常见非处方维生素和补充剂引起的硅酸盐肾结石：病例报告

患者因长期服用含二氧化硅和碳酸钙的多种非处方补充剂并在斋月期间禁食，首次出现含硅和碳酸钙肾结石。经停用相关补充剂并增加饮水后未复发，提示需关注补充剂成分及宗教饮食对肾结石的影响。

摘要

二氧化硅和碳酸钙是肾结石中非常罕见的成分，历史上与长期摄入三硅酸镁有关。我们报告了一例47岁男性的首次肾结石病例，该患者同时服用了多种非处方维生素和补充剂，这些产品中包含二氧化硅和碳酸钙作为辅料，并且在斋月期间处于禁食状态。医生建议其停止所有含有二氧化硅的补充剂使用，此后未再出现结石复发。此病例强调了结石分析的重要性、对补充剂使用需更加谨慎的必要性，以及考虑患者文化和宗教习俗对健康影响的意义。

背景

肾结石很常见，在美国的患病率为10%，过去30年全球患病率持续上升（1）。全球大多数肾结石由草酸钙和磷酸钙组成（80%），其余为磷酸镁铵（10%）、尿酸（9%）和胱氨酸（1%）（2）。虽然碳酸钙是常见的钙补充剂成分，但含碳酸钙的肾结石在文献中较少报道，且已知会增加肾结石风险。含二氧化硅的肾结石在人类中极为罕见（<1%）（3），通常与长期服用抗酸药三硅酸镁有关（4）。然而，也有部分不含三硅酸镁使用史的患者出现二氧化硅肾结石的病例（5–8）。

非处方（OTC）膳食补充剂广泛可用，其使用量在过去20年中持续增加（9），且每年受欢迎程度和用量都在上升（10）。目前仅有2例病例将二氧化硅肾结石与OTC膳食补充剂的使用联系起来（11, 12）。有研究报告指出长期使用抗惊厥药唑尼沙胺与二氧化硅肾结石有关（3）。

我们报告了一例首次发生结石的患者的病例，该患者同时服用了多种OTC维生素和补充剂。

病例报告

一名47岁的男性，除胃食管反流外无其他重要病史或手术史，在出现首次也是唯一一次肾结石排出后，被转诊至多学科肾结石诊所。患者未服用任何处方药，但在新冠疫情期间连续6个月每天服用5000国际单位的胆钙化醇（维生素D₃）、1000毫克的维生素C和30毫克的葡萄糖酸锌。在斋月期间，为了“补充能量”，他每天晚上7点进食一次，并额外服用1000微克的氰钴胺（维生素B₁₂）和250毫克的氧化镁。患者及其家族均无肾结石病史。体格检查无异常，实验室检查结果显示：血浆肌酐水平为68.07 µmol/L，肾小球滤过率超过90 mL/min/1.73 m²，电解质正常，总钙水平为2.33 mmol/L，无酸碱平衡紊乱，尿酸水平为0.327 mmol/L，25-羟基维生素D水平为109.82 nmol/L，促甲状腺激素水平为1.4 mIU/L，血红蛋白A1_c水平为5.1%。尿液分析正常，进行了24小时尿液收集并分析了尿液饱和度（见表1）。

医生建议患者停止维生素C和维生素D的补充，以降低高草酸尿和高钙尿的风险，并建议其保持足够的水分摄入，确保每天至少产生2.5升尿液。结石分析显示其成分主要为二氧化硅（60%）和碳酸钙（40%）。医生详细审查了患者的补充剂使用情况，并提供了许多Nature Made品牌补充剂容器和标签的图片（见表2）。患者被建议停止所有含有二氧化硅的补充剂，以防止二氧化硅肾结石复发。

讨论

在美国，膳食补充剂的使用非常普遍，2018年至2020年间销量增长了50%（9）。此外，二氧化硅是制药和膳食补充剂配方中常用的辅料（13）。文献中较少提及的一个风险因素是长时间或间歇性禁食与口服维生素补充剂之间的相互作用可能导致结石形成。

斋月期间的禁食包括不喝水，这可能增加结石形成的风险，尤其是在高温环境下，这会进一步加重脱水情况。

本案例说明了文化意识的重要性，以及这种意识如何有助于诊断和治疗计划的制定。有必要向患者说明禁食期间服用补充剂的风险，并根据患者的文化和宗教习俗制定个性化的护理计划。

患者结石中40%为碳酸钙，而碳酸钙在所有肾结石病例中的占比通常仅为0.01%至0.25%（14）。此前有报道指出，一名厌食患者因滥用氧化镁作为泻药而形成碳酸钙鹿角形结石（15），另一例为一名素食者因服用维生素补充剂而出现双侧碳酸钙肾结石（14）。

值得注意的是，这两例病例中的患者体重指数较低且均服用了镁补充剂。我们的病例中，患者虽然被归类为超重，但仍在斋月期间进行每日间歇性禁食。因此，某些饮食限制因素可能共同增加了这些患者发生碳酸钙肾结石的风险。另一种可能是镁补充剂为碳酸钙晶体的形成提供了适宜的环境（4）。不过，我们病例中的碳酸钙肾结石也可能与患者所服用的锌补充剂中的碳酸钙有关。

本案例还强调了详细记录患者补充剂使用情况的重要性，尤其是在补充剂种类和用量不断增加的背景下。Flythe等人的研究指出，某些被认为惰性的补充剂成分也可能在某些患者体内形成结石。我们的病例中，患者虽然超重，但仍在斋月期间进行每日间歇性禁食，这可能也是共同的风险因素。此外，镁补充剂可能为碳酸钙晶体的形成创造了有利条件（4）。总之，本病例再次强调了详细记录患者补充剂使用情况的重要性。

Flythe等人的研究中的结石由100%的二氧化硅组成，而我们的病例中二氧化硅占比为60%，碳酸钙占比为40%。这表明某些被认为无害的补充剂成分也可能在患者体内形成结石，进一步支持了Flythe等人的观点，即美国食品药品监督管理局可能需要重新评估非处方补充剂中允许的二氧化硅含量限制。目前尚不清楚为何部分服用含二氧化硅补充剂（如唑尼沙胺）的患者会形成结石，而另一些患者则不会，这可能与二氧化硅的代谢差异有关。

总体而言，我们认为患者同时服用含有二氧化硅的氧化镁、维生素C和维生素B₁₂补充剂，加上斋月期间的饮食和水分限制，可能增加了其形成二氧化硅和碳酸钙肾结石的风险。医疗提供者应关注二氧化硅的潜在影响，在审查患者补充剂方案时需更加谨慎，尤其是对于具有结石高风险因素的患者。未来需要进一步研究以优化这类患者的风险管理。