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胰腺酒精性炎症引发右肺罕见胰源性胸膜瘘，累计胸腔穿刺引流13.9升血性浑浊液体，经ERCP证实胰管中段漏，置入支架联合胸腔闭式引流治愈。
胰胸瘘（PPF）是胰腺炎的罕见并发症，发生率低于1%，通常表现为左侧胸腔积液。右侧PPF更为罕见，估计发生率为0.076%，这可能导致诊断延迟。我们报告了一例50岁的男性患者，他患有酒精相关性胰腺炎，并出现了大量反复发作的右侧胸腔积液。初次胸腔穿刺抽出1.5升富含淀粉酶的液体，随后再次穿刺抽出5.2升，住院期间累计抽出13.9升液体。内镜逆行胰胆管造影显示胰管中部有渗漏，放置了一根7 Fr × 5厘米的经乳头导管支架。计算机断层扫描（CT）成像证实存在通向右侧胸腔的瘘管。尽管进行了多次胸腔穿刺，但由于积液迅速重新积聚，最终需要插入胸管。出院后的随访CT显示胸腔积液消退，随后移除了胰腺支架。此病例强调了在急性胰腺炎患者出现大量或反复右侧胸腔积液时，应考虑PPF的可能性。
通俗语言总结胰胸瘘（PPF）是胰腺炎的罕见并发症，主要表现为左侧胸腔积液。本病例报道了一例50岁男性患者，因酒精相关性胰腺炎导致右侧胸腔积液反复发作且积液量巨大。患者接受了胸腔穿刺，共抽出13.9升富含淀粉酶的液体。影像学检查和内镜检查发现胰管渗漏，并通过放置支架解决了问题。该病例提醒我们在类似患者中需考虑PPF的可能性，因为这可能延误诊断和治疗。
胰胸瘘（PPF）是胰腺炎的罕见并发症，发生率低于1%。1它通常由胰管破裂或假性囊肿侵蚀引起，使胰腺分泌物通过瘘管进入胸腔。1–3患者常出现呼吸困难、胸痛或咳嗽等症状，这些症状可能掩盖了病情。诊断依据是胸腔积液中淀粉酶含量升高，通过计算机断层扫描（CT）、磁共振胰胆管造影（MRI）或内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等影像学检查确诊。2,3治疗方法包括保守治疗、内镜支架置入，对于难治性病例则需手术治疗。4,5虽然大多数PPF发生在左侧胸腔（由于胰体及胰尾导管受损），但右侧胸腔发生的病例非常少见。5–8我们报告了一例中度急性胰腺炎合并右侧PPF的罕见病例，患者出现大量反复发作的血性积液，突显了诊断和治疗的挑战性。 50岁的男性患者有长期饮酒和吸烟史，表现为进行性呼吸困难、泡沫样咳和上腹部疼痛。10天前因急性胰腺炎伴假性囊肿形成和右侧胸腔积液住院（图1），两次胸腔穿刺共抽出1.2升渗出性液体，细胞学检查阴性，根据Light标准诊断为渗出性积液，但培养结果阴性。 再次入院时，患者心动过速（心率124次/分钟）和呼吸急促（29次/分钟），但无发热，血压为124/80毫米汞柱。实验室检查显示白细胞计数升高（16 × 109/L [4–12 × 109/L），脂肪酶水平超过600 U/L（正常上限为160 U/L）。胸部X光片显示右侧大量胸腔积液（图2）。患者接受头孢曲松和甲硝唑治疗，怀疑为肺炎性积液，待胸腔积液和血液培养结果阴性后停用这些药物。 胸腔穿刺抽出1.5升黑色胸腔积液（图3）。分析显示积液pH值为7.28（正常范围7.6–7.64），葡萄糖含量42 mg/dL（正常范围70–100 mg/dL），乳酸脱氢酶（LDH）水平为1,560 U/L（正常上限200 U/L，实际值为110 U/L）。积液外观、显著升高的淀粉酶水平和降低的血细胞比容提示为胰胸瘘并发的炎症性出血。 患者入院第二天积液迅速重新积聚，表现为呼吸急促、右侧叩诊呈浊音。便携式胸部X光片和床旁胸腔穿刺再次抽出超过5.2升黑色积液。积液外观和高的淀粉酶水平强烈提示为胰胸瘘。 