 篇文献，经筛选和手动检索最终纳入 14 篇。这些文献在研究人群、方法和治疗结局比例方面存在异质性。多数研究发表于 2020 - 2024 年，以英文撰写，地理分布上巴西相关研究最多，研究设计以队列研究和横断面研究为主，多使用当地结核病电子监测数据库作为数据来源。数据分析主要采用描述性统计，部分使用卡方检验、Fisher 精确检验和逻辑回归模型，常用统计软件包括 STATA、R、SPSS 等。多数研究获得伦理委员会批准，部分研究因未直接接触参与者未申请伦理批准。
3.2 无家可归者结核病治疗结局
无家可归者结核病治疗成功率差异大，范围从不足 30% 到 89.7%。英国一项研究对比住院服务和标准治疗，前者成功率最高（89.7%）；另有研究评估住房提供计划对治疗结局的影响，成功率达 80%。但超过半数研究的成功率低于 45%，最低不足 30%。
不良治疗结局方面，失访是最常报告的负面结果，9 项研究提及，部分研究失访率高达 53.6%，甚至超过成功治疗率。其次是死亡，最高死亡率达 21.9%，部分研究约为 14%。“未评估” 结局在 7 项研究中报告，比例为 6.9% - 23.5%。“治疗失败” 比例最低，多数研究低于 1%，但在成功率较高的研究中，该比例相对较高，如分别为 10.25% 和 8.8%。
系统综述中 7 项研究的治疗结局率与本研究一致，成功治愈率为 35.2% - 77%，治疗完成率最高达 85%；失访和死亡仍是主要不良结局，“未评估” 和 “治疗失败” 比例较低。
对比无家可归者与普通人群，无家可归者治疗结局更差，治疗失败可能性更高，死亡率也更高（14.4% vs 5.4%）。不同护理方式对治疗结局有影响，接受长期护理机构治疗的患者治疗成功几率更高。此外，无家可归者相比其他人群（如酗酒者、HIV 感染者、被剥夺自由者、移民等），治疗失败风险更大。
研究还收集了无家可归者的社会人口学变量（如年龄、性别、种族、教育水平等）、临床因素（酒精、烟草和药物使用、HIV/AIDS 诊断、心理健康状况等）和结核病相关因素（诊断类型、临床形式、直接观察治疗（Directly Observed Therapy，DOT）使用等）。发现结核病在无家可归者中主要影响年轻男性，多为黑或棕色皮肤，教育程度低，诊断较晚，且多为肺结核。DOT 实施失败或困难与死亡率增加和不良结局相关，多数研究主要评估新发病例，对失访后再入院率关注较少。
研究存在一些局限性，如部分数据报告不一致、部分变量数据缺失、部分数据库未被纳入等。同时，研究也指出了一些重要变量（如物质使用、营养状况等）测量或数据的缺乏。
四、讨论
4.1 治疗结局差异及原因
本研究中两项成功率较高的研究来自高收入国家，采用综合护理模式，涵盖药物治疗、社会和健康支持（如住房、营养和多学科团队协助），但仍未达到 WHO 推荐的 90% 治疗成功率目标，多数研究远低于国际结核病控制标准。
全球普通人群结核病治疗成功率为 88%，与无家可归者相比，除治疗失败比例较低外，其他结局差异显著。经济因素对结核病控制影响重大，无家可归者治愈概率低，需要更多投入才能达到预期治愈率。
4.2 无家可归者健康风险因素
无家可归者面临更高的不良治疗结局风险，高死亡率与贫困、合并症和医疗服务可及性不足有关。社会人口学特征方面，成年男性在全球结核病负担中占比高，男性因行为习惯和就医延迟等因素，结核病发病率较高，且性别文化规范对结核病结局影响显著。种族方面，在巴西及美国部分地区，黑人或混合种族人群结核病治疗结局较差，存在种族不平等现象。
4.3 改善治疗结局的策略
为改善无家可归者结核病治疗结局，需采取多方面措施。政策层面，应投资特定公共政策和针对性服务，实施社会保护网络，促进健康公平和减少贫困。医疗服务方面，需要提供响应无家可归者需求的医疗服务，培训专业人员，减少歧视和污名化，提高服务质量。社会支持至关重要，包括解决住房、食物和医疗需求等，同时提供心理健康护理，可提高治疗依从性。早期诊断和有效治疗是控制结核病的关键，加强健康和社会护理团队与无家可归者的联系，整合社会服务和结核病护理，有助于提高治疗依从性。
针对物质使用问题，应制定跨部门公共卫生政策，减少精神活性物质消费。对于结核病 - HIV 合并感染，需整合结核病和 HIV 控制项目，提供联合检测和治疗服务，推广即时检测技术并提供咨询和护理服务。此外，还需改进数据管理，提高无家可归者信息登记的准确性和完整性。
4.4 治疗模式的转变
直接观察治疗（DOT）和视频直接观察治疗（Video Directly Observed Therapy，VDOT）虽对结核病治疗有积极作用，但存在局限性，应向以患者为中心的护理模式转变。这种模式强调教育、心理社会和社会经济支持，关注患者感受，促进患者参与健康决策，建立医患信任关系，提高治疗依从性和成功率，降低失访风险。
4.5 研究局限性
本范围综述存在一定局限性。尽管检索了六大数据库，但可能遗漏其他数据库中的相关文献；时间范围限制排除了 2015 年前的高质量研究；排除定性研究虽在讨论中有所弥补，但仍可能影响对个体经验的全面理解。
五、研究结论
无家可归者结核病治疗成功率低，与其他人群相比处于最不利状况，无研究达到 WHO 设定的 90% 治疗成功率目标。治疗结局差异大，失访是最常见负面结果。改善这一状况需要综合、协作和以患者为中心的护理方法，关注健康的社会决定因素，解决社会不平等问题，投资健康、社会护理和教育，使医疗服务更贴近无家可归者需求，消除对结核病患者的污名和偏见，以实现可持续发展目标和 WHO 的结核病控制目标。
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