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本综述系统评价了心理行为干预对非肾脏替代治疗（KRT）慢性肾脏病（CKD）成人患者的效果。结果显示，此类干预措施可显著改善自我效能（Self-efficacy）和身体功能（证据质量中等），并对自我管理（Self-management）和抑郁（部分研究）有潜在益处（证据质量低）。然而，对焦虑、生活质量（QoL）、疲劳及估算肾小球滤过率（eGFR）等结局的影响尚无定论。文章强调未来需开展更具针对性、多组分且长期随访的随机对照试验（RCT），以支持将心理行为干预整合进CKD全程管理路径。
背景
慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）是一种影响全球10-15%成年人的重大公共卫生问题。其定义为估算肾小球滤过率（estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR）<60 mL/min/1.73 m2或存在持续超过三个月的肾脏损伤标志物。抑郁症和焦虑症在CKD患者中极为普遍，其患病率不仅高于普通人群，也高于其他慢性疾病人群。 meta分析报告显示，CKD患者中 clinically significant depression 的患病率为26.5%，焦虑症约为19%。这种心理困扰是多因素作用的结果，与疾病的慢性化、沉重的症状负担以及生活方式的限制密切相关。更重要的是，抑郁和焦虑与CKD的不良临床结局相关，包括疾病进展加速、住院率增加、生活质量（Quality of Life, QoL）下降以及全因死亡风险升高。
与药物治疗相比，心理干预为管理CKD患者的心理困扰提供了一个更安全、以人为中心的替代方案，因为精神类药物在此人群中使用存在胃肠道出血和药物代谢改变等不良反应风险。尽管在普通人群和慢性病人群中，认知行为疗法（Cognitive Behavioural Therapy, CBT）等心理疗法对抑郁和焦虑显示出中到大的效应值，但迄今为止，大多数关于CKD心理干预的研究都集中在已接受肾脏替代治疗（Kidney Replacement Therapy, KRT）（如透析或移植）的肾衰竭患者身上。然而，肾衰竭患者仅占CKD总人口的约3.7%，其治疗需求、症状负担和干预反应性与早期CKD患者存在显著差异。因此，针对尚未接受KRT的CKD患者进行心理行为干预研究至关重要，早期干预可能有助于加强自我管理，延缓疾病进展，并改善长期预后。
方法
本系统评价按照前瞻性注册的方案（PROSPERO: CRD42024515733）进行，并遵循系统评价优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses, PRISMA）指南。研究者检索了MEDLINE、EMBASE、PsycINFO、Cochrane CENTRAL和Web of Science等数据库（从建库至2025年3月），以寻找相关的随机对照试验（Randomised Controlled Trial, RCT）。
纳入标准包括：研究对象为未接受KRT的成年CKD患者；干预措施为结构化的心理和/或行为干预；对照组为任何类型的对照；主要或次要结局指标包含抑郁或焦虑的标准化测量工具；研究设计为RCT或类RCT。排除标准则包括非CKD人群、仅针对KRT患者的研究、非结构化干预、单纯药物干预以及无对照的研究。
两位评审员独立进行文献筛选和数据提取，并使用Cochrane偏倚风险评估工具（Risk of Bias tool, RoB-2）评估纳入研究的偏倚风险。证据的确定性则通过推荐分级的评估、制定与评价（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE）系统进行评估。由于研究间存在显著的异质性（包括干预措施、结局指标等），无法进行 meta分析，因此采用了无需 meta分析的合成法（Synthesis Without Meta-analysis, SWiM），包括基于效应方向的投票计数（vote counting）和叙述性综合（narrative synthesis）。效应量采用Hedges’ g及其95%置信区间（Confidence Interval, CI）表示。
