罗晓敏|张全|曲迪阳|祖玉新|王世慧|金彦鹏|刘博文|徐艺文|李楠楠|田晓波|黄晓娜|Shirazi Ali|郑如敏|陈润森
中华人民共和国国家卫生健康委员会妇女儿童健康中心机构管理组，中国北京
摘要
背景
心理健康问题，包括抑郁、焦虑和自杀，对全球青少年构成了巨大的负担，因此预防成为当务之急。在中国，实施和评估基于学校的心理健康项目仍面临诸多挑战。青少年心理健康服务包（AMHSP）是一个多方面的、经过文化适应的、基于证据的课程体系，它以积极青少年发展为基石，旨在减轻抑郁和焦虑症状并提升心理健康水平。本研究的目的是评估AMHSP在常规学校环境中对青少年心理健康改善的效果。
方法
这项群组随机对照试验涵盖了中国的十个省份的公立学校，参与者被随机分配到两个组：一组接受为期十周、每次40分钟的AMHSP课程（干预组），由受过培训的学校心理健康教师或辅导员使用标准化手册和多媒体材料进行授课；另一组则接受常规课程（对照组）。由于干预是在学校内部进行的，学生和辅导员都不知道自己属于哪一组，所有统计分析均由对组别信息不知情的独立统计学家完成。学生自我报告的数据通过安全、标准化的平台匿名收集。主要评估指标包括抑郁症状（通过九项患者健康问卷测量）、焦虑症状（七项广泛性焦虑障碍量表）、主观幸福感（WHO五项幸福感指数）和情绪调节能力（十项情绪调节问卷，涵盖认知重构和表达抑制两个方面），这些数据在基线时、干预后立即以及三个月后的随访时进行收集。对于三个主要结果的变化，采用线性混合效应模型在意向治疗人群中进行分析，该人群包括所有完成至少一次评估的参与者。为控制多重检验的影响，我们预先指定了使用Benjamini–Hochberg错误发现率（FDR）对p值进行校正。该试验已在中国临床试验注册平台（ChiCTR2300076956）上注册，并已完成。
发现
2023年10月12日至2024年10月10日期间，共有来自18所公立学校120个班级的5222名学生（平均年龄13.6岁，标准差1.7岁；其中女生2687人，占51.5%，男生2535人，占48.5%）被随机分配到AMHSP干预组（n=2620）或对照组（n=2602），并完成了基线评估。三个月后，AMHSP干预组的抑郁症状（标准化平均差异[SMD]为-0.09 [95% CI -0.14至-0.04]，p_FDR=0.0013）和焦虑症状（SMD为-0.11 [–0.16至-0.05]，p_FDR=0.0002）均低于对照组。在三个月时，两组在主观幸福感（SMD 0.02 [–0.03至0.08]，p_FDR=0.85）和情绪调节能力（认知重构SMD 0.03 [–0.02至0.09]，p_FDR=0.33；表达抑制SMD -0.08 [–0.14至-0.01]，p_FDR=0.10）方面没有显著差异。未报告任何不良事件。
解读
完成十次AMHSP课程后抑郁和焦虑症状的减轻表明该计划具有缓慢但显著的效果，支持了将低强度、融入课程的方法用于促进青少年心理健康的潜力。由受过培训的学校心理健康教师实施AMHSP展示了在学校中开展早期心理健康促进的可行策略。
资助
联合国儿童基金会（UNICEF）。
引言
情绪障碍是全球儿童和青少年中迅速增长且影响深远的公共卫生问题。根据世界卫生组织的数据，大约每七名10-19岁的青少年中就有一人患有情绪障碍，其中抑郁和焦虑是导致这一年龄段疾病负担和残疾的主要原因。这些状况不仅损害了他们在关键发展阶段的情绪调节、学业表现和社会参与能力，还带来了长期的健康、社会和经济成本。鉴于其高发病率、早发性和广泛的功能影响，预防和早期干预尤为重要。
本研究前的证据
2024年5月3日，我们在PubMed、PsycINFO、Web of Science、CNKI、Wanfang和Weipu数据库中搜索了2000年1月1日至2024年5月3日期间发表的与中国学校心理健康、青少年、预防和干预相关的研究。在先前的范围综述中，我们发现中国大陆大多数基于学校的普遍预防项目都是规模较小、地方开发的试点项目，标准化程度有限。能够跨不同省份和常规学校系统实施的、由教师提供的心理健康课程的可靠证据仍然不足。
本研究的价值
据我们所知，这项大规模的群组随机对照试验是首次在中国大陆评估一种普遍性的、多方面的基于学校的心理健康干预措施。青少年心理健康服务包（AMHSP）被整合到常规学校课程中，并由受过培训的学校心理健康教师和辅导员在十个省份的18所公立学校中实施。尽管在干预后立即或一个月随访时，两组在抑郁症状、焦虑症状或主观幸福感方面没有显著差异，但在三个月随访时，AMHSP干预组的抑郁和焦虑症状相比对照组有统计学上的显著降低。试验结果还表明，AMHSP不仅减少了症状，还增强了多种心理资源和社会技能，这与其注重技能培养和预防性韧性建设的理念一致。
