银屑病疾病评估指数（PSODAI）的构建与验证：一项整合皮损与系统共病的新型评分工具
摘要
银屑病是一种由遗传和环境因素共同引起的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病。除皮肤外，关节、指/趾甲、掌跖等均可受累，严重影响患者生活质量，且相当比例的患者伴发多种共病。随着银屑病治疗学的发展，标准治疗不仅应清除皮损，还需控制银屑病相关共病。因此，对患者整体状况进行实用、系统的评估是银屑病患者综合管理的必要步骤。
目前，现有的银屑病严重程度评分工具如银屑病面积与严重程度指数（PASI）、体表面积（BSA）、皮肤病生活质量指数（DLQI）等，均局限于皮肤病变，未考虑银屑病的系统影响和共病。为填补这一临床空白，本研究旨在开发并验证一个全新的多维评分系统。
材料与方法
在深圳银屑病学会的指导下，研究团队通过七次专家会议分析了来自PubMed、万方和CNKI数据库的现有证据。通过涉及10个学科的26名专家的迭代德尔菲共识过程，建立了银屑病疾病评估指数（PSODAI）。这一60分的复合工具评估皮肤受累和九个关键的器官/系统共病，并开发了配套的在线计算器（
http://www.psodai.com.cn/）用于临床实施。验证阶段纳入了来自6家三甲中心的254名银屑病患者，并与PASI和DLQI指标进行了比较分析。
各器官/系统分级评估
PSODAI框架纳入了10个系统进行评估，包括皮肤、心血管、代谢、骨骼、神经心理、肾脏、呼吸、肝脏、眼和胃肠道。每个系统根据严重程度分为1分、2分和3分（部分疾病根据特定标准分为4级），总分保持为6分。每个系统仅评分一次，若一个系统包含2个或更多共病或评分指标，则取最高分计入总体评估。
为避免不同系统发病率差异带来的偏倚，每个系统的得分会乘以相应的频率权重，得到加权分数，最后进行校正并乘以10得到保留分数。各系统频率权重参考了Shah等人2017年发表的关于美国银屑病患者共病负担的真实世界研究数据。
PSODAI总分最高为60分（若所有10个系统均达到重度结果）。为与当前使用的PASI或DLQI保持一致和可比性，PSODAI评分也分为轻度、中度和重度：0<20分：轻度；20≤PSODAI<40分：中度；40≤PSODAI≤60分：重度。
皮肤功能障碍
皮肤受累的严重程度通过两个量表评估：客观的PASI和主观感受的DLQI。仅采用较高的PASI或DLQI分数进行评分。PASI < 3定义为轻度，记1分；PASI在3至9之间为中度，记2分；PASI ≥10为重度，记3分。DLQI < 6为轻度，记1分；DLQI在6至9之间为中度，记2分；DLQI ≥ 10为重度，记3分。
心血管功能障碍
该系统评估高血压（HTA）和心力衰竭这两种最常见情况。高血压分级遵循2023年欧洲高血压学会动脉高血压管理工作组指南。根据心血管风险将患者分为1级（1分）、2级（2分）或3级（3分）高血压。心力衰竭根据纽约心脏协会（NYHA）心功能分级标准评估：I级（0分）、II级（1分）、III级（2分）或IV级（3分）。
代谢功能障碍
使用血糖、血脂和尿酸三个评价标准来评估银屑病的代谢影响。最高分计入总分。
骨骼功能障碍
使用银屑病关节炎疾病活动指数（DAPSA）评估银屑病关节共病。PsA活动度分级如下：0–4，缓解（0分）；5–14，低度活动（1分）；15–28，中度活动（2分）；>28，高度疾病活动（3分）。
神经心理功能障碍
使用抑郁和焦虑评定量表评估银屑病患者的心理受累程度。抑郁评分采用9项患者健康问卷（PHQ-9）：5–9分为轻度抑郁；10–14分为中度抑郁；15–19分为中重度抑郁；>20分为重度抑郁。焦虑评估采用广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）：0–4分为最小焦虑记0分；5–9分为轻度焦虑记1分；10–14分为中度焦虑记2分；15–21分为重度焦虑记3分。
肾功能障碍
使用慢性肾脏病（CKD）评分计算银屑病肾脏共病评分。根据CKD分期和白蛋白尿分级，CKD的风险分层为：低风险0.5分，中度风险增加1分，高风险1.5分，极高风险3分。
呼吸功能障碍
使用2021年慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊疗指南对银屑病相关的肺部受累程度进行评分：0级（0.5分）、I级（1分）、II级（1.5分）和III级（3分）。
肝功能障碍
根据生化指标对肝功能不全程度进行分级。参考改良的Child-Pugh肝病分级：A级（1.0分）、B级（2分）和C级（3分）。
眼功能障碍
PSODAI使用国际葡萄膜炎研究组1987年开发的解剖位置分类法，将葡萄膜炎分为前葡萄膜炎（0.5分）、中间葡萄膜炎（1分）、后葡萄膜炎（1.5分）和全葡萄膜炎（3分）。
胃肠（GI）功能障碍
PSODAI使用溃疡性结肠炎和克罗恩病严重程度评分来评估银屑病消化系统共病。溃疡性结肠炎的严重程度评估为轻度（1分）、中度（2分）或重度（3分）。克罗恩病的严重程度评估主要基于Harvey简化克罗恩病活动指数，分为缓解期（1分）、中度活动（2分）和重度活动（3分）。
PSODAI的应用及与PASI/DLQI的比较