入院第3天进行了胃肠病学会诊，并进行了内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。ERCP前给予直肠注射100毫克吲哚美辛以预防术后胰腺炎。初次插管未发现胰管明显渗漏，但多次注射后造影剂在胰管中部积聚，提示可能存在渗漏（图4）。渗漏位于胰管中部，放置了一根7 Fr × 5厘米的导管支架以阻断渗漏并降低管内压力。经过小范围导管切开术后，多次尝试插管最终成功进入胰管远端（图4）。患者同时开始每日皮下注射100微克奥曲肽，并在出院后继续使用。胰腺酶替代治疗包括每餐使用24,000单位Creon酶制剂，并采用低脂饮食。 ERCP后患者腹痛缓解，但胸腔积液复发。入院第5天，CT检查显示胰管中部与右侧胸腔之间存在瘘管，支架仍在位。肺科医生放置了14 Fr胸管以持续引流，共排出8升血性积液。由于大量胸腔穿刺后积液迅速重新积聚且影响呼吸功能，因此选择放置胸管。 为患者提供了戒酒和戒烟建议。多学科团队（包括胃肠病学、肺科和胸外科）共同参与治疗。随后几天内患者生命体征稳定，症状有所改善，但持续积液提示瘘管未完全闭合。考虑进行手术治疗，但建议先采取保守治疗。患者出院后10天，胸管引流量极少（<100毫升），随后拔除胸管。出院后由肺科和胃肠病学医生定期随访。出院2周和3周的影像学检查均未显示积液重新积聚，显示右肺已恢复正常。患者持续戒酒，肺部完全恢复。 PPF是胰腺炎的罕见并发症，多见于患有酒精相关性慢性疾病的男性。6–9其发生机制为胰管破裂或假性囊肿侵蚀，使富含酶的分泌物进入胸腔。10–12大多数PPF发生在左侧胸腔（占76%），而右侧胸腔积液的发生率低于20%，诊断难度较大，可能由纵隔或膈肌影响引起。大多数PPF源于胰体或胰尾导管破裂，这些部位解剖上靠近左侧膈肌和左侧胸腔。 临床表现为呼吸困难及大量反复发作的胸腔积液，常掩盖腹部症状。诊断依据是胸腔积液中淀粉酶水平显著升高（如本例中超过20,000 U/L [正常上限110 U/L]）。1–3影像学检查和ERCP可确诊瘘管情况并指导治疗。10–14黑色或“深色”胸腔积液的鉴别诊断较少见：可能见于陈旧性血胸（红细胞破坏导致液体呈深色血清样），或脓胸（坏死组织和厌氧菌感染产生浓稠液体）。极少数情况下，转移性黑色素瘤患者的胸腔积液可能含有黑色素。本例患者细胞学检查排除恶性肿瘤，胸腔培养阴性，血细胞比容低，排除活动性出血或脓胸。胸腔积液中淀粉酶水平显著升高（超过20,000 U/L [正常上限110 U/L]），结合影像学检查证实胰管与胸腔之间存在瘘管，进一步支持PPF的诊断。 治疗分为多个阶段：保守治疗（包括营养支持和生长抑素类似物）效果有限（30%–60%）。3目前内镜下ERCP和经乳头导管支架置入是首选方法，成功率约为50%–70%。1,6手术治疗仅用于难治性病例。10本病例具有几个特点：右侧胸腔积液较为罕见，积液量巨大（13.9升）且复发迅速，但通过内镜和胸科联合治疗成功控制。重要的是，患者出院时仍在使用奥曲肽，随访显示未见积液重新积聚。4周后进行复查，出院6周后移除支架，此后未再出现积液。随访显示肺部完全恢复。 作者贡献：P. Darko负责撰写稿件、文献回顾和患者护理；E. Soladoye审阅稿件、参与患者管理并批准最终版本；R. Robertson协助编辑稿件和文献回顾；P. Beeko参与患者护理并审核最终稿件；E. Hama监督项目、确保临床细节准确性并提供专业意见，为文章负责人。 无财务利益冲突需要披露。 已获得该病例报告的知情同意。
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