结果
经过系统筛选，最终有五项RCT（总样本量N=631）符合纳入标准。这些研究在不同国家开展，样本量在26至340之间，患者平均年龄在43.1至71.7岁之间。干预措施多种多样，包括：
数字化的身体活动干预（Kidney BEAM），提供直播和点播的运动课程、疾病教育及动机性访谈。
电话适配的正念减压（telephone-adapted Mindfulness-Based Stress Reduction, tMBSR），包含电话会议和正念练习。
数字化的认知行为疗法（COMPASS），包含多个模块并由治疗师提供电话支持。
个体化的家庭运动计划，始于医院教育，后转为家庭自行运动。
基于自我效能的自我管理计划，结合小组课程、视频、目标设定和随访电话。
干预持续时间从4周到12周不等。对照形式包括常规护理、等待列表或主动控制。
主要心理健康结局：抑郁和焦虑
对抑郁症状的影响结果不一。两项干预显示出显著的改善：基于自我效能的干预（Hedges’ g = -0.66）和个体化运动计划（Hedges’ g = -0.68），均具有中等效应量。然而，电话正念减压干预（tMBSR）却报告了抑郁症状的显著恶化（Hedges’ g = 0.72）。数字CBT（COMPASS）和数字身体活动（Kidney BEAM）干预则未显示出显著效果。
对焦虑症状的影响同样不一致。仅有个体化运动计划显示出中度且显著的减少（Hedges’ g = -0.60）。基于自我效能的干预显示出小的、不显著的改善趋势，而其他干预措施的效果则不明确或无效。
次要结局
自我效能（Self-efficacy）：两项研究报告了此结局，均显示出巨大到非常大的显著改善效应（Hedges’ g 分别为0.87和1.86），证据确定性为中等。
自我管理（Self-management）：两项评估该结局的研究均报告了积极效果，其中基于自我效能的干预效果非常大（Hedges’ g = 2.07），数字身体活动干预效果虽小但显著（Hedges’ g = 0.24），证据确定性为低。
生活质量（Quality of Life, QoL）：结果高度不一致。不同干预对KDQoL的心理成分和身体成分的影响各异，有的显示小幅改善，有的显示小幅下降或显著恶化（如个体化运动计划后身体成分QoL下降）。总体QoL（EQ-5D-5L）的变化也不显著。证据确定性为低。
身体功能（Physical Function）：两项评估该结局的研究均报告了显著改善。数字身体活动干预效果为小到中度（Hedges’ g = 0.28），个体化运动计划效果为中度（Hedges’ g = 0.62），证据确定性为中等。
疲劳（Fatigue）和肾功能（eGFR）：两项评估疲劳的研究均未发现显著变化。同样，评估eGFR的两项研究也报告了可忽略不计的效应，表明短期的心理行为干预可能不会影响这些临床指标。这些结局的证据确定性非常低。
投票计数合成与证据确定性
基于效应方向的投票计数合成显示：
自我效能和身体功能在100%的研究中显示出积极效应。
自我管理在100%的研究中显示出积极效应（但证据确定性低）。
抑郁在67%的研究中显示积极效应，但存在不一致（33%显示负面效应）。
焦虑在80%的研究中效果不明确或无效。
QoL的结果则高度可变。
偏倚风险与证据质量
偏倚风险评估显示，研究质量不一。一些研究在随机序列生成和分配隐藏方面风险较低，但在盲法（特别是对参与者和结局评估者的盲法）方面存在高风险或不清楚的风险，这可能影响了自我报告结局（如抑郁、焦虑、QoL）的可靠性。此外，部分研究存在 attrition bias（损耗偏倚）和选择性报告偏倚。总体而言，证据的确定性从中等（自我效能、身体功能）到低（抑郁、自我管理、QoL）乃至非常低（疲劳、eGFR）不等。
