康斯坦丁·库普施（Constantin Kupsch）| 萨拉·邹（Sarah Tsou）| 弗里德里克·马丁（Friederike Martin）| 罗莎莉·沃尔夫·冯·古登贝格（Rosalie Wolff von Gudenberg）| 斯特凡·菲希特纳-费格尔（Stefan Fichtner-Feigl）| 雷扎·阿布迪（Reza Abdi）| 斯特凡·G·图利乌斯（Stefan G. Tullius）
美国马萨诸塞州波士顿哈佛医学院布里格姆妇女医院移植外科与移植外科研究实验室
摘要
肾移植仍然是终末期肾病的金标准治疗方法。然而，这种疾病的患病率不断上升，导致器官供需之间的差距进一步扩大，影响了治疗机会，并给全球的医疗服务提供者和医疗系统带来了挑战。由于人口结构的变化，老年人群中成为移植候选人的比例显著增加。
本文详细介绍了最有可能从移植中受益的老年受者的特征，重点关注基于数据的候选人筛选方法，同时考虑了供体器官质量、捐赠类型和等待时间的影响。
区分哪些终末期肾病患者能从移植中获益，哪些则受益有限或没有受益，对于为老年患者提供最佳护理以及负责任地管理有限的器官资源至关重要。我们强调了预防性或加速移植的优势，以减少透析的需求，并探讨了围手术期和术后期的具体注意事项。虽然活体捐赠是理想的选择，可以缩短等待时间，但来自年龄较大或供体器官评分较高的捐赠者的肾脏也能为老年受者带来满意的治疗效果。
引言
慢性肾病（CKD）已成为日益严重的全球健康问题。1990年，CKD在所有导致伤残调整生命年（DALYs）的原因中排名第29位，到2022年已升至第23位，预计到2050年将成为导致DALYs的十大主要原因之一。在死亡率方面也呈现出类似的趋势：2022年CKD（尤其是终末期肾病ESRD）是第10大死因，预计到2050年将升至第5位。
肾移植是符合条件的ESRD患者的最佳治疗方法，与血液透析或腹膜透析等替代疗法相比，它能提高患者的生存率和生活质量。这些益处在不同病因导致的ESRD患者中都得到了证实和测量。此外，肾移植更具成本效益，2022年每位患者的年花费仅为透析患者的一半。
对于老年患者而言，肾移植的优势更加明显。根据美国肾脏数据系统（USRDS）的数据，所有年龄段的移植受者的预期剩余寿命均超过透析患者。例如，在70-74岁年龄段，女性和男性移植受者的预期生存期分别为9.3年和8.3年，而透析患者仅为4.0年和3.9年；同年龄段的一般人群预期寿命分别为14.6年和12.6年。
然而，在老年ESRD患者中，有一部分人的移植益处可能有限，甚至会面临较高的发病率和死亡率。这可能与手术风险、围手术期风险以及免疫抑制相关。虽然一些65岁以上的患者在移植后死亡率明显低于透析患者，但其他老年患者或特定的供体-受体组合可能需要超过一年的时间才能达到与等待名单上患者相当的水平。
因此，识别出能够从移植中受益的老年患者的特征，并考虑等待时间和供体因素，对于改进当前的患者等待名单管理和移植实践、更有效地利用可用器官以及提高治疗效果至关重要。
在过去三十年中，65岁以上的肾移植候选者比例从少数增加到了第二大群体。根据器官采购与移植网络（OPTN）2025年7月的数据，65岁以上肾移植候选者的比例从1990年的3.1%分别增加到2000年的8.9%、2010年的16.7%和2020年的22.1%。2024年，四分之一的移植候选者为65岁以上。
不同年龄段的ESRD患者有不同的潜在病因。2024年在美国，18岁以下患者的移植主要原因是罕见的家族性和代谢性疾病；18-34岁年龄段中，肾小球疾病的占比上升并趋于稳定；而年龄越大，糖尿病和高血压性肾硬化成为主要病因。在65岁以上的受者中，超过60%的移植原因归因于这两种疾病。
总体而言，老年ESRD患者在等待名单上的时间更长，等待名单上的死亡率也更高。例如，2017年美国18-44岁的年轻候选者中，57.5%在初次列入等待名单后的五年内接受了死亡捐赠者的肾脏移植，而10.4%在等待名单上死亡；45-64岁的患者中，移植成功率降至45.3%，等待名单上的死亡率为19.8%。随着年龄增长，这一趋势更加明显：65岁以上的等待名单患者中有42.5%接受了移植，而26.4%仍在等待移植期间去世。非常年长的患者（75岁以上）接受移植的概率最低（41.0%），同时等待名单上的死亡率也最高（29.0%）。Schold等人开发的预测工具显示，65岁以上患者在等待名单上的移植成功率低于50%。
值得注意的是，随着年龄的增长，接受死亡捐赠者器官的受者比例也在增加。同时，过去几十年中，死亡捐赠者器官的可用性相对于活体捐赠有所增加。老年受者更有可能接受年龄较大或供体器官评分（KDPI）较高的器官。
受者年龄也会影响移植结果：70岁以上的患者5年生存率（RR 1.66；P < 0.003）和总体移植物存活率（RR 1.37；P = 0.334）低于年轻患者。然而，在排除因移植物功能丧失导致的死亡后，老年患者的移植物存活率有所改善。
当前移植候选者的等待名单管理及对老年患者的考虑
肾移植的绝对禁忌症包括严重的不可逆性阻塞性或限制性肺疾病、严重的不可纠正的心脏疾病以及进行性中枢神经系统退行性疾病。相对禁忌症包括精神疾病未得到控制、持续的药物滥用、不遵守医疗建议、活动性感染、恶性肿瘤、急性心血管事件和胃肠道疾病。
结论
老年ESRD患者从移植中明显获益。然而，合并症较多且身体状况较差的亚组患者术后并发症和死亡率较高，导致达到与透析相当的风险或生存优势所需的时间更长。鉴于供体器官的稀缺性，最大化生存年限的绝对收益是一个重要考虑因素。
作者贡献
CK和SGT构思了本文的结构和范围。CK进行了文献研究并起草了初稿。RWG评估并补充了文献研究内容。ST、FM、SFF、RA和SGT对初稿进行了严格审查，提供了额外的见解和修改建议。所有作者共同参与了文献结果的整理和解释，并对最终版本进行了审核和批准。
搜索策略和选择标准
本综述的数据来源于PubMed和MEDLINE的搜索，以及相关出版物的参考文献。搜索关键词包括“器官移植”或“肾移植”以及“老年”、“透析”、“虚弱”、“合并症”、“风险因素”、“并发症”、“ECD”、“KDPI”、“免疫抑制”和“移植物功能延迟”。每篇论文的选择标准包括相关性、影响力、新颖性等。
致谢
本研究得到了Pablo和Almudena Legorreta肾脏健康研究基金的支持。SGT的资金来自NIH资助（项目编号：5P01AI175397-02、1U01AG086168-02、5R01AG064165-02、U54AG075941），Hevolution基金会（GRO-23-1199238），以及INIA Biosciences, Inc.的SBIR/STTR资助（项目编号：2312694）。