所有现有证据的意义
总体而言，这项研究提供了具体情境下的证据，表明将此类干预措施嵌入现有教育结构中是可行且有益的。由教师提供的普遍性心理健康课程可以支持中国常规学校环境中的青少年心理健康。虽然效果较为温和，但它们表明低强度、融入课程的方法可以在大规模上促进早期心理健康。未来的研究应评估长期效果、实施的一致性以及在不同地区和学生群体中的成本效益。
学校为早期预防和心理健康促进提供了独特的平台，几乎可以覆盖所有青少年，并将心理学习融入日常教育中。系统评价和元分析表明，基于学校的干预可以减少抑郁和焦虑症状，但总体效果仍然有限且持续时间较短。来自低收入和中等收入国家（LMICs）的证据进一步支持了在学校环境中进行大规模心理健康干预的可行性，尽管干预效果因人群和情境而异。全球政策综述提倡在学校教育、健康、家庭和社区中整合预防、促进和支持活动的整体方法。
尽管中国政府高度重视，但在中国实施和评估基于学校的心理健康项目仍面临诸多挑战。2023年，中国政府发布了《全面加强和改进学生心理健康工作的特别行动计划（2023-2025年）》，其中包括在学校内加强心理健康教育、咨询和预警系统的任务。然而，很少有涵盖儿童和青少年成长所需发展领域的标准化普遍预防项目被广泛采用在常规学校实践中。一项范围综述显示，中国大陆关于基于学校的心理健康促进和干预的少数研究大多是规模小、短期且单一模式的试点项目，主要集中在较富裕的地区。这些差距表明，迫切需要可扩展的、以理论为基础、符合发展需求的项目，这些项目可以由非专业教师在中国多样化的学校系统中实施。
青少年心理健康服务包（AMHSP）是一种经过文化适应的、普遍性的基于学校的干预措施，旨在提升幸福感、社会联系和韧性，同时减少内化症状。作为基于积极青少年发展的多方面、基于证据的课程体系，AMHSP强调培养情绪调节、同理心和自我效能等内在资源，以及同伴关系、学校联系和社区参与等外部支持。该课程围绕6C模型（能力、信心、联系、品格、关怀和贡献）构建，包含十节针对认知和情绪能力的标准化课程，遵循世界卫生组织和联合国儿童基金会的建议进行结构化学校实施。课程包括指导性心理教育、互动小组活动和结构化反思。
AMHSP经过文化调整，以适应中国的教育实践和青少年体验，并与国家健康教育标准和地方心理健康政策目标相衔接，确保其相关性和可持续性。在课程开发和完善过程中，来自十个省份的学校心理健康教育专家提供了关于课程结构、与学校时间表的匹配性以及内容适合性的反馈。在初步试点后，还咨询了学生代表，以完善心理教育材料的语言、语气和参与策略，确保内容适合年龄且不带有污名化倾向。六位具有临床和学校工作经验的心理健康专业人士对修订后的课程进行了理论一致性和实际适用性的审查。
这项群组随机对照试验（RCT）的目的是测试AMHSP是否能在四个主要领域（抑郁症状、焦虑、主观幸福感和情绪调节）上改善青少年的心理健康，这反映了心理健康的双因素模型中的症状减轻和积极功能。
研究设计和参与者
这项两组、等待名单对照的群组RCT包括来自中国十个省份和直辖市的初中和高中学生（典型年龄范围12-18岁）：北京、山西、吉林、江苏、浙江、山东、广西壮族自治区、重庆、四川和陕西。选择这些省份是为了确保地理、人口和社会经济方面的多样性，涵盖城市和农村环境以及不同的发展水平。
结果
2023年10月12日至2024年3月14日期间，18所学校中的120个班级被随机分配到AMHSP干预组或等待名单对照组，其中118个班级（每组59个班级）完成了基线评估并纳入ITT分析（图1）。在随机分配后但在基线评估之前，有两个班级（每个试验组各一个）退出了研究。所有三个月的随访评估均在2024年10月10日前完成。
5222名儿童（平均年龄13.6岁）
讨论
基于公共卫生逻辑和学校平台的可行性，这项群组随机对照试验提供了AMHSP可行性和有效性的及时证据——这是一个系统开发的、经过文化适应的多维度普遍性项目，已融入中国的常规学校教育中。干预措施在三个月后显示出抑郁和焦虑症状的轻微至中等程度的减轻，这与通常在基于学校的普遍性干预中观察到的效果一致。
利益声明
我们声明没有利益冲突。
致谢
本研究得到了联合国儿童基金会（SC180084）的支持。
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