综述：症状性颈动脉狭窄患者的非手术治疗

症状性颈动脉疾病非手术治疗研究，基于影像学斑块特征（如出血、脂质核心）和CAR评分、PLAQUE-RADS评分工具，分析强化药物治疗（抗血小板、降脂等）的效果，提出低至中度风险患者非手术治疗可能替代手术方案。

马修·延（Matthew Yen）|拉里·B·戈尔德斯坦（Larry B Goldstein）|布莱恩·西尔弗（Brian Silver）|西曼特·查图尔韦迪（Seemant Chaturvedi）

马里兰大学医学院神经病学与中风项目系

摘要

症状性颈动脉疾病的介入治疗（如内膜切除术、血管成形术/支架植入或颈动脉转流术）传统上是通过根据狭窄程度来纠正动脉狭窄区域，并结合药物治疗来进行的，这一方法得到了2021年美国心脏协会（AHA）二级中风预防指南的推荐。尽管采用这种传统方法，但我们认为，在颈动脉病变风险较低至中等的情况下，药物治疗的进步有望减少中风复发，而无需进行介入手术。本文回顾了症状性颈动脉疾病的非手术治疗现状，重点关注斑块脆弱性的标志物、风险评估工具以及强化药物治疗的有效性。我们的目标是说明，在某些患者中，药物治疗可能是手术干预的合理替代方案。

高风险特征，如斑块内出血、富含脂质的坏死核心、薄纤维帽、斑块溃疡、血管壁增强以及经颅多普勒超声检测到的微栓活动，这些特征强烈预示着缺血性事件的复发，因此支持进行血管重建手术。相反，这些特征的缺失则表明适合采用药物治疗。风险分层工具（如CAR评分和PLAQUE-RADS）在识别适合药物治疗的低风险患者方面显示出潜在的实用性。

指南推荐的药物治疗包括使用抗血小板药物、强化降脂治疗、控制血压、管理糖尿病以及实施结构化的生活方式干预措施。当前的临床试验（如ECST-2和CASCOM）正在评估血管重建与强化药物治疗的相对效果，初步数据显示，在适当选择的患者中两种方法的治疗结果相当。

在现代，对于没有高风险斑块特征的患者，药物治疗症状性颈动脉狭窄是安全且有效的。结合影像生物标志物、经过验证的风险评估工具以及结构化的风险因素调整方案，可以提供一种精准医疗的方法，从而可能重新定义治疗方案并有助于患者管理。

引言

缺血性中风仍然是美国重要的死亡原因之一。2022年，约有165,000人因中风死亡，这是心血管疾病死亡的第二大原因。¹美国每年约有795,000人发生中风。²根据TOAST中风病因分类标准，大动脉粥样硬化（LAA）被定义为由于动脉粥样硬化导致的颅外或颅内动脉狭窄超过50%，这被认为与中风有因果关系。每年大约13%的缺血性中风是由LAA引起的。²

动脉粥样硬化部分是由于慢性炎症过程导致动脉壁内斑块形成。分叉处由于血流湍流，特别容易形成斑块。斑块形成始于内皮细胞功能障碍，随后脂蛋白积聚并引发炎症反应。单核细胞被招募并吞噬脂蛋白，形成泡沫细胞和脂肪条纹。平滑肌增生及细胞外基质中的脂质沉积导致富含脂质的坏死核心形成。随后形成纤维帽以稳定这个坏死核心，从而在血管壁上形成斑块。在纤维帽成熟之前，富含脂质的坏死核心具有较高的破裂风险。如果斑块破裂，内皮下组织会暴露在血液中，触发凝血级联反应并形成血栓。³随着纤维帽的成熟，斑块会钙化，破裂的可能性降低。

症状性颈动脉疾病的手术或介入治疗（如内膜切除术、血管成形术/支架植入或颈动脉转流术）传统上是通过根据狭窄程度纠正动脉狭窄区域并结合药物治疗来进行的。症状性颈动脉疾病是指在过去六个月内发生过症状性事件（如中风、短暂性脑缺血发作或一过性黑蒙）的颈动脉狭窄。颈动脉狭窄的程度可以通过多种分类系统进行测量，例如NASCET标准或使用CTA成像的ECST方法。超声检查也可以根据血管流速来估计狭窄程度。临床试验表明，对于重度狭窄（70-99%），血管重建治疗具有益处。