讨论
本系统评价首次综合评估了专门针对非KRT的CKD患者实施心理行为干预的RCT证据。结果表明，结构化的行为干预，特别是那些侧重于提升自我效能、自我管理和身体活动的干预，在改善患者参与度和功能性健康结局方面展现出明确潜力，这为将其整合到CKD护理路径中提供了支持。
研究发现，基于自我效能的训练和个体化运动程序能有效减轻抑郁症状，这与更广泛的文献记载一致，强调了行为激活在增强CKD患者心理韧性方面的作用。然而，对焦虑症状的影响却不那么一致和明确，提示可能需要不同的或更针对性的方法来应对CKD相关的焦虑。
值得注意的是，本评价中数字CBT（COMPASS）的效果未达显著水平，这与在肾衰竭人群中显示CBT有益的其他 meta分析结果形成对比。这可能是由于本评价中分析的CKD亚组样本量过小导致统计效力不足，也可能是因为该干预并非专门为CKD患者设计，其通用性方法对CKD特定的心理社会需求针对性不足。此外，该研究中CKD参与者的脱落率最高，也暗示了非特异性干预对此人群的吸引力和有效性可能较低。
一个令人意外的发现是电话正念减压（tMBSR）与抑郁症状的加重相关。这与在许多其他临床人群（包括透析患者）中正念干预通常显示积极效果的证据相悖。其原因可能是多方面的：CKD疾病特有的应激源（如对疾病进展的担忧、症状负担）可能使得强调接纳的正念练习对于更倾向于主动问题解决策略的患者而言适得其反；基线差异；治疗师关注的非特异性效应；或是为减少患者负担而缩短干预时长导致“剂量”不足。这强调了在未来试验中需要仔细考虑干预的适配性和实施细节。
生活质量的结果异质性很高，部分干预显示轻微改善，而另一些则显示下降或无影响。身体活动干预后身体成分QoL的感知下降尤其值得关注，这可能反映了运动初期的不适感或对症状的意识增强，而非真正的功能衰退。数字干预对总体QoL影响甚微，表明需要开发更具针对性、以患者为中心的数字健康解决方案。
身体功能的持续改善是一个强有力的发现，支持在CKD管理中纳入结构化身体活动，以维持活动能力和独立性，对抗衰弱的进展。
缺乏对疲劳和肾功能（eGFR）的影响则在意料之中。疲劳是CKD中一个多因素问题，与炎症、贫血和尿毒症毒素等有关，短期的行为干预不太可能显著改变其生物学基础。同样，干预持续时间（4-12周）可能不足以检测到心理社会改善对肾脏功能标志物产生的任何潜在下游影响。然而，通过改善自我管理和治疗依从性，心理行为干预有可能在更长的时间范围内对临床结局产生间接的积极影响。
本评价的局限性主要包括符合条件的研究和参与者数量较少，限制了结果的普遍性和稳健性。干预措施、结果测量和随访时间的异质性阻碍了 meta分析的进行。尽管努力采用SWiM方法，但投票计数和标准化均数差等方法可能无法充分捕捉临床意义上的变化。此外，许多研究中缺乏盲法和自我报告措施的存在引入了潜在的偏倚。短暂的随访时间也限制了对长期效果的结论。
结论与未来方向
本系统评价表明，心理行为干预，特别是那些旨在增强自我效能、自我管理和身体功能的干预措施，对非KRT的CKD患者具有益处。其中，自我效能和身体功能显示出最一致且证据确定性中等的改善。对抑郁和自我管理也有低确定性证据支持的潜在益处。然而，对焦虑、生活质量和临床肾脏标志物的影响仍不明确。
这些发现强调，需要将心理支持更早地纳入CKD护理路径。未来的研究应优先考虑设计良好、把握度充足、针对CKD的RCT，并采用更长的随访时间，以评估干预措施的长期效果和可持续性。研究应确保性别平衡，并纳入来自不同社会经济和种族背景的参与者，以提高结果的普遍性。需要直接比较不同干预方式（面对面、数字、电话）的效果。开发针对CKD特定需求的、多组分的综合干预措施（结合自我管理、认知重构和个性化运动）可能效果更佳。同时，结合定性研究深入了解患者观点，以及采用标准化的核心结局指标集，对于优化干预措施的接受度和促进研究间的比较至关重要。最终目标是为CKD患者提供有效的、一体化的、以人为中心的全程护理。
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