随着微创外科技术的快速发展，微创肝切除术(MILR)因其创伤小、恢复快等优势逐渐取代传统开腹手术。2022年4月日本将机器人辅助肝切除术(RAH)纳入医保覆盖范围，为肝切除手术提供了新的技术选择。然而RAH在临床应用初期面临诸多挑战：手术器械相对有限，学习曲线陡峭，特别是对于复杂肝切除病例的安全性尚需验证。在此背景下，高知健康科学中心胃肠外科团队开展了此项回顾性研究，旨在评估RAH与腹腔镜肝切除术(LH)的早期疗效差异。
本研究纳入了2013年1月至2025年9月期间在该中心接受MILR的连续病例，其中RAH组29例(2025年1-9月)，LH组52例(2013年1月-2025年9月)。研究团队采用严谨的统计学方法，比较了两组患者的手术时间、术中失血量、术后住院时间和主要并发症(Clavien-Dindo ≥III级)等指标。特别值得注意的是，他们创新性地应用风险调整累积和(CUSUM)分析方法，以控制台时间为指标，客观评估了RAH学习曲线的变化规律。
在技术方法层面，研究团队建立了标准化的手术流程：使用da Vinci Xi手术系统，根据病变部位选择患者体位(左侧病变采用截石位，右侧病变采用左半侧卧位)。端口布局采用系统化设计，左侧肝切除时端口2位于脐部，端口3、4分别向左间隔8cm，端口1沿右腋前线放置；右侧肝切除时端口2位于脐右上方2cm。器械配置注重成本效益，通常使用开窗式双极钳(臂1)、马里兰双极钳(臂3)和Cadiere钳(臂4)。肝实质离断采用Pringle manoeuvre(肝门阻断)联合压碎钳夹技术，重要血管处理由助手使用超声凝固装置或夹闭器完成。
研究结果通过多个维度展示了RAH的临床应用价值。患者基线特征显示，两组在年龄、性别、BMI等指标上无显著差异，但RAH组的Iwate难度评分显著高于LH组(5分 vs. 3分)，表明RAH组接受了更复杂的手术病例。手术结局方面，RAH组中位手术时间显著长于LH组(278分钟 vs. 164分钟)，但术中失血量(50mL vs. 30mL)、术后住院时间(6天 vs. 5天)和主要并发症发生率(3% vs. 0%)均无统计学差异。
技术细节部分通过四个典型病例详细阐述了RAH的操作要点。病例1为70岁女性结肠癌肝转移患者，行机器人辅助肝段8、5部分切除术，通过精准离断前裂静脉(AFV)，完整切除肿瘤而不暴露病灶。病例2为63岁男性肝细胞癌患者，行机器人辅助肝中叶切除术，在处理邻近肝中静脉(MHV)的肿瘤时，选择性离断周围MHV分支，确保了手术安全。病例3为76岁男性破裂性肝细胞癌患者，行机器人辅助肝段1(Spiegel叶)切除术，通过系统处理Glissonian分支和肝短静脉，成功完成这一高难度手术。病例4为89岁男性直肠癌肝转移患者，肿瘤侵犯膈肌，通过以MHV为解剖标志，完整切除累及肝段4、8的病变。
学习曲线分析揭示了RAH技术掌握的动态过程。风险调整CUSUM分析显示，控制台时间在最初8例病例中逐步改善，但在第21例出现明显上升。这种波动与病例特异性因素相关，如多发病灶切除、肝硬化合并肥胖、膈肌浸润需额外分离、肝静脉分支损伤止血、既往肝切除术后粘连等，这些因素即使经过难度评分调整后仍会影响手术时间。
讨论部分深入分析了RAH技术的优势与挑战。研究表明，即使在引入初期，RAH对于高难度肝切除病例也能达到与LH相当的短期安全性。 longer operative times可能与病例复杂度更高、机器人系统安装对接、重复肝切除等因素有关。与既往研究一致，RAH在降低中转开腹率方面具有优势，但手术时间和费用问题仍需关注。团队特别强调了主刀医生与助手间的密切配合在RAH中的重要性，通过优化端口布局和操作流程，最大限度减少机械臂对助手操作空间的干扰。
该研究的局限性包括单中心回顾性设计、样本量有限以及缺乏长期肿瘤学结局数据。然而，作为RAH引入初期的实践总结，本研究为这一新技术的标准化推广提供了重要参考。未来需要更大样本的前瞻性研究来验证RAH的长期疗效。
综上所述，高知健康科学中心的这项研究表明，机器人辅助肝切除术在引入初期即可实现与腹腔镜手术相当的短期安全性。通过规范化的手术流程、团队间的密切配合以及持续的技术优化，RAH有望成为复杂肝切除病例的可靠微创治疗选择。该研究为《Intelligent Surgery》读者提供了RAH技术临床应用的实践指南，对推动微创肝外科发展具有重要意义。
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