研究使用PASI和DLQI（首次）以及PSODAI（第二次）评估了来自6家医院的254名银屑病患者样本，并将结果分为轻度、中度或重度。
根据第一种方法（PASI/DLQI），更多患者（94.49%）表现为重度皮肤受累。然而，根据新的评估工具PSODAI，更多重度PASI/DLQI患者表现为中度评分（83.85%）。值得注意的是，少数皮肤病变严重的患者（11/240，4.58%）可能仅表现出轻度系统受累。两种技术之间的差异具有统计学显著性（p=0.025）。
考虑到将中重度状况纳入银屑病患者生物制剂使用标准，在这254名患者中，中重度患者总数在PASI/DLQI组中占249例（98.03%），在PSODAI组中占241例（94.88%），两组在中重度形式的比例上无显著差异（p=0.057），在考虑包括生物制剂在内的系统治疗的决策上具有临床一致性。
讨论
银屑病是一种复杂的慢性炎症性皮肤病，由多个遗传风险位点、环境风险因素和过度免疫异常之间的动态相互作用引起。它曾被认为仅影响人体的皮肤和骨骼系统，但最终被证实是一种涉及多系统的全身性炎症性疾病。TNF-α和其他炎症介质可使机体处于慢性全身性炎症状态，从而诱发胰岛素抵抗、内皮细胞功能障碍和相关心血管疾病，以及其他共病，如代谢综合征（MetS）、CKD、胃或肠道疾病和恶性肿瘤。
大约10%至30%的银屑病患者会发展为银屑病关节炎（PsA）。PsA是银屑病的一个重要亚型，需要皮肤科医生和风湿病学家的共同关注和管理。此外，先前研究表明，PsA患者比银屑病患者更容易出现眼部并发症。建议对PsA患者进行常规眼科检查。同时，PsA患者比其他炎性关节炎患者有更高的心血管疾病和MetS发病率。
多种风险因素；社会因素（吸烟、饮酒、体力活动）；环境因素（肥胖）、心理因素（压力）是银屑病和心血管疾病共有的。心血管风险因素，如高胆固醇血症、糖尿病、高血压、过量饮酒和慢性肾脏病，应在早期银屑病患者中进行筛查。银屑病患者应筛查这些因素，以避免心功能不全或高血压的早期发生。肥胖、2型糖尿病和胰岛素抵抗涉及特定炎症细胞因子（如TNF-α和IL-6）的炎症通路有关，而这些因子在银屑病中显著升高。
相关脂肪因子（如瘦素）的研究也间接证实了银屑病与内分泌系统疾病之间的联系。银屑病患者的瘦素水平过高可能是导致代谢综合征的原因之一。
银屑病严重影响患者的心理健康，抑郁的风险比约为1.4~1.5，并随着疾病严重程度的增加而增加。在银屑病患者中，抑郁与心肌梗死、中风和心血管死亡事件的风险增加相关，尤其是在急性抑郁期间。
目前，银屑病严重程度的传统评分，如PASI、BSA、DLQI和PtGA，仅评估和确定皮肤病变的严重程度。然而，银屑病及其共病的整体评估相关标准仍然缺乏。为克服这一问题，我们构建了一个包含银屑病疾病所有靶向器官/系统的评分方法。PSODAI不仅考虑皮肤病变，还考虑了与银屑病相关的共病或系统性疾病。PSODAI是通过累加每个系统的最高得分获得的总分，具体如下：皮肤30分、心血管12.5分、内分泌9分、骨骼1.5分、神经心理1.5分、泌尿1分、呼吸2分、消化2.3分、眼睛0.2分，总分为60分。获得10个器官/系统的分数后，PSODAI将银屑病疾病分为三种形式：轻度，0至20分；中度，>20–40分；重度，>40–60分。如果保留分数为零，则意味着身体状况正常。
为确认该评分方法对银屑病疾病的准确性，我们评估了来自6家医院的254名患者样本，这些患者同时使用传统方法（PASI和DLQI）进行评估。两种方法的评估结果存在显著差异（p值=0.025）。根据PASI或DLQI，更多患者（94.49%）有严重的皮肤病变，而许多患者（83.85%）通过PSODAI方法评估发现系统受累程度为中度。PSODAI在这种情况下发挥了特殊作用，因为它除了显示银屑病和皮肤病变的严重程度外，还可以显示患者患有哪种共病及其严重程度。这将引导医生根据评分考虑治疗方案或在需要时转诊患者。这也将提醒临床医生开始早期背景治疗，例如生物治疗，以预防银屑病患者出现新的共病或现有共病的恶化。
局限性与优势
该银屑病疾病评分工具的制定存在一些不足之处，包括但不限于：（1）我们使用Shah等人（2017年）的研究数据作为共病频率权重的参考。我们基本上使PSODAI参考了最常见的银屑病类型——寻常型银屑病，这使得不同类型银屑病与其评分之间的相关性变得困难。依赖单一来源进行加权可能会引入偏倚。据我们所知，这项研究仍然是同类研究中样本量足够大的，展示了与银屑病相关的不同共病。我们迈出了第一步，并建议其他研究可以调整或不调整我们的应用。（2）PSODAI包含10个系统的评分，对于临床应用可能过于复杂和耗时。我们开发的在线软件将有助于弥补这一不足。（3）尽管我们在深圳6家不同医院的254名患者样本上测试了PSODAI以验证它，但样本量相对较小。我们建议进行更多涉及更大规模和多样化患者群体的研究，以增强PSODAI的普适性。
结论
我们开发了一个新的银屑病系统性疾病严重程度评分工具，包含10个系统，为皮肤科医生和跨学科专家在实践中探索包括共病在内的银屑病全面、客观的多维评估开辟了新视角。经过对254名患者的头对头真实世界研究，我们发现PSODAI与PASI基本一致，但系统评估更为准确。这种严谨的方法旨在早期阶段改善银屑病患者全局管理的系统化概念。
