在睡眠医学领域，阻塞性睡眠呼吸暂停（Obstructive Sleep Apnea, OSA）是一种常见的睡眠呼吸障碍，其特征是睡眠期间上呼吸道反复塌陷导致呼吸暂停和低通气。传统上，OSA的严重程度主要依据呼吸暂停低通气指数（Apnea-Hypopnea Index, AHI）来判定，即每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数。然而，临床实践和研究表明，AHI与患者实际感受到的症状严重程度之间常常存在脱节。有些患者AHI很高，但主观症状很轻；反之，有些患者AHI仅轻度升高，却饱受严重嗜睡、疲劳等症状的困扰。这种不一致性使得单凭AHI指标难以全面评估病情，也给治疗决策（尤其是是否启动持续气道正压通气（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）治疗）的制定带来了挑战。OSA患者群体本身具有高度的异质性，其症状表现、合并症（如高血压、心房颤动、2型糖尿病等）情况各不相同。因此，如何将这一异质性群体进行科学分类，即识别出不同的“表型”（Phenotypes），从而为实现更精准、个性化的诊疗策略提供依据，成为了当前OSA研究的一个重要方向。
此前已有一些研究尝试对OSA患者进行表型分析，但所使用的聚类标准不一，尚未形成能在日常临床实践中应用的共识性分类方案。此外，常用的评估工具如埃普沃思嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale, ESS）在区分患者症状特征方面的作用也存在争议。相比之下，患者报告结局指标（Patient-Reported Outcome Measures, PROMs）能更直接地反映患者的真实感受。本研究团队旨在利用临床实践中易于获取的临床、人口学数据，并结合新近开发的、能全面评估患者症状体验的患者报告呼吸暂停问卷（Patient Reported Apnea Questionnaire, PRAQ），对准备接受CPAP治疗的OSA患者群体进行有意义的表型划分，为后续评估CPAP治疗效果和制定个体化方案奠定基础。
本研究主要应用了问卷调查与临床数据回顾分析相结合的方法，并采用聚类分析进行表型识别。具体而言，研究人员招募了151名新诊断且计划接受CPAP治疗的OSA患者。通过患者自行填写ESS和PRAQ问卷收集其主观症状数据，同时从病历中提取AHI、体重指数（Body Mass Index, BMI）、高血压、心房颤动（Atrial Fibrillation）、2型糖尿病等客观临床指标。对PRAQ问卷进行了信度分析以确定适用于本研究人群的可靠维度。最终，使用SPSS统计软件进行两步聚类分析（Two-Step Cluster Analysis），输入变量包括AHI≥15与否、心房颤动与否、高血压与否以及基于PRAQ量表划分的症状严重程度（以平均分4.5为界分为高/低），从而衍生出不同的OSA患者表型。
可靠性 of the PRAQ
为确保测量工具在本研究人群中的有效性，研究人员首先对PRAQ问卷进行了信度分析。原PRAQ包含6个维度，但分析发现“夜间症状”维度的信度较低（Cronbach‘s α = 0.64），故予以排除。同时，鉴于打鼾是OSA的重要表现，特别是对男性患者，研究者将关于打鼾的几个问题单独提取出来，形成了一个新的“打鼾”维度（Cronbach’s α = 0.71）。对“社会交往”维度也进行了微调，删除了一个相关性较低的项目，使其信度提高至0.91。最终用于分析的PRAQ维度包括：“嗜睡”、“情绪”、“疲劳”、“日常活动”、“社会交往”（修改后）和“打鼾”（新增）。症状严重度基于这六个维度的平均分进行划分，阈值设为4.5分（7点量表）。
患者群体
研究共纳入151名患者，其中男性116人，女性35人。初步分析显示，男性和女性患者在AHI、BMI和心房颤动的患病率上存在显著差异。男性患者中AHI≥15的比例显著高于女性，而女性患者的平均BMI更高。然而，在PRAQ各维度的症状严重度评分上，未发现显著的性别差异。因此，后续的表型分析未按性别分层进行。
症状差异
通过t检验探讨不同临床特征对症状的影响发现，高血压患者组的“打鼾”评分显著低于无高血压组。AHI≥15的患者组在“情绪”、“疲劳”和“日常活动”三个维度上的评分显著低于AHI<15组。合并心房颤动的患者组在除“嗜睡”外的所有PRAQ维度上的评分均显著低于无房颤组。值得注意的是，常用的ESS评分以及PRAQ中的“嗜睡”维度在区分不同临床特征组方面均不显著，且ESS与PRAQ“嗜睡”维度高度相关，因此聚类分析中仅使用了PRAQ的“嗜睡”维度。
表型分析
两步聚类分析最终确定了五个OSA患者表型，其聚类质量良好（平均轮廓系数=0.7）。各表型特征如下：
- 1.