2021年美国心脏协会二级中风预防指南基于VA309、ECST和NASCET试验推荐通过颈动脉内膜切除术（CEA）进行血管重建，这些试验均显示对重度颅外颈动脉狭窄（70-99%）的治疗有益。²这些试验的关键发现及其发表时间表见表1。对于中度狭窄（50-69%），血管重建的益处还取决于患者的其他因素，如合并症、年龄、性别和围手术期死亡风险。⁴对于狭窄程度低于50%的患者，血管重建并无益处。NASCET、ECST和VA309试验是在30多年前进行的，当时尚未有现代药物治疗方法。较新的试验（如CASCOM和ECST2）表明，对于某些症状性颈动脉疾病患者，现代强化药物治疗可能与手术重建在预防中风和降低死亡率方面同样有效，但这些试验招募的患者数量相对较少。初步的ESCT2两年数据显示，对于低风险和中度风险的症状性颈动脉疾病患者，药物治疗与手术治疗在主要心血管事件（MACE）结果上没有差异，尽管最终结果尚未公布。⁵这些发现表明，对于合适的患者，药物治疗症状性颈动脉疾病可能是手术的合理替代方案。

部分内容

谁适合接受药物治疗？

在考虑对症状性颈动脉疾病进行非手术或非介入治疗之前，必须确定患者是否具有未来发生同侧中风的低风险特征。与症状性颈动脉狭窄相关的中风风险受斑块生物学行为的影响。影像学特征，如斑块内出血（IPH）、富含脂质的坏死核心（LRNC）、薄纤维帽、斑块溃疡等，都是评估的重要因素。

风险评估工具：CAR评分、PLAQUE-RADS

最近发表的ECST 2和CASCOM研究使用了一种新的临床评估工具——颈动脉风险（CAR）评分，用于评估症状性颈动脉疾病相关的复发中风风险。⁶CAR评分的评估因素包括性别、年龄、狭窄程度、最后一次事件发生的时间、最严重的同侧事件、糖尿病、心肌梗死、外周血管疾病、高血压以及是否存在斑块溃疡。该评分工具可在线获取：https://www.sealedenvelope.com/car/

药物治疗

2021年美国心脏协会二级中风预防指南建议对颈动脉疾病患者使用抗血小板药物、降脂治疗以及调整风险因素（高血压、糖尿病、吸烟、饮食和锻炼）。美国心脏协会关于二级中风预防的指南摘要见表3。最近完成的CREST2试验比较了强化药物治疗（IMM）与颈动脉内膜切除术/支架植入联合药物治疗（IMM）在无症状颈动脉疾病中的效果。我们认为，这种

结论/总结

可以根据斑块特征（如斑块内出血、富含脂质的坏死核心、薄纤维帽、经颅多普勒超声检测到的微栓信号）对颈动脉疾病进行风险分层。CAR评分或PLAQUE-RADS等评分系统是经过验证的工具，能够客观评估中风风险，帮助临床医生识别出因颈动脉疾病而复发中风风险较低、适合非手术治疗的患者。

参考文献

• 1.
  马丁（Martin, SS）等人代表美国心脏协会流行病学与预防统计委员会及中风统计委员会撰写。2025年美国及全球心脏病和中风统计数据报告。《Circulation》杂志在线发布，2025年1月27日。
• 2.
  克莱因多弗（Kleindorfer, D. O.）等人2021年发布的《中风和短暂性脑缺血发作预防指南》：美国心脏协会/...

CRediT作者贡献声明

马修·延（Matthew Yen）：负责初稿撰写。拉里·B·戈尔德斯坦（Larry B Goldstein）：负责审稿与编辑、概念构思。布莱恩·西尔弗（Brian Silver）：负责审稿与编辑、概念构思。西曼特·查图尔韦迪（Seemant Chaturvedi）：负责审稿与编辑、监督及概念构思。

利益冲突声明

作者声明他们没有已知的财务利益或个人关系可能影响本文的研究结果。