使用烛台辅助的双手技术来固定含有混浊介质的眼部输液

针对人工角膜环内眼感染手术中输注困难，本研究提出风笛针配合吊灯照明双手法输注技术。通过调整端口距离（8mm）确保操作安全，使用长管风笛针连接输注管实现压力可控（40mmHg），成功清除视网膜后膜并恢复患者视力至20/60。

摘要简而言之

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目的：

由于介质浑浊导致可视化困难，这会妨碍各种玻璃体视网膜手术（包括植入角膜假体的眼睛）的手术方法和结果。我们提出了一种新型的吊灯辅助双手灌注技术，使用长笛针来克服在这些眼睛中安全进行灌注的难题。

方法：

该手术技术在吊灯照明的辅助下进行。将玻璃体切割机的冲洗管连接到长笛针上进行灌注。采用双手技术，一只手操作长笛针进行灌注，另一只手操作切割器。

结果：

一名34岁的单眼男性患者，其视眼植入了角膜假体，后来发生了晚期内眼炎并伴有后假体膜。视力从20/20下降到仅能感知手部动作。我们新型的双手技术帮助安全地完成了玻璃体切割术的灌注。患者恢复良好，视力达到了20/60，解剖结果也良好。

结论：

对于某些患有内眼炎的眼睛来说，早期进行玻璃体切割术可能对确保最佳结果至关重要。由于可视化困难，对植入角膜假体的眼睛进行手术干预具有挑战性。本案例中，我们采用新型的吊灯辅助双手技术成功解决了灌注问题。

在复杂的玻璃体视网膜手术中，尤其是在可视化不佳的情况下，确保持续灌注是一个挑战。作者描述了一种新的手术技术，用于在伴有后假体膜的角膜假体相关内眼炎中实现灌注。

充分的可视化是决定内眼炎患者玻璃体切割术安全性和最终结果的关键因素。内眼炎是一种威胁视力的并发症，即使是在植入角膜假体多年后也可能发生。¹对植入角膜假体的眼睛进行手术管理充满了挑战，主要源于可视化困难。²在伴有后假体膜或严重玻璃体混浊的情况下，可能在手术开始时无法将灌注导管固定在玻璃体腔内并确认其位置。我们描述了一种新的手术技术，利用吊灯照明来确保在这些眼睛中实现持续灌注。

病例报告

一名34岁的男性患者过去一周内右眼（RE）出现视力模糊的症状。他因之前的化学损伤被诊断为角膜缘干细胞缺乏。他的左眼因此失明，依赖右眼生活，并在6年前接受了Boston型1号角膜假体手术。直到6个月前的最后一次随访，他的右眼视力一直保持在20/20。检查发现，他的右眼视力已下降到仅能感知手部动作。裂隙灯检查未见明显的睫状体周漏出。观察到黄色的血性后假体膜（图1）。B超扫描显示玻璃体后部有明显的回声（图2）。诊断为角膜假体相关内眼炎，当天计划进行玻璃体活检、平面部分玻璃体切割术和玻璃体内抗生素注射。

图1：

裂隙灯照片显示右眼植入Boston型1号角膜假体，伴有黄色的血性后假体膜。

图2：

B超扫描显示右眼玻璃体后部有回声，视网膜附着。

由于后假体膜的存在，术中无法放置和可视化灌注导管。手术技术（补充数字内容1，见视频，https://links.lww.com/ICB/A229）包括在角膜假体圆柱体中心8毫米处放置三个25号端口。测量距离是从角膜假体圆柱体中心开始的，因为在这种眼睛中无法清晰地界定角膜缘的解剖结构。假设角膜假体的直径为10至11毫米（半径为5-5.5毫米），并且通常在无晶状体眼睛中选择距角膜缘3毫米的标准距离，因此测量出从角膜假体圆柱体中心8毫米的距离来插入端口。这样可以在不损坏角膜假体圆柱体和周围角膜组织的情况下舒适地操作器械。在下方端口安装了吊灯照明。为了灌注，将玻璃体切割机的冲洗管连接到长笛针上。通过端口插入长笛针，确保器械有足够的长度进入玻璃体腔。在器械插入玻璃体腔之前关闭灌注，之后由助手打开。采用双手技术，左手操作长笛针进行灌注，右手操作切割器。使用长笛针或其他类似长度的导管会减少流量，从而导致眼内压低于预期。我们建议在使用类似修改时将灌注压力提高10毫米汞柱（在我们的案例中从常规的30毫米汞柱提高到40毫米汞柱）。首先用切割器清除后假体膜。随后清除玻璃体腔内的渗出物和出血，直到视野中的视盘和视网膜清晰可见。术中在疑似睫状体周漏出的区域放置了粘合剂和绷带接触镜。

术后一周内，患者的视力恢复到20/60。视轴清晰，视网膜附着，没有感染迹象（图3和图4）。

图3：

术后一周的裂隙灯照片显示右眼，视轴清晰，表明感染已经得到控制。

图4：

术后B超扫描显示玻璃体后部回声显著减少，视网膜附着。

讨论

角膜假体的使用在临床实践中有所增加。据报道，到2019年全球共植入了19,000个此类装置。³Boston型角膜假体的使用不再仅限于多次移植失败的患者，其适应症也在不断扩大。角膜假体的长期并发症仍然是一个值得关注的问题。随着该装置的日益普及，玻璃体视网膜外科医生必须熟练处理由角膜假体引起的眼后段并发症，以确保这部分患者的最佳长期结果。感染风险源于该装置的固有结构，因为眼睛表面的微生物群与无菌的前房有接触。据报道，植入角膜假体的眼睛发生内眼炎的发病率和复发率分别为每年1.7%和6.0%。^{4Rishi等人的回顾性病例系列5指出，在10年的随访期间内眼炎的发病率为9%。Nouri等人发现内眼炎发病率为12%。术前诊断为Stevens-Johnson综合征和眼部瘢痕性天疱疮的患者发生内眼炎的风险更高。6长期随访研究表明，植入角膜假体的患者内眼炎的发病率在12%到15.5%之间。7已知在25%到65%的植入角膜假体的眼睛中会出现后假体膜。8}

在这种情况下，早期手术干预对于恢复视力和保留角膜假体至关重要。在介质不清晰的眼睛中固定灌注导管是一个手术挑战。针对这种情况的替代方法包括使用6毫米导管或内镜方法。⁹另一种方法是通过对面象限的端口插入光探针，利用触觉来确定灌注导管在玻璃体腔内的位置。¹⁰我们使用长笛针连接冲洗管并进行灌注的新技术证明是一种简单的术中解决方案，无需采用内镜方法或较长的导管。

该技术使得在手术初期容易实现持续灌注，从而充分清除后假体膜和前玻璃体面的渗出物。一旦视轴清晰，手术医生可以根据需要切换到常规灌注方式。在我们的案例中，整个手术过程都使用了双手技术和长笛针进行灌注。吊灯辅助的双手灌注技术可以作为一种经济有效的解决方案，适用于基本玻璃体视网膜手术室，允许在介质不清晰的眼睛中进行玻璃体切割术。