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慢性神经性疼痛患者接受首次中亚地区颈椎微外科DREZotomy手术，术中同步监测二氧化碳波形、压力时间曲线和流量时间曲线，成功避免膈神经损伤并实现C4根精准定位。患者术后疼痛立即缓解，无新发神经功能障碍，验证了三参数通气波形监测技术的有效性。
显微外科DREZotomy（MDT）涉及在颈椎水平损伤背根入口区，存在医源性脊髓损伤的风险。错误识别C4根可能导致膈肌收缩受损和呼吸功能受影响。本报告是我们中亚地区首例MDT手术，并介绍了同时分析三种呼吸机波形——二氧化碳监测（capnography）、压力时间（pressure time）和流量时间（flow time）作为新型的快速响应术中神经生理监测方法，用于确定C4根的位置。
创伤性臂丛神经撕脱是一种上肢损伤，会导致严重的并发症，如瘫痪和神经性疼痛。对药物耐受的难治性疼痛患者可能是颈椎MDT的适用对象。MDT期间的术中神经生理监测非常有益，因为它可以绘制从C4到Th1神经根的解剖图谱。不应在MDT过程中针对C4根进行操作，因为它对膈肌活动至关重要。在C4腹根刺激过程中，三种呼吸曲线同时显示了同步变化，表明膈肌受到刺激以及其对麻醉机的反应。预期的C4腹根反应与所有三个监测参数中的观察结果完全一致。
这种方法的简单性和高实用性使其在各种可能需要保护膈肌收缩相关神经根的外科手术中具有很高的价值。
慢性神经性疼痛显著降低了神经功能障碍患者的生活质量。自1972年以来，显微外科DREZotomy（MDT）已被用于治疗特定类型的局部疼痛，并且随着时间的推移不断得到改进。1该技术使用双极显微镊子在背根入口区（DREZ）对背角进行显微凝固。损伤深度达到3毫米，角度为35度。为了减少并发症，这些手术可以配合术中神经生理监测。2在主要手术阶段，监测的一个关键方面是识别和保护负责膈肌神经支配的C4根。3-5我们介绍了一例53岁的女性患者，她因臂丛神经撕脱而患有慢性创伤后疼痛综合征，并接受了颈椎MDT手术，同时进行了神经结构的术中映射。
患者是一名53岁的女性，右侧上肢出现单瘫和严重的慢性创伤后疼痛。截至2020年2月她就诊时，由于3年前在交通事故中受伤的臂丛神经，她对止痛药产生了抗药性。根据我们的机构指南，由于这是一份回顾性病例报告，因此不需要特定的机构审查委员会批准。已从患者处获得书面知情同意，允许发表该病例报告及附带图像。
她的疼痛强度在一天中有所变化，视觉模拟量表评分稳定在8/10，阵发性疼痛达到10/10。检查发现她的C5-C8皮节区域有营养改变和感觉异常。
MRI显示C5-C8根在DREZ区域发生撕脱。肌电图（EMG）显示三角肌、肱二头肌和肱三头肌完全失神经支配，对应于臂丛神经的上部和中部干以及C5-C7节段。同时，记录到冈上肌（神经丛的上部干，C5、C6节段）重新获得神经支配的迹象。手部（神经丛的下部干，C8节段）的神经支配得以保留。根据所有检查结果，神经外科团队建议进行MDT手术，这是哈萨克斯坦和中亚地区首次实施该手术。
手术于2020年2月进行。患者采取俯卧“concord”体位。从C3到Th1水平做皮肤切口。对C3-C7进行了半椎板切开术。打开硬膜后，观察到C5、C7以及部分C8的背根在DREZ区域发生撕脱（图1）。右侧，绿色（C5）、红色（C7）和黄色（部分撕脱的C8）箭头指示了破裂的背根。确定C4腹根的位置后，手术台向显微镜视野方向旋转35°。在C4根到Th1根入口区的背外侧沟切开了一个3毫米深的切口，覆盖了C5-C8的髓段。红色箭头指示右侧C7神经的椎间孔，绿色箭头显示C6和C7椎间孔之间的齿状韧带（图2）。为了在术中映射过程中获取肌肉反应，使用了全身静脉麻醉，但不包括用于诱导和插管的短效神经肌肉阻滞剂。6腹根的刺激强度参数范围为0.2至1 mA，频率为2 Hz。
在麻醉机上监测了膈肌的反应。研究关注了三种呼吸曲线：二氧化碳监测（capnography）、压力/时间和流量/时间（图3）。此外，为了排除手术主要阶段可能造成的损伤，还进行了运动诱发电位（motor evoked potentials）、体感诱发电位（somatosensory evoked potentials）、原始肌电图（raw EMG）和触发肌电图（triggered EMG）的检测。2,4从图表中可以看出，压力和流量时间曲线比二氧化碳监测响应更快。在C4腹根刺激时，二氧化碳监测的基线值出现突然下降（图4）。这些变化表明呼气流量受阻或呼吸肌不自主收缩。压力时间（黄色箭头，图44
术后对患者进行了呼吸或运动功能缺陷的监测，特别关注C4根的功能。手术后立即，患者报告说严重的神经性疼痛完全消失。患者耐受良好；通过疼痛的立即和完全消失以及没有新的神经功能缺陷，评估结果为成功。患者的现有运动或感觉神经功能没有恶化。成功的手术结果表明MDT手术有效，术中监测技术成功保护了C4膈神经通路。
使用术中神经监测来识别C4根的方法可以显著提高手术精度，提高疗效并降低并发症风险。二氧化碳监测曲线中的变化对应于膈肌部分收缩引起的短暂吸气流量。C4根刺激后的收缩时机表明了该技术的可靠性。膈神经的解剖位置主要对应于C4根，尽管文献表明其纤维也可能起源于C3和C5。5,7
在过去25年中，确定膈神经的最简单方法之一是通过手动触诊刺激侧的肋骨区域。8麻醉机可以连续记录三种呼吸波形：二氧化碳监测、压力时间曲线和流量时间（图3）。这些波形同时显示了C4根刺激期间的膈肌刺激和变化。在我们的病例中，这三种波形在根识别方面的敏感性达到100%。9
与文献和临床结果相比，Bhagat H及其同事提出使用二氧化碳监测来确认膈神经刺激。10他们的文章详细描述了3例接受创伤后臂丛神经恢复手术的患者，他们将二氧化碳监测与观察膈肌收缩相结合。我们的文献回顾发现，很少有病例描述使用二氧化碳监测来确定膈神经。10我们的临床病例与先前描述的病例一致，其中二氧化碳监测和流量时间呼吸机波形都被证明对于确认根刺激期间的膈肌反应很有价值。二氧化碳监测的反应显著有助于初步识别膈肌的反应。同时，尽管压力时间和流量时间曲线的反应幅度可能较低，但它们更为具体，因为反应是实时记录的。这种曲线之间的关系使得可以双重验证以获得来自C4根/膈神经的真实反应。10,11
作为单例研究，本报告的限制性在于无法推广研究结果，也无法计算正式的敏感性和特异性指标。需要更大规模的前瞻性病例系列来验证这种快速响应的C4根识别技术。
患者的主要抱怨是持续3年的严重、难治性神经性疼痛。手术后，她表示疼痛（之前为8/10至10/10）立即消失。疼痛的成功缓解被认为是生活质量的重大改善，尽管她存在运动缺陷。
我们强调了这种方法在识别需要保护C4根的外科手术中膈肌运动通路方面的简单性和价值。复杂的手术需要神经外科医生、麻醉师和神经生理学家的协作。
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