靶向脊髓灌注压：脑脊液引流在急性脊髓损伤中的多中心临床研究

本研究通过前瞻性多中心临床试验探讨脑脊液（CSF）引流对急性脊髓损伤（SCI）患者脊髓灌注压（SCPP）的调控效果，发现与传统平均动脉压（MAP）管理相比，SCPP靶向管理虽可减少血管加压药使用，但未能显著改善神经功能恢复，提示需结合手术减压策略优化SCPP管理路径。

背景

急性脊髓损伤（SCI）的血流动力学管理旨在通过提升平均动脉压（MAP）改善脊髓灌注，减轻继发性缺血损伤。近年来，脊髓灌注压（SCPP）——即MAP与鞘内压（ITP）的差值——被认为比MAP更能反映脊髓损伤后的神经恢复潜力。脑脊液（CSF）引流通过降低ITP以提升SCPP，已广泛应用于胸腹主动脉瘤（TAAA）手术中预防缺血性瘫痪。本研究旨在评估通过鞘内导管引流CSF以维持SCPP≥65 mmHg在急性创伤性SCI患者中的效果，并比较其与传统MAP目标管理对神经功能恢复的影响。

方法与结果

本研究为前瞻性单臂多中心临床试验（CASPER，NCT03911492），在2019年8月至2024年5月期间于北美8个中心纳入58例急性SCI患者（年龄51±19岁，46例男性），并与历史队列（CAMPER，NCT01279811）中86例仅接受ITP监测的传统MAP管理患者（目标MAP 85–90 mmHg）进行对比。CASPER组通过腰椎鞘内导管监测ITP并引流CSF，目标ITP为15 mmHg，以维持SCPP≥65 mmHg，持续至伤后7天。

结果显示，CASPER组导管留置时间为138小时（95% CI [129,147]），CSF引流量平均为495 cc（95% CI [350,641]），但68%的监测记录中引流量为零，7例患者全程未引流CSF。两组在MAP、ITP、SCPP等血流动力学指标上无显著差异（均p>0.05），神经功能恢复（如AIS分级转换、运动评分改善）亦无统计学差异（p=0.897）。然而，CASPER组鞘内波形更常表现为阻尼性或完全搏动性（79% vs. 61%，p=0.006），提示蛛网膜下腔（SAS）通畅性较好，且血管加压药使用频率较低（79% vs. 96%观察次数，p=0.004）。对6例患者的精细数据分析显示，CSF引流量与ITP变化关联微弱（每引流1 mL ITP下降0.14 mmHg，p=0.003）。此外，扁平ITP波形与较低ITP值相关（14.6 vs. 16.1 mmHg，p<0.001），反映SAS闭塞可能影响压力监测准确性。

讨论

本研究揭示了在多中心环境下实施SCPP靶向管理协议的挑战。CSF引流频率低、ITP阈值设置（15 mmHg）可能不足以及SAS通畅性差异共同导致干预效果有限。与TAAA手术患者不同，急性SCI患者常因脊髓肿胀导致SAS闭塞，限制了CSF引流效果。术后MRI显示，SAS通畅性与ITP波形形态及引流效率密切相关（例如，SAS通畅者CSF引流量可达1998 cc，而闭塞者仅134.5 cc）。未来研究需结合更积极的手术减压（如多节段椎板切除术）以确保SAS通畅，并考虑降低ITP目标至10 mmHg以下以增强引流效果。尽管CSF引流未增加严重不良事件（仅6例干预相关事件），但其对神经保护的潜力仍需在优化患者选择及监测策略后进一步验证。

结论

通过CSF引流靶向SCPP的管理策略在急性SCI中未显著改善神经功能结局，但其可行性及安全性得到初步验证。未来需重点解决SAS通畅性评估（如术中超声、ITP波形监测）、个体化引流阈值设定及多中心协议标准化问题，以充分发挥SCPP管理在SCI血流动力学优化中的潜力。