引言：性传播感染谱系中的新成员
传统上，性传播感染（STI）多由细菌或病毒引起，但近年来，皮肤癣菌作为非常规性传播病原体的作用日益凸显。皮肤癣菌是一类嗜角蛋白真菌，可感染皮肤、毛发和指甲。其传播通常通过接触受污染的表面（如游泳池、毛巾）或直接接触感染者/动物实现。而皮肤癣菌的性传播潜力直至最近才随着特定病例和疫情的报道受到关注，尤其是与毛癣菌ITS基因型VII（TMVII）和印度毛癣菌相关的病例在欧美地区的出现。
皮肤癣菌的性传播
皮肤癣菌性传播的假说最早于2002年由Otero等人基于7名女性性工作者患股癣的病例系列提出。性传播与皮肤癣菌的已知传播方式一致，可能因生殖器及会阴区域长时间的皮肤接触、摩擦、微擦伤、潮湿、温热和密闭环境而促进。合并其他病毒或细菌性STI（如单纯疱疹病毒、猴痘或梅毒）可能通过破坏表皮屏障进一步增加传播风险。生殖器剃毛或蜜蜡脱毛也可能促进传播，并与严重的临床表现（如脓癣、结节）相关。性传播病例与另一种直接人际传播方式——通过接触性运动传播的“角斗士癣”——有相似之处。其他病原体如疥螨和阴虱也具有类似的传播动态，被视为性传播病原体。同样，皮肤接触在2022年猴痘疫情的传播动态中也扮演了重要角色。
性传播皮肤癣菌病、生殖器癣及TMVII感染
为避免诊断混淆，需区分三个相关但不同的概念：性传播皮肤癣菌病（STDe）、生殖器癣和TMVII引起的感染。STDe指的是皮肤癣菌的一种特定传播方式，而非性传播途径更为常见。因此，STDe的诊断通常是推定性的。目前尚无STDe的标准诊断标准。当患者具有已知的STI风险因素（如多个性伴侣）且已排除其他传播途径（如动物接触、自身接种或角斗士癣）时，可考虑STDe诊断。若患者有单一性伴侣且出现皮损，且性接触似乎是最可能的传播方式，也可考虑STDe。
生殖器癣指的是皮肤癣菌感染的解剖部位，其本身并不暗示性传播。生殖器皮肤癣菌病可能源于自身接种或动物传播。相反，并非所有STDe病例都涉及生殖器区域皮损。例如，TMVII引起的感染常累及臀部或面部。鉴于性交期间广泛的皮肤接触，除足癣和甲癣外，任何皮肤癣菌感染都可能需要考虑STDe的诊断。
目前，在男男性行为者（MSM）中，STDe与TMVII感染存在强烈的流行病学关联。然而，也有与性传播无关或性传播可能性极低的TMVII感染病例报道。因此，TMVII的鉴定并不能自动确认STDe诊断。此外，多种亲人性或亲动物性皮肤癣菌物种已被涉及STDe，包括红色毛癣菌、趾间毛癣菌、絮状表皮癣菌、本哈米毛癣菌、奎因毛癣菌、印度毛癣菌、犬小孢子菌、未分型须癣毛癣菌以及须癣毛癣菌ITS基因型III。
须癣毛癣菌ITS基因型VII
与其他仅引起散发性STDe病例的物种或基因型不同，TMVII似乎卷入了一场前所未有的国际流行疫情。
首批与TMVII相关的STDe病例于2014年在瑞士苏黎世报道。在7例从东南亚返回并有过性接触（包括与性工作者）的患者中，3例由TMVII引起。随后又报道了与东南亚相关的病例。2016年至2017年间，德国柏林发现了37例疑似由TMVII引起的STDe病例，涉及男性和女性。在18例记录最完整的病例中，仅4例有东南亚旅行史。
自2021年以来，几乎所有报告的TMVII病例均涉及男性（n=148/151, 98%），且在数据可得的病例中，这些男性几乎均为MSM。TMVII作为MSM中STDe病原体的出现首次在法国被记录。此后，病例在欧洲（德国、意大利、西班牙、希腊、英国）和美国纽约均有报道。虽然个别病例与旅行有关，但大多数无近期旅行史，揭示了在欧洲和美国存在本地传播。未有病例与近期前往东南亚旅行相关。此外，分子流行病学研究表明，近期法国和瑞士病例中的TMVII菌株与源自东南亚的菌株不同。
现有文献表明，TMVII在MSM中的传播是近期现象，始于2010年代末或2020年代初。然而，Otero等人早在2002年就已报道过MSM中累及臀部和会阴的皮肤癣菌病两例，表明该病原体在此人群中的传播并非新现象。
