背景
药物基因组学（PGx）检测近十年已成为优化药物治疗和降低医疗成本的重要工具。超多重用药（长期使用≥10种药物）患者面临更高的不良反应风险，但PGx panel检测在此类人群中的实际应用价值尚不明确。本研究首次在真实世界超多重用药人群中探索系统性PGx检测结合多学科团队干预的临床意义。
材料与方法
这项横断面干预研究纳入马斯斯塔德医院内科和安特斯精神病科病房的100名超多重用药住院患者。通过14基因PGx panel（覆盖DPYD、CYP2D6、CYP2C19、SLCO1B1等关键药物代谢酶和转运体基因）检测，利用自主研发软件Zwaluw将基因型转化为代谢表型（如弱代谢者PM、中间代谢者IM、超快代谢者UM），并通过电子健康记录系统实现自动化药物-基因相互作用（DGI）识别。多学科团队依据荷兰药物基因组学工作组（DPWG）指南对DGI进行分级（I类：剂量优化考虑；II类：需增加剂量；III类：需减少剂量；IV类：禁忌），并结合临床参数制定个体化干预方案。
结果
患者平均携带4.7个可操作基因变异，46%患者存在至少1个DGI（总计64个DGI，人均0.6个）。DGI分布以I类为主（58%），涉及CYP2D6-美托洛尔（41%）等相互作用；II类（23%）以CYP2C19-氯吡格雷（14%）最为关键，5%患者存在潜在住院或死亡风险；III类（19%）包括SLCO1B1-辛伐他汀引发的肌病风险。经多学科评估后，19%的DGI（12例）产生临床干预建议，其中8例（67%）被医生采纳，包括剂量调整（68%）和药物转换（33%）。
讨论
本研究突破既往仅关注索引药物的局限，全面评估超多重用药患者整体用药 landscape，证明近半数患者可通过PGx检测获益。与慢性肾病患者研究（39% DGI干预率）相比，本研究较低干预率（19%）源于部分药物（如美托洛尔）已基于临床指标完成剂量优化，提示前瞻性PGx检测潜力更大。多学科协作模式使干预执行率达67%，优于非团队协作研究（46%-77%）。研究局限性包括随访期短未评估远期结局，且未纳入成本效益分析。
结论
系统性PGx panel检测可识别超多重用药患者中近半数存在临床相关DGI，多学科指导的个体化用药策略具有优化治疗的实际价值，未来需延长随访以验证患者报告结局与卫生经济学效益。