高症状严重度型：30名患者，特点是症状严重度高，但AHI<15，无房颤，部分患者（8人）合并高血压。
- 2.
低症状严重度型：20名患者，症状严重度低，无房颤，无高血压，绝大多数患者AHI≥15。
- 3.
未分类型：28名患者，包含了研究队列中所有21名房颤患者。
- 4.
高血压型：26名患者，合并高血压，AHI≥15，症状严重度高，无房颤。
- 5.
无合并症型：47名患者，无高血压和房颤等合并症，AHI≥15，症状严重度高。
五个表型间的差异
方差分析表明，不同表型在PRAQ各维度及ESS评分上均存在显著差异。事后检验显示，“低症状严重度型”患者在所有PRAQ维度上的症状体验均最轻。“高血压型”、“高症状严重度型”和“无合并症型”患者的主观症状最为严重，且这三型之间的症状严重度无显著差异。“未分类型”的症状严重度与“低症状严重度型”较为接近，仅在“疲劳”维度上显著高于后者。各表型主要差异体现在打鼾严重度、对日常活动的影响以及疲劳程度上，而非日间嗜睡（ESS评分）。
讨论
本研究的主要发现是通过结合客观临床指标（AHI、特定合并症）和患者报告的主观症状严重度（PRAQ），成功地将接受CPAP治疗的OSA患者分成了五个具有不同特征的亚组或表型。这一分类有助于实现更精准的患者管理。
研究的优势在于将患者报告结局（PROMs）与OSA表型联系起来，为个性化治疗迈出了第一步。然而，研究也存在一些局限性。例如，某些报告的症状可能并非完全由OSA引起，其他共病（如抑郁）也可能影响疲劳感和睡眠质量。此外，女性患者样本量较小，限制了性别特异性分析的可靠性，相关发现需谨慎解读。
研究结果强调了在OSA诊疗中超越单一AHI指标的重要性。“低症状严重度型”患者尽管多数AHI≥15，但主观症状轻；而“高症状严重度型”患者AHI并不高（5≤AHI<15），症状却很明显。这证实了AHI与主观症状严重度之间缺乏必然联系。对于“高血压型”和“无合并症型”这两种均具有高AHI和高症状负担的表型，未来需要评估其CPAP治疗的获益情况。“未分类型”患者（主要包含房颤患者）症状较轻，针对此型的CPAP治疗重点可能更应放在改善心律失常而非缓解症状上。
关于是否治疗“低症状严重度型”患者值得商榷。该型患者AHI可能很高，但主观症状和合并症（如高血压）较少。他们的主诉可能更多是夜间症状（如打鼾、窒息感）和问诊时报告的日间嗜睡。本研究提示，ESS可能并非可靠的区分指标，而基于表型分析开发的更简短、更有针对性的问卷或许有助于在问诊时更准确地识别潜在问题。
研究还发现，尽管肥胖是OSA的典型风险因素，但本队列中有44.4%的患者并不肥胖（BMI<30），且超重患者与非超重患者在症状体验上无差异。因此，BMI可能不是OSA表型分析的有效分类指标。新建立的“打鼾”维度被证明具有相关性，且涉及患者伴侣的视角，未来评估中应予以考虑。
结论
本研究对151名计划接受CPAP治疗的异质性OSA患者进行了表型分析，识别出五个主要表型：“无合并症型”、“高血压型”、“高症状严重度型”、“低症状严重度型”和“未分类型”。这些表型的关键区别在于打鼾严重度、日常活动受影响程度和疲劳体验，而非日间嗜睡。研究表明，疲劳和打鼾是除临床指标外需要重点评估的方面。为了更好预测CPAP治疗效果，建议未来基于本研究确定的五种表型，并使用修改后的PRAQ量表进行评估，从而推动OSA诊疗向更加个体化、患者导向的方向发展。