TMVII自2021年3月起在巴黎持续传播。相比之下，在米兰，Maci等人报告了2022年4月至2023年10月期间MSM中56例STDe病例的暴发。虽然缺乏真菌学确认，但其临床表现和受累人群强烈提示为TMVII，而TMVII在米兰的传播已得到确认。这引发了关于局部群体免疫是否可能形成的问题。
受TMVII感染的人群主要是拥有多个性伴侣的MSM。他们常常是HIV感染者或暴露前预防（PrEP）使用者，并且经常报告有既往STI病史。合并其他STI感染很常见。在已发表的病例中，中位年龄处于三十岁年龄段。此外，已报道5例男性性工作者病例。
尽管须癣毛癣菌被认为是亲动物性物种，但在大多数近期STDe病例中，人畜共患传播似乎不太可能，因为大多数患者报告无动物接触史。在法国，从家养动物中获得的295株须癣毛癣菌分离株经ITS测序后，无一与TMVII基因型匹配。然而，不能完全排除动物宿主的存在，因为TMVII已被从动物中分离出来。2023年，一个涉及17名与一名“密宗”按摩师相关的聚集性病例证明了TMVII的人际传播，并强调了超级传播事件的可能性。此外，TMVII引起感染的高度炎症性支持其源于亲动物性而非亲人性（后者通常较温和且炎症较轻）。重要的是，养宠物本身不应排除STDe或TMVII感染的诊断。人畜共患传播风险应根据动物感染概率进行个体化评估。
一些数据表明，感染TMVII的个体可能在感染潜伏期即具有传染性，这可能促进皮肤癣菌的传播。这一假设进一步得到观察结果的支持，即患者很少报告在其性伴侣中发现类似皮损。
印度毛癣菌
印度毛癣菌是一种新出现的亲人性皮肤癣菌物种，最初在印度被发现特征，现已国际传播。特比萘芬耐药发生率高达75%，且在临床看似消退后感染频繁复发。虽然迄今仅有7例印度毛癣菌感染被认为符合STDe诊断，但由于其传播潜力及带来的诊断和治疗挑战，应对该物种给予特别关注。
首例病例在美国一名女性中确诊。她在南亚与一名有可见皮损的男性伴侣发生性行为后，大腿出现皮损。在美国与一名新性伴侣相关的继发病例也被怀疑。
最近，印度毛癣菌涉及2024年在法国确诊的病例——两例在MSM中，两例在女性性工作者中。所有患者在症状出现前数月均无欧洲以外旅行史，凸显了该病原体通过性相关传播并在其原始流行区之外局部扩散的风险。意大利另报道两例MSM病例。
临床特征
感染的潜伏期多变，通常约为十天，但TMVII可能存在更长的潜伏期。
典型的皮肤癣菌皮损表现为环状、红斑鳞屑性斑块，边界隆起、活动，中心消退。这些皮损好发于性接触区域，如臀部、耻骨区、阴囊、腹股沟和面部（尤其是胡须区），但也可能累及其他部位。
然而，在某些患者中，特别是TMVII感染者，皮损可能呈高度炎症性（脓癣）、脓疱性或结节性，类似秃发性毛囊炎。特别是，最近几例病例报告了显著的须疮表现。这些炎症性表现常导致诊断延迟。
瘙痒和疼痛是常见症状。在脓癣病例中，可能观察到全身症状和区域淋巴结病。偶可发现生物学炎症综合征（白细胞增多和C反应蛋白升高）。
印度毛癣菌感染最常表现为广泛的股癣和体癣，且常合并出现。
STDe的临床诊断具有挑战性，尤其当患者表现为非典型皮损或曾接受不恰当治疗（如外用糖皮质激素或抗生素）可能掩盖皮肤癣菌典型特征时。
诊断方法与鉴别诊断
STDe的临床诊断必须通过皮屑刮取进行真菌学检查来确认，包括直接镜检结合真菌培养和物种鉴定。由于须癣毛癣菌、趾间毛癣菌和印度毛癣菌之间的形态相似性，物种水平诊断具有挑战性。TMVII和印度毛癣菌的最终鉴定需要对内转录间隔区（ITS）进行测序，这仅在专业实验室可用。MALDI-TOF质谱或特异性PCR检测也可用于鉴定印度毛癣菌。印度毛癣菌和TMVII均显示出独特的形态特征，可能被经验丰富的真菌学家识别。但建议通过参考方法确认此类鉴定，以避免过度诊断。皮肤癣菌特异性PCR检测是常规真菌学诊断的一种替代方案。
在最近的一个大型系列研究中，从症状出现到真菌学取样或系统治疗开始的中位延迟时间为42.5天，这证实了先前报道的数据，说明了诊断的挑战性。此外，这种延迟增加了感染传播的风险。这与一名按摩师在不知情其状况具有传染性的情况下继续工作两周并在期间将感染传播给客户的聚集性病例很好地说明了这一点。
STDe可模仿临床实践中常见的皮肤病或STI。在典型表现中，主要需考虑的鉴别诊断是银屑病和湿疹。此外，二期梅毒可表现为环状红斑鳞屑性斑块，与真菌感染极为相似。在非典型临床表现（即毛囊性或结节性形式）中，皮肤癣菌病易被误认为标准细菌性毛囊炎或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）毛囊炎，后者据报道在从事高风险性行为的MSM患者中更为普遍。在面部毛囊炎病例中，产气克雷伯菌也应被视为潜在病原体，因为近期报告提示其可能通过性传播。值得注意的是，TMVII与产气克雷伯菌的合并感染也有报道。猴痘病毒感染在此类临床背景下也应考虑，因为其炎症表现可能与TMVII感染中观察到的表现相混淆。还需强调，这两种感染往往影响相似人群，这由涉及这两种病原体的同时或序贯合并感染的发生所说明。
这些重叠的临床特征凸显了通过彻底检查和适当的实验室调查（包括真菌检测）进行准确诊断的重要性，如果初始结果阴性但临床怀疑仍高，应重复检测。可能需要进行细菌培养以排除细菌感染或合并感染。在确诊或疑似STDe的情况下，应向患者系统性地提供其他STI的全面筛查。
治疗管理
治疗方案因临床表现和所涉物种而异。当皮损局限且轻微时，单用局部治疗可能足够。然而，局部抗真菌药对TMVII疗效有限，且有时可能与皮损加重相关。此外，对于炎症性表现、毛囊性或结节性皮损以及大面积或多发性皮损，始终需要长期的系统性抗真菌治疗。因此，系统性治疗常为STDe管理所必需。口服特比萘芬（250毫克/天）可作为一线治疗方案，最低疗程4周。TMVII通常需要比常规更长的治疗时间。近期一篇综述报告中位治疗时间为42天（IQR：33-56天）。也有复发报道，常发生在治疗不充分后，强调了持续治疗直至活动性皮损消退的重要性。在存在禁忌症或治疗失败的情况下，伊曲康唑是有效的替代方案。局部抗真菌药可作为辅助治疗以促进局部消退，但不应作为单一疗法用于炎症性或深在性形式。迄今为止，在STDe病例中尚未报道TMVII对特比萘芬耐药。然而，最近在伊朗报道了一株耐药TMVII菌株。
印度毛癣菌因常出现特比萘芬耐药而需要特定的治疗管理。因此，治疗常依赖伊曲康唑（100-400毫克/天，持续4-8周），联合局部抗真菌药。通常需要更长的治疗时间（≥8周），且停药后复发常见。
存在疼痛时，管理计划应包括镇痛药。据报道，联合抗真菌 therapy，使用局部糖皮质激素，在某些情况下使用全身性糖皮质激素，可控制炎症反应。少数病例需要住院，特别是为了疼痛管理。
除局部和系统治疗外，应推荐简单的卫生措施：衣物和床单应在60°C下洗涤，毛巾不应共用。治疗期间传染性可能持续数周。这是预防策略中的一个重要考虑因素。建议在治疗结束前禁欲。若无法禁欲，应避免与感染区域发生身体接触。性交后淋浴可能作为一级预防措施，应予评估。为防止再感染或传播，应通知性伴侣进行检查，并在有指征时进行治疗。
建议在治疗后进行临床评估。在不明确的情况下，应进行随访真菌学检测以确认真菌学治愈。
已有后遗症报道，如红斑、炎症后色素沉着、脱毛或瘢痕形成。
公共卫生与预防
与越来越多皮肤或胃肠道病原体被确认为性传播相一致，将STDe视为一个诊断类别具有公共卫生意义。将一种感染认定为STI的潜在有益影响已在猴痘中讨论过。这可能有助于在已知对STI易感的人群中识别皮肤癣菌病。反之，考虑这种传播方式有助于发现表现为皮肤癣菌病的患者中潜在的STI风险因素，从而支持更全面的临床管理。此外，这种认识使得能够为易感人群（如当前受TMVII感染的MSM）制定有针对性的教育和宣传活动。TMVII的持续国际传播，以及印度毛癣菌作为STDe病原体出现的可能性，支持在STI监测框架内实施专门的监测。
结论
性传播皮肤癣菌病代表了一类日益增长但未被充分认识的STI，目前TMVII是主要病原体。准确的诊断和个体化治疗对于控制其传播至关重要。临床医生应对表现为生殖器或面部皮肤病的患者，尤其是伴有STI风险因素者，保持高度怀疑